滴水雙極電凝鑷對甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)作用研究

姜濤，占笑，曹烽，周春柳，陳建，曹裕斌

（江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外科，景德鎮(zhèn) 333000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的外科疾病，其主要由增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺炎癥性結(jié)節(jié)等原因引起，臨床上通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性結(jié)節(jié)等癥狀。手術(shù)治療是目前臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方式，但進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時常使用的高頻電刀和超聲刀，卻常會因為其過大的刀頭和使用時產(chǎn)生的熱量對患者甲狀旁腺造成損傷[1]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量。滴水雙極電凝鑷是一種新型手術(shù)器械，其刀頭較小，且能在使用時滴出生理鹽水降溫，減少刀頭和熱量對刀口處其他組織的損害[2]。故本次研究將滴水雙極電凝鑷應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)患者中，旨在探究其對患者甲狀旁腺的保護(hù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年9月至2021年9月收治的60例甲狀腺占位性疾病且需行甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為甲狀腺占位性病變[3]，且需行甲狀腺手術(shù)；符合甲狀腺手術(shù)指征；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前甲狀旁腺功能異常者；有心、腎等重要臟器存在功能障礙者；精神病或無法配合治療患者。將60例患者隨機(jī)分為A（20例）、B（20例）、C（20例）三組，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 三組患者均有同組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)過程中A組使用滴水雙極電凝鑷（張家港市航天醫(yī)療電器有限公司，JMNZ-160B，直徑0.6 mm）進(jìn)行切除，并在接近甲狀旁腺時滴生理鹽水進(jìn)行降溫，B組使用超聲刀（美國強(qiáng)生公司，GEN11，直徑2 mm），C組使用高頻電刀 （上海滬通，GD350-S3A，直徑1 mm）。術(shù)前常規(guī)手術(shù)消毒，囑患者平躺于病床，墊高患者肩部，使其頭向后仰，氣管插管進(jìn)行全身麻醉，于患者胸骨上跡1.5 cm處入刀，切口為長7 cm左右的弧形，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，銳性分離甲狀腺前肌群，使甲狀腺外側(cè)充分暴露，辨認(rèn)甲狀腺前肌群及動脈前后支，分離甲狀腺上級內(nèi)側(cè)并切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，沿甲狀腺外側(cè)進(jìn)行剝離，暴露甲狀腺上極，將甲狀腺向內(nèi)上方牽位，沿甲狀腺外側(cè)向下極剝離，暴露甲狀腺下極后結(jié)扎并切斷甲狀腺下靜脈，完全剝離甲狀腺下極，將甲狀腺體向外牽引，暴露甲狀腺峽部后切斷峽部。手術(shù)結(jié)束后檢查是否出血，放置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 指標(biāo)檢測 采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用離心機(jī)于3000 r/min轉(zhuǎn)速下離心，分離血清，使用電化學(xué)發(fā)光分析法檢測血清甲狀旁腺激素（PTH）水平，使用滴定法測定血清鈣（Ca++）水平。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后7 d時，比較三組患者血清PTH、Ca++水平。比較圍術(shù)期三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥（暫時性喉返神經(jīng)麻痹、暫時性甲狀旁腺功能不足、水腫）發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析 使用SPSS 20.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，以（±s）表示計量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者甲狀旁腺功能指標(biāo)比較 術(shù)后7 d時，三組患者血清PTH、Ca++水平均較術(shù)前有顯著降低（P＜0.05），但A組血清PTH、Ca++水平明顯高于同時間B、C組（均P＜0.05）（見表2）。

表2 三組患者術(shù)前及術(shù)后7 d時血清PTH、Ca++水平比較（±s）

表2 三組患者術(shù)前及術(shù)后7 d時血清PTH、Ca++水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù)血清PTH（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后7 d時血清Ca++（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后7 d時A組B組C組20 20 20 F值P值40.89±13.54 41.21±13.15 42.38±13.48 0.018 0.982 33.85±14.37abc 23.27±11.28a 22.31±14.85a 4.439 0.016 2.23±0.15 2.25±0.17 2.26±0.14 0.197 0.822 2.13±0.14abc 1.91±0.19a 1.87±0.22a 11.297 P＜0.001

2.2 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較A、B組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于同時間C組（均P＜0.05），且A組手術(shù)時間明顯低于同時間B組（P＜0.05），但A、B兩組間術(shù)中出血量、術(shù)后引流量無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

表3 三組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

注：與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）A組B組C組F值P值20 20 20 53.27±5.21cb 61.18±5.33c 72.27±7.58 48.364 P＜0.001 19.86±5.16c 21.07±5.36c 35.27±6.88 42.903 P＜0.001 25.87±4.68c 24.95±4.74c 37.84±5.64 40.730 P＜0.001

2.3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異（P＞0.05），見表4。

3 討論

目前臨床上多采用被膜解剖法來保護(hù)甲狀腺手術(shù)患者的甲狀旁腺，但由于甲狀旁腺自身脆弱，且其位于真假被膜之間難以辨認(rèn)，常會被高頻電刀或超聲刀損傷，造成患者甲狀旁腺功能損壞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。血清PTH和Ca++常用來反映機(jī)體甲狀旁腺功能的受損情況，PTH有調(diào)節(jié)機(jī)體Ca水平升高和P水平下降的作用，有維持血液中Ca含量的作用，當(dāng)患者甲狀旁腺功能受損時，血清PTH分泌降低，血清Ca++水平也會降低[5]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d時，三組患者血清PTH、Ca++水平均較術(shù)前有顯著降低，但A組血清PTH、Ca++水平明顯高于同時間B、C組，這說明在甲狀腺手術(shù)中使用滴水雙極電凝鑷相比于其他兩種方式更能有效減少患者術(shù)后甲狀旁腺功能的損傷。推測其原因是，甲狀腺上下的細(xì)小動脈血管分支負(fù)責(zé)甲狀旁腺的主要血液供應(yīng)，但在進(jìn)行手術(shù)時，高頻電刀和超聲刀的大刀頭和產(chǎn)生的熱量會破壞刀口處周圍的細(xì)小血管，導(dǎo)致甲狀旁腺血液供應(yīng)不足，對甲狀腺功能造成損害，降低血清PTH、Ca++水平。而滴水雙極電凝鑷前端很小，手術(shù)時能精準(zhǔn)切斷分支血管，不會損傷周圍組織，且它能滴注生理鹽水對刀口周圍組織進(jìn)行降溫，減少使用過程中熱量造成的熱損傷，從而減少術(shù)后甲狀旁腺功能的損傷[6]。

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)中使用的常規(guī)刀片或高頻電刀僅有切割功能，術(shù)中出血較多，且術(shù)后易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和超聲刀的出現(xiàn)，這個問題才被慢慢解決，超聲刀具有邊切割邊止血的優(yōu)點(diǎn)，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，超聲刀的刀頭較寬，手術(shù)過程中無法精準(zhǔn)分割血管，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，且其手術(shù)時長時間產(chǎn)生的熱量也會對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)等脆弱組織造成損傷。滴水雙極電凝鑷的作用原理是通過尖端兩個細(xì)小的電極放電產(chǎn)生電熱作用，使血管組織纖維和膠原蛋白變性溶解，達(dá)到切割和凝血的目的，且其能夠邊手術(shù)邊滴水降溫，有利于患者良好預(yù)后[7]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，A、B組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于同時間C組，且A組手術(shù)時間明顯低于同時間B組，但A、B兩組間術(shù)中出血量、術(shù)后引流量無明顯差異，這說明滴水雙極電凝鑷和超聲刀能明顯縮短甲狀腺手術(shù)中患者的出血量和術(shù)后的引流量，且滴水雙極電凝鑷相較于超聲刀和高頻電刀更能縮短手術(shù)時間。推測其原因是，超聲刀在使用時能震蕩產(chǎn)生機(jī)械能，這種能量會氣化細(xì)胞內(nèi)的水分，并使周圍蛋白質(zhì)凝固，達(dá)到切割和凝血目的，以減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量[8]，而滴水雙極電凝鑷則是通過雙極之間放電產(chǎn)生電熱溶解組織纖維和膠原蛋白，同樣也能起到切割和凝血的目的[9]。同時滴水雙極電凝鑷的電極尖只有0.6 mm，能進(jìn)行更精準(zhǔn)的操作，在手術(shù)時能明顯減少出血量，且不會因出血過多造成手術(shù)視野模糊，降低了手術(shù)難度，從而顯著減少手術(shù)時間[10]。

李加涌等[11]研究中發(fā)現(xiàn)超聲刀組并發(fā)癥中的暫時性喉返神經(jīng)麻痹和暫時性的甲狀旁腺功能不足發(fā)生率明顯高于滴水雙極電凝組，這是因為超聲刀使用時將產(chǎn)生高熱量對周圍組織可造成熱灼傷，但本次研究中并發(fā)癥發(fā)生率卻無明顯差異，推測其主要原因是本次研究病例太少，可能導(dǎo)致該項結(jié)果不準(zhǔn)確。

綜上所述，在行甲狀腺手術(shù)患者中使用滴水雙極電凝鑷能顯著減少手術(shù)過程中對甲狀旁腺的損傷，起保護(hù)甲狀旁腺功能的作用，同時能有效減少手術(shù)過程中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有利于患者預(yù)后。