兩種術(shù)式治療頸動脈狹窄的效果及預(yù)后觀察

王沖沖

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，平頂山 467000）

卒中是我國主要疾病之一，其嚴重威脅居民健康安全，研究統(tǒng)計約存在25%以上的腦梗死患者合并頸動脈狹窄，因此在導(dǎo)致嚴重不良事件前對頸動脈狹窄進行干預(yù)具有重要意義[1]。頸動脈狹窄主要由動脈粥樣硬化導(dǎo)致，臨床以外科治療常見，常見術(shù)式有開放性的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和微創(chuàng)的頸動脈支架置入術(shù)（CAS），二者均能有效改善頸動脈狹窄，但術(shù)式差異較大，臨床關(guān)于二者治療的“金標準”之爭尚未得出結(jié)果[2]。本研究從療效、預(yù)后、安全性方面討論二者對頸動脈狹窄的影響，旨在為臨床選擇積累循證經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外二科2020年1月至2021年12月間收治的135例頸動脈狹窄患者資料，納入標準：符合《頸動脈狹窄診治指南》中診斷標準[3]，結(jié)合病史采集、體格檢查、影像檢查診斷為頸動脈狹窄；年齡18及以上；符合CEA或CAS手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標準：CEA及CAS手術(shù)禁忌證；術(shù)前合并癡呆、智力缺陷等認知障礙；再狹窄；隨訪丟失。兩組一般資料存在較高可比性（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較（±s，%）

表1 一般資料比較（±s，%）

組別 例數(shù)性別（例）男 女年齡（歲）狹窄程度（%）基礎(chǔ)?。ɡ└哐獕?糖尿病 冠心病 高脂血癥不良生活習慣（例）吸煙 飲酒CEA組CAS組t/χ2 P 73 62 53 37 2.520 0.112 20 25 67.85±5.84 65.93±6.33 1.927 0.056 82.35±10.21 79.44±13.79 1.406 0.162 41 30 0.813 0.367 25 19 0.198 0.656 21 13 1.082 0.298 27 25 0.158 0.691 33 22 1.312 0.252 35 29 0.018 0.892

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CEA組 術(shù)前5~7 d停用中樞性降壓藥，常規(guī)監(jiān)測血壓，完善各項檢查?；颊呷⊙雠P位，全麻，做胸鎖乳突肌前緣切口，縱向分離組織至顯露頸動脈鞘，游離頸總動脈及分支，阻斷相關(guān)動脈前給予1.0 mg/kg的肝素靜脈化，切開總動脈及動脈壁行CEA，分離、清除斑塊，置引流管，縫合，術(shù)閉。術(shù)后基于抗血小板藥，積極降壓，常規(guī)監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 CAS組 術(shù)前準備同CEA組?；颊呷∑脚P位局麻，經(jīng)股動脈穿刺，給予50 mg肝素全身肝素化，行血管造影定位病變血管評估，將導(dǎo)線經(jīng)頸外動脈送入頸總動脈的中段，將保護裝置經(jīng)導(dǎo)絲送入病變血管遠端2 cm處，待球囊預(yù)擴張后選取合適的鎳鈦合金支架送入狹窄段，造影下確定位置，無誤后縫合穿刺點。

1.3 觀察指標 （1）療效：術(shù)前3 d、術(shù)后7 d、1個月用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評估神經(jīng)缺損[4]，該量表共11維度，13條目，得分范圍0~42分，得分與神經(jīng)缺損程度正相關(guān)；術(shù)前3 d、術(shù)后1個月采用腦CT灌注掃描檢測腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）與正常部位比較獲取rCBF、rCBV、rMTT、rTTP。（2）預(yù)后：術(shù)前3 d、術(shù)后3個月、1年采用改良Rankin量表（mRS）評估預(yù)后[5]，該量表將患者身體狀況分為6個等級，對應(yīng)0~5分，得分與身體狀況負相關(guān)。（3）安全性：記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后1年的不良事件。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以SPSS 22.0處理，計量資料以（±s）描述，t檢驗或重復(fù)測量方差比較，計數(shù)資料以[n（%）]描述，χ2檢驗比較，統(tǒng)計學結(jié)果以P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 兩組患者NIHSS、腦血流灌注無顯著差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后1個月的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP顯著低于本組術(shù)前（P＜0.05）；見表2。

表2 NIHSS、腦血流灌注比較（±s）

表2 NIHSS、腦血流灌注比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)NIHSS（分）術(shù)前3 d 術(shù)后7 d術(shù)后1個月rCBF術(shù)前3 d術(shù)后1個月rCBV術(shù)前3 d術(shù)后1個月rMTT術(shù)前3 d術(shù)后1個月術(shù)后1個月CEA組CAS組F/t P 73 62 rTTP術(shù)前3 d 10.62±2.15 10.37±2.48 3.44±0.92 3.65±0.83組間=0.286，時間=581.416，交互=0.795組間=0.593，時間=0.000，交互=0.452 6.21±1.63 5.98±1.49 1.07±0.13 1.05±0.12 0.923 0.358 0.92±0.09#0.93±0.10#0.611 0.542 1.05±0.14 1.04±0.11 0.455 0.650 0.97±0.12#0.98±0.11#0.501 0.617 1.27±0.19 1.25±0.22 0.567 0.572 1.05±0.20#1.03±0.17#0.620 0.536 1.19±0.23 1.21±0.27 0.465 0.613 0.98±0.14#0.95±0.19#1.054 0.294

2.2 預(yù)后比較 兩組mRS得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 mRS得分比較（±s）

表3 mRS得分比較（±s）

組別 例數(shù)CEA組CAS組73 62 0.83±0.21 0.79±0.20 0.50±0.10 0.47±0.11 FP mRS術(shù)前3 d 術(shù)后3個月 術(shù)后1年1.62±0.32 1.59±0.46組間=1.630，時間=649.500，交互=0.016組間=0.202，時間=0.000，交互=0.984

2.3 安全性比較 兩組患者均無死亡病例，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CEA組術(shù)后1年的不良事件發(fā)生率顯著低于CAS組（P＜0.05），見表4。

表4 不良事件比較（例）

3 討論

頸動脈狹窄是一類臨床常見的腦血管疾病，其主要由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄，該病患者臨床存在不同程度的神經(jīng)損傷及血流動力學異常，現(xiàn)治療手術(shù)包括兩大類，CEA與CAS。CEA是被視作預(yù)防卒中的有效方法，是治療頸動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式。頸動脈狹窄患者多伴隨斑塊及頸動脈內(nèi)-中膜增厚，利用CEA可以通過切除部分內(nèi)膜并清除周圍斑塊以達到改善狹窄的效果，從而防止狹窄導(dǎo)致腦血運不暢繼發(fā)腦梗死[6]。CAS不同于CEA是隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展來的微創(chuàng)術(shù)式，其利用血管造影定位，通過置入支架擴張狹窄血管恢復(fù)血運，較開放性的CEA存在更小的手術(shù)損傷，但CAS在手術(shù)難度、醫(yī)療費用、安全性方面較CEA無明顯優(yōu)勢，因此哪種術(shù)式更優(yōu)先尚無定論。

在本研究結(jié)果中兩組患者NIHSS、腦血流灌注雖組間無明顯差異，但均較術(shù)前明顯改善，說明兩種方法均能有效改善腦血液循環(huán)，減少缺血、血流灌注下降造成的神經(jīng)損傷，存在較好近期療效。而從術(shù)后隨訪的mRS結(jié)果中可看出，兩組患者隨術(shù)后時間延長身體狀況逐漸恢復(fù)，獲得良好預(yù)后。值得一提的是兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況雖然無明顯差異，但可看出CEA組患者存在較高風險，考慮是一方面CEA是開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，存在更高感染可能，另一方面頸動脈狹患者集中于老年，該群體術(shù)前多合并冠心病等基礎(chǔ)病，而CEA在短時間內(nèi)開放頸動脈不僅可能導(dǎo)致腦血流灌注過度，而且可能造成心臟等其他臟器灌注不足[7]，同時提醒對頸動脈狹窄患者術(shù)前病史采集的重要性。此外，觀察術(shù)后1年內(nèi)的不良時間，發(fā)現(xiàn)CAS組并發(fā)癥風險明顯更高，其中以再狹窄風險較高，考慮是于術(shù)中球囊擴張操作相關(guān)，在CAS術(shù)中以擴張-置入支架恢復(fù)狹窄，但對于部分合并不穩(wěn)定斑塊、狹窄嚴重患者會為避免刺激頸動脈竇而未充分預(yù)擴張，導(dǎo)致參與狹窄，進而在術(shù)后恢復(fù)過程中導(dǎo)致再狹窄[8]。

綜上所述，頸動脈狹窄患者行CEA、CAS治療療效及早期預(yù)后相當，均可有效腦血流灌注，但二者在安全性方面有所差異，雖然CAS治療圍手術(shù)期并發(fā)癥風險更低，但存在更高再狹窄風險，本研究隨訪時間較短，有待后期深入探究二者長期預(yù)后。