左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石圍手術(shù)期管理中ERAS的應(yīng)用

王曉明，夏芳，周田華

（1.江西省樂(lè)安縣人民醫(yī)院外一科，撫州 344399；2.江西省樂(lè)安縣人民醫(yī)院康復(fù)科，撫州 344399）

加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種途徑來(lái)減少術(shù)后不良反應(yīng)的一種多模式、多學(xué)科的手術(shù)患者護(hù)理方法[1]。其核心是抑制患者對(duì)手術(shù)損傷的壓力反應(yīng)，并結(jié)合使用支持功能恢復(fù)的治療，從而加快康復(fù)[2]。已有研究表明，ERAS理念運(yùn)用于直腸、泌尿系統(tǒng)、胰腺、胃、乳腺、頭頸癌和減肥手術(shù)是安全有效的[3]。但在肝臟外科中有關(guān)ERAS的研究并不多見(jiàn)，大都為臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)[4]。ERAS運(yùn)用在肝臟外科的時(shí)間較晚[5]，目前的研究發(fā)現(xiàn)在肝切除圍手術(shù)期中ERAS的應(yīng)用可以加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，并節(jié)省住院費(fèi)用[6-7]。但研究主要集中于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移及原發(fā)性肝癌的肝切除，而ERAS運(yùn)用于肝膽管結(jié)石的肝切除研究報(bào)道少。

在中國(guó)，原發(fā)和繼發(fā)性的左肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高[8]，目前認(rèn)為左半肝切除術(shù)是最好的治療方法[9]。但當(dāng)患者膽管被結(jié)石阻塞時(shí)，常反復(fù)發(fā)生膽管炎，造成術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和白細(xì)胞升高，且術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性[10]。這使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，且患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用也隨之增加。因此，在左半肝切除治療肝膽管結(jié)石病的圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS具有重要的臨床實(shí)踐意義。

本研究在分析和參考了國(guó)內(nèi)外肝切除行ERAS的策略基礎(chǔ)上，對(duì)ERAS理念運(yùn)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石病行左半肝切除術(shù)治療的患者術(shù)后能否快速康復(fù)的安全性和有效性進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象與分組 收集我院肝膽外科于2014年12月至2016年9月符合入選條件的患者68名肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，男36例，女32例；年齡20～68歲，平均年齡48歲。所有患者均行左半肝切除及膽道探查術(shù)，按患者圍手術(shù)期的不同處理策略分為2組：對(duì)照組34例和加速康復(fù)外科組34例(ERAS組)。 參加本研究的患者均為自愿且充分知情的。

納入標(biāo)準(zhǔn)：一般情況能耐受手術(shù)；無(wú)Oddi括約肌功能破壞；左肝內(nèi)膽管結(jié)石，受累肝段存在肝臟纖維化或萎縮；可合并膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石；肝功能Child-pughA或B級(jí)；可合并右肝一、二級(jí)膽管少量結(jié)石，預(yù)計(jì)通過(guò)膽道鏡能夠完全清除右肝內(nèi)膽管結(jié)石[11-12]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝門(mén)膽管狹窄需成形和膽管空腸吻合術(shù)；化膿性膽管炎；合并膽管癌變者；嚴(yán)重的膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓，嚴(yán)重的萎縮肥大復(fù)合征和肝門(mén)移位，門(mén)靜脈海綿樣變；肝外膽管狹窄或可能殘留的肝內(nèi)膽管狹窄；右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石或尾狀葉結(jié)石無(wú)法用膽道鏡取盡；不能耐受全身麻醉及肝切除手術(shù)[13]。

1.2 圍手術(shù)期的管理ERAS組患者于術(shù)前2 d進(jìn)行宣傳教育，緩解其焦慮緊張情緒?；颊咝g(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服12.5% 400 mL，無(wú)需腸道準(zhǔn)備。術(shù)中胃管不予留置，麻醉后留置尿管，并于術(shù)后12 h內(nèi)拔除。不給予麻醉前用藥，采用全麻聯(lián)合高位硬膜外麻醉方式，肝切除過(guò)程中將中心靜脈壓控制為3～5 cm H20。術(shù)中控制輸液量，手術(shù)中應(yīng)用電熱毯、輸液器加溫裝置等保溫措施防止患者低體溫的發(fā)生。術(shù)后行非甾體類止痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后第72 h拔除鎮(zhèn)痛泵，非甾體類止痛藥連續(xù)應(yīng)用5 d；患者術(shù)后12 h開(kāi)始活動(dòng)，術(shù)后第1 d至少下床活動(dòng)3次，并逐漸增加活動(dòng)次數(shù)。術(shù)后第1 d每2～3 h進(jìn)食全流質(zhì)30～50 mL，第2 d每2～3 h進(jìn)食全流質(zhì)100～200 mL，之后根據(jù)患者實(shí)際耐受情況逐漸過(guò)度至半流質(zhì)飲食直至恢復(fù)正常飲食。根據(jù)手術(shù)具體情況放置引流管，手術(shù)后在無(wú)明顯創(chuàng)面出血、膽汁漏及腹水的情況下早期拔除（2~3 d）。

對(duì)照組患者于術(shù)前1 d告知患者及家屬手術(shù)方式和相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。術(shù)前囑患者行清潔灌腸完成腸道準(zhǔn)備。術(shù)中常規(guī)留置胃管，肛門(mén)排氣后拔除，常規(guī)留置尿管，術(shù)后24 h后拔除。常規(guī)術(shù)前用藥，采用全身麻醉，肝切除手術(shù)過(guò)程中對(duì)于輸液量、體溫及中心靜脈壓無(wú)嚴(yán)格要求。采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。依據(jù)患者意愿離床活動(dòng)。肛門(mén)排氣后進(jìn)全流質(zhì)飲食，并逐步增加過(guò)度到半流質(zhì)及正常飲食。術(shù)后常規(guī)放置引流管1~2枚，術(shù)后根據(jù)引流量酌情拔除引流管（7~10 d）。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)中情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中結(jié)石取盡情況及手術(shù)方式；連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)對(duì)照組及ERAS組患者術(shù)后的疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分量表法[14]）、術(shù)后第1、3、6 d的炎性介質(zhì)指標(biāo)（PCT、IL-6、CRP、WBC）變化及手術(shù)后肝功能恢復(fù)情況、術(shù)后首次肛門(mén)排便及排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間、病死率和再入院率(出院時(shí)間在30 d以內(nèi))。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者生命體征穩(wěn)定，一般情況良好，肛門(mén)已通氣、排便，小便正常，進(jìn)食后無(wú)明顯腹脹、腹痛，切口愈合良好，無(wú)術(shù)后早期并發(fā)癥，引流管已拔除，飲食、睡眠正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，以（±s）表示計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于兩兩比較，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)用于比較計(jì)數(shù)資料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較ERAS組和對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量例數(shù)及手術(shù)方式，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ERAS組和對(duì)照組左半肝切除術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 與對(duì)照組相比，ERAS組術(shù)后連續(xù)3 d疼痛評(píng)分顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 ERAS組和對(duì)照組術(shù)后3 d的疼痛評(píng)分比較（±s）

表2 ERAS組和對(duì)照組術(shù)后3 d的疼痛評(píng)分比較（±s）

疼痛評(píng)分 ERAS組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值 P值術(shù)后第1 d術(shù)后第2 d術(shù)后第3 d 2.34±0.54 2.16±0.82 1.65±0.56 4.42±0.98 3.64±0.92 3.23±0.86 3.336 6.282 3.493 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)后ERAS組血清PCT、WBC、CRP、IL-6等炎癥指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，術(shù)后兩組患者的肝功能情況，如白蛋白、ALT水平及總膽紅素水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ERAS組（n=34）對(duì)照組（n=34）F值 P值PCT（ng/mL）術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d IL-6(pg/ml)術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d CRP（mg/L）術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d WBC(×109/L)術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d血漿ALT(U/L)術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d血漿白蛋白（g/L）術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d血漿總膽紅素（μmol/L）術(shù)后第1 d術(shù)后第3 d術(shù)后第6 d 4.86 P＜0.05 2.41±0.42 1.86±0.37 1.03±0.26 4.54±0.63 3.66±0.77 2.28±0.33 13.99 P＜0.05 116.56±16.27 79.84±10.76 30.75±7.72 285.76±19.45 198.31±11.69 98.39±9.84 19.56 P＜0.05 38.36±8.46 64.61±6.83 28.95±5.78 59.38±13.89 99.24±9.76 51.49±7.74 17.51 P＜0.05 10.87±2.08 10.65±2.55 7.21±0.98 13.65±2.76 14.13±1.98 11.48±1.22 15.86 P＜0.05 118.23±26.34 132.65±32.49 43.57±12.38 148.76±35.85 168.44±40.82 69.85±15.79 4.09 P＜0.05 37.56±4.24 35.36±2.38 39.69±4.76 31.27±4.68 32.18±3.93 37.31±3.85 5.56 P＜0.05 21.38±5.35 22.39±4.58 12.83±3.47 37.47±7.69 38.54±6.72 20.47±3.58

2.4 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 比較對(duì)照組與ERAS組術(shù)后發(fā)現(xiàn)ERAS組住院時(shí)間、肛門(mén)排氣及排便時(shí)間均大幅減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 ERAS組和對(duì)照組術(shù)后臨床康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表4 ERAS組和對(duì)照組術(shù)后臨床康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 ERAS組（n=34）對(duì)照組（n=34） t值 P值術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（d）術(shù)后排便時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）2.4±0.5 3.1±0.7 8.9±2.6 4.1±0.8 4.9±0.4 11.8±3.7 6.83 5.45 2.71 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥、病死率及再人院率情況ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后切口感染、膽汁漏、膈下膿腫、胸腔積液及腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。另外，比較兩組患者的術(shù)后病死率及再入院率(出院30 d以內(nèi))發(fā)現(xiàn)結(jié)果無(wú)顯著差異。

表5 ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

ERAS目前已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域[2]。既往研究結(jié)果表明ERAS有助于減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、縮短術(shù)后的住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和降低住院費(fèi)用[15-16]。但肝臟手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大。隨著技術(shù)進(jìn)步，盡管術(shù)后病死率明顯降低，但并發(fā)癥發(fā)生率依然很高，導(dǎo)致較長(zhǎng)的術(shù)后住院時(shí)間[17]。研究已表明ERAS應(yīng)用于肝臟術(shù)中是安全有效的，但目前肝臟外科ERAS應(yīng)用并不廣泛[5]。

我國(guó)的肝膽管結(jié)石發(fā)病率較高。由于肝內(nèi)膽管解剖原因，肝左葉膽管較長(zhǎng)，呈水平方向行走，導(dǎo)致膽汁易淤積，因此肝左葉膽管比右肝內(nèi)膽管更易產(chǎn)生結(jié)石[18]。研究已經(jīng)表明左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床已被廣泛應(yīng)用[19]。但如何進(jìn)一步減少術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥對(duì)提高治療效果、改善患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。

本文結(jié)合患者的肝臟結(jié)石病基礎(chǔ)，參考和分析國(guó)內(nèi)外肝切除圍手術(shù)期的ERAS研究策略，由此得到了一套臨床策略，這一策略運(yùn)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行左半肝切除治療的圍手術(shù)期間有較好的臨床療效。耗時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、麻醉藥用量大等都是肝切除手術(shù)中的常見(jiàn)問(wèn)題[20]。已有研究表明行肝臟切除手術(shù)后麻醉、手術(shù)損傷、切口感染、患者術(shù)后焦慮及疼痛等都可導(dǎo)致過(guò)量促炎因子的釋放，從而引起局部乃至全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生[21]。本研究對(duì)ERAS組及對(duì)照組患者術(shù)后第1、3、6dWBC、CRP、IL-6及PCT等炎癥指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，以此反映兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況。研究結(jié)果表明對(duì)照組術(shù)后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)都高于ERAS組，ERAS的應(yīng)用能夠顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)。肝臟手術(shù)ERAS處理措施的關(guān)鍵在于如何有效預(yù)防術(shù)后肝衰竭并促進(jìn)術(shù)后肝功能的及早恢復(fù)[22]。我們的研究表明，與對(duì)照組相比，ERAS組術(shù)后肝功能指標(biāo)的恢復(fù)顯著加快。此外，我們的研究指出兩組患者與肝切除直接相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能是肝內(nèi)解剖管道的復(fù)雜性、手術(shù)損傷及術(shù)后肝組織再生形成的特殊術(shù)后環(huán)境等多因素共同引起的并發(fā)癥。

ERAS的核心是術(shù)后疼痛的管理。多模式、預(yù)防性的鎮(zhèn)痛模式被認(rèn)為是ERAS圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵[23]。本研究ERAS組患者術(shù)前接受疼痛評(píng)估，術(shù)中進(jìn)行全麻聯(lián)合高位硬膜外麻醉，術(shù)后采用預(yù)防、多模式及以非甾體類止痛藥為主的鎮(zhèn)痛策略，改善患者術(shù)后疼痛。結(jié)果表明與對(duì)照組相比，ERAS組術(shù)后接連3 d疼痛評(píng)分均明顯降低。和既往的研究一致[24]，我們的結(jié)果說(shuō)明多模式、預(yù)防性的鎮(zhèn)痛比單一模式的鎮(zhèn)痛更符合ERAS理念。

快速康復(fù)腸功能是ERAS的另外一個(gè)關(guān)鍵組成部分。盡早恢復(fù)飲食和早期適量下床活動(dòng)有助于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)且可以減少腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥[25]。本研究結(jié)果也表明盡早恢復(fù)飲食和早期適量下床活動(dòng)可以降低術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行合理有效的管理，發(fā)現(xiàn)ERAS組術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度明顯加快。

分解代謝增加的原因之一是胰島素抵抗的加重。Soreide E等研究表明術(shù)后胰島素抵抗的加重可能與術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲有關(guān)[26]。而術(shù)前進(jìn)行機(jī)械灌腸會(huì)給病人帶來(lái)身體不適，并且可能導(dǎo)致電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腸道細(xì)菌易位，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，因此ERAS主張?jiān)谑中g(shù)開(kāi)始前2 h讓患者食用少量葡萄糖且患者術(shù)前無(wú)需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[27]。此外，ERAS組也不置放胃管,這是因?yàn)槁樽砬傲糁梦腹芤资够颊呔o張、疼痛，而麻醉后置入胃管會(huì)增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

近年來(lái)有研究表明術(shù)中低體溫可增加機(jī)體多系統(tǒng)損傷的危害性，如在復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生的應(yīng)激，導(dǎo)致藥物作用時(shí)效的延長(zhǎng)，并增加心臟意外以及術(shù)后切口感染等發(fā)生率，從而影響患者的康復(fù)[29]；其發(fā)生與應(yīng)用麻醉藥物、輸入的液體溫度過(guò)低以及皮膚、體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露于室溫中相關(guān)，而ERAS組使用電熱毯、加溫輸液器及關(guān)腹前使用溫鹽水沖洗腹腔，都可以有效避免患者發(fā)生術(shù)中體溫降低的情況，并降低患者術(shù)后應(yīng)激的程度。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)干預(yù)措施在患者入院到出院期間的干預(yù)，能減少患者術(shù)后一般并發(fā)癥的發(fā)生率，有效緩解肝內(nèi)膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而有效縮短術(shù)后住院時(shí)間，加快患者康復(fù)。因此我們認(rèn)為ERAS應(yīng)用于左半肝切術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石病的圍手術(shù)期是安全、有效的。