超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

李炳良

（江西省安福縣中醫(yī)院，安福 342508）

糖尿病患者由于神經(jīng)功能改變對疼痛刺激的敏感性增加，阿片類鎮(zhèn)痛的敏感性降低，需增加阿片類藥物劑量才能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，且鎮(zhèn)痛不良會引起血糖代謝紊亂相關(guān)不良反應(yīng)[1-2]，嚴重影響糖尿病患者預(yù)后。研究表明，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯不僅可減輕手術(shù)患者術(shù)后疼痛,還可以減少阿片類用量及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[3-4]，尤其適合糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。但超聲引導(dǎo)下TAP阻滯對糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，尚未明確。本研究擬對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇本院2020年1月至2020年6月擬在全麻下行腹腔鏡下經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）60例，其中非糖尿病患者40例，糖尿病患者20例，性別不限，年齡25~64歲，BMI 18.5~24.9 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，心、肝、腎功能正常。所有糖尿病患者診斷時間均長于1年，術(shù)前經(jīng)降糖藥或胰島素治療血糖控制在6.1~8.9 mmol/L。排除標準：Ⅰ型糖尿病；術(shù)前血糖控制不佳；對阿片類藥物耐受；濫用藥物或酗酒；羅哌卡因過敏；穿刺部位感染；可能影響患者評估的認知或心理疾病。非糖尿病患者40例采用隨機數(shù)字表法分為未行TAP阻滯組（ND組，n=20）和TAP阻滯組（TND組，n=20），糖尿病患者20例均行TAP阻滯組（TD組）。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測HR、ECG、SpO2和BIS。局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)，并根據(jù)術(shù)中情況做動脈血氣分析調(diào)整患者酸堿、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境平衡；局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)便于術(shù)中輸液及泵注靜脈麻醉藥。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)。面罩給氧去氮5 min后，麻醉醫(yī)生在可視喉鏡輔助下完成氣管插管術(shù)并接麻醉機行機械控制通氣。經(jīng)頸內(nèi)靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）復(fù)合1%~2%七氟醚作為麻醉維持。術(shù)中根據(jù)BIS值變化調(diào)整麻醉藥物用量，維持BIS值40~60。在手術(shù)結(jié)束時TND組和TD組采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，具體操作如下：使用碘伏皮膚消毒后，并在無菌操作條件下將華聲超聲儀探頭（頻率設(shè)置為10 MHz）放置在臍水平的腹壁和肋下緣之間，并使探頭垂直于前上棘和下肋骨的連線。仔細操作探頭，直到從淺表層到深處都可以看到腹外側(cè)側(cè)壁的三層，即分別是外斜肌，內(nèi)斜肌和腹橫肌。將21 G短斜面針從內(nèi)側(cè)向外側(cè)推進，以確保整個針在前進過程中可視化為明亮的高回聲線，并瞄準腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腱膜。當在目標筋膜平面上看到針尖時，回抽無血無氣后，注入2 mL的0.9%生理鹽水以確保針的正確位置。隨后緩慢注射0.33%羅哌卡因20 mL。在注射過程中，間歇性抽吸，并通過局部麻醉藥的擴張圖像確認針頭的正確放置，內(nèi)部斜肌和腹橫肌腱膜之間目標平面中會緩慢出現(xiàn)低回聲橢圓形陰影。采用同一方法行對側(cè)TAP阻滯。所有操作均由具有經(jīng)驗豐富超聲引導(dǎo)技術(shù)的同一高年資麻醉醫(yī)師完成。所有患者在手術(shù)結(jié)束前10 min，停用丙泊酚和瑞芬太尼輸注，手術(shù)結(jié)束時靜脈注射帕瑞昔布40 mg作術(shù)后鎮(zhèn)痛，靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗肌肉阻滯劑，待自主呼吸恢復(fù)后送入PACU。三組患者電子微量泵行PCIA，鎮(zhèn)痛藥物配方為：舒芬太尼100 μg，生理鹽水稀釋至100 mL，負荷劑量2 mL，背景輸注速度2 mL/h，自控量2 mL/次，間隔時間15 min。若術(shù)后靜態(tài)VAS評分＞4分，靜脈注射帕瑞昔布鈉50 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后2、4、8、16、24 h靜態(tài)和運動時VAS疼痛評分；記錄術(shù)后24 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉使用情況；記錄惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸抑制等PCIA相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況；記錄阻滯部位血腫、感染、腹部感覺異常等TAP阻滯相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況各指標及手術(shù)時間、手術(shù)切口長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況各指標及手術(shù)時間、手術(shù)切口長度的比較（n=20）

2.2 三組術(shù)后2、4、8、16、24 h靜態(tài)和運動時VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組各時點靜態(tài)和運動時VAS評分的比較（n=20，分，±s）

表2 三組各時點靜態(tài)和運動時VAS評分的比較（n=20，分，±s）

指標 組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h靜態(tài)VAS疼痛評分運動VAS疼痛評分ND組TND組TD組ND組TND組TD組2.2±0.4 2.1±0.6 2.0±0.4 2.5±0.8 2.4±0.7 2.2±0.5 2.6±0.7 2.4±0.7 2.1±0.5 2.8±0.7 2.7±0.8 2.5±0.7術(shù)后8 h 1.9±0.4 1.8±0.5 1.7±0.6 2.0±0.8 2.0±0.7 1.9±0.5術(shù)后16 h 術(shù)后24 h 1.2±0.4 1.2±0.3 1.1±0.4 1.7±0.7 1.6±0.6 1.5±0.4 1.0±0.2 0.9±0.5 0.8±0.3 1.2±0.3 1.1±0.4 1.1±0.3

2.3 與ND組相比，TND組PCIA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少（P＜0.05）；與TND組相比，TD組PCIA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少（P＜0.05），TAP阻滯相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組PCIA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、帕瑞昔布鈉使用情況及PCIA、TAP阻滯相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（n=20）

3 討論

腹橫肌平面（TAP）阻滯是將局部麻醉劑注射到內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面中，由于源自T6到L1脊柱根的胸腰神經(jīng)進入該平面并向前外側(cè)腹壁提供感覺神經(jīng)，因此在該平面內(nèi)的局部麻醉劑擴散可阻塞神經(jīng)傳入神經(jīng)并為前外側(cè)腹壁提供鎮(zhèn)痛作用[5]。隨著超聲技術(shù)的進步，TAP阻滯在技術(shù)上變得更容易，更安全地操作[6]。因此，對于腹部手術(shù)后作為鎮(zhèn)痛的治療輔助手段的TAP阻滯的應(yīng)用逐漸增多。越來越多的研究支持TAP阻滯對各種腹部手術(shù)的有效性，包括剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)，胃結(jié)腸切除術(shù)，腹股溝疝修補術(shù)等[7-8]。

研究表明，高濃度羅哌卡因（0.70%）會加重糖尿病患者神經(jīng)損傷，但低濃度羅哌卡因不會加重糖尿病神經(jīng)損傷[9-10]。本研究結(jié)果顯示，2組都未出現(xiàn)TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究超聲下引導(dǎo)下低濃度（0.33%）羅哌卡因TAP阻滯最大程度避免了TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥，本研究結(jié)果表明，所有患者均未出現(xiàn)TAP阻滯相關(guān)不良反應(yīng)，因此本研究在超聲引導(dǎo)下使用低濃度（0.33%）羅哌卡因行TAP阻滯對需行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的糖尿病患者是安全的。

TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響因素包括手術(shù)類型、手術(shù)切口、操作技術(shù)等[11]。因此，本研究選擇腹腔鏡下經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）患者為研究對象，且都由同一具有經(jīng)驗豐富超聲引導(dǎo)技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師完成TAP阻滯、同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)，保證本試驗對象的可重復(fù)性及試驗數(shù)據(jù)的準確性。

本研究結(jié)果表明，三組患者術(shù)后2、4、8、16、24 h靜態(tài)和運動時VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且靜態(tài)和運動VAS疼痛評分都在3分以下，提示三組患者使用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合PCIA作為術(shù)后鎮(zhèn)痛措施及術(shù)后鎮(zhèn)痛補救方法得當，能夠滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。

本研究結(jié)果還表明，與ND組相比，TND組PCIA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少；與TND組相比，TD組PCIA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，TAP阻滯相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示TAP阻滯可減少行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物的使用及PCIA相關(guān)的不良反應(yīng)，增強了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且這對糖尿病患者的效果更加顯著。

有研究表明，糖尿病所致的神經(jīng)細胞軸索變性與神經(jīng)細胞對局麻藥敏感性的改變密切相關(guān)[12]。在高血糖環(huán)境中，肌醇的攝取受到抑制，胞內(nèi)肌醇減少，從而導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性下降使神經(jīng)細胞膜內(nèi)外Na+梯度下降，導(dǎo)致了神經(jīng)傳導(dǎo)速度的降低[13-14]。另外，糖尿病患者存在微血管功能障礙，一方面其毛細血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細胞增生等可以減少局麻藥的吸收；另一方面糖尿病中后期微循環(huán)障礙，微血管內(nèi)血流減緩可減緩局麻藥的吸收，導(dǎo)致一段時間內(nèi)局部組織保持相對水平的局麻藥濃度[15-16]。這使得TAP阻滯延長糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，鎮(zhèn)痛效果增強，減少術(shù)后舒芬太尼用量及舒芬太尼引起的相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可增強糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼用量及其引起的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，這對優(yōu)化糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案具有重要的參考意義。