低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼通過程控硬膜外間隙脈沖注入技術(shù)聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛在無痛分娩的應(yīng)用

劉直星，黃燕娜，謝曉霞，楊立健，吳佳麗，賴佳敏，溫嘉彥

（廣東省普寧市人民醫(yī)院1.疼痛科；2.急診科；3.產(chǎn)科,普寧 515300）

分娩作為正常的生理現(xiàn)象，分娩時(shí)需經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的劇痛，而且產(chǎn)婦受到內(nèi)外多重因素影響出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，耐受力降低，引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致通氣過度、耗氧量急劇上升，危害產(chǎn)婦及新生兒安全，轉(zhuǎn)而采取剖宮產(chǎn)，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)[1]。如今臨床加強(qiáng)無痛分娩技術(shù)的應(yīng)用，利用鎮(zhèn)痛藥物減輕分娩疼痛，保持足夠體力完成分娩，其中羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼屬于安全可靠的藥物，但考慮到鎮(zhèn)痛藥物大劑量應(yīng)用可能危害產(chǎn)婦及新生兒健康，因此選擇何種用藥方式以及減少用藥劑量，保證分娩安全性也引起重視[2]。傳統(tǒng)采取硬膜外穿刺連接輸注泵自控鎮(zhèn)痛，可快速減輕疼痛，促使產(chǎn)婦順利分娩，但該種方法需較大輸注劑量才可獲得穩(wěn)定麻醉效果，而如今臨床加強(qiáng)對(duì)程控硬膜外間隙脈沖注入技術(shù)(Programmed Intermittent EPidural Bolus technique，PIEB)聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia，PCEA）的應(yīng)用，PIEB可通過高注射壓力促使藥物快速在硬膜外腔分布，較小劑量下也可獲得顯著的鎮(zhèn)痛作用，但是否可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果和安全性需深入研究[3]。為此，本次研究對(duì)低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼通過PIEB聯(lián)合PCEA在無痛分娩的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，選擇本院于2020年5月至2021年3月接收的行無痛分娩產(chǎn)婦60例作為研究資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2020年5月至2021年3月接收的行無痛分娩產(chǎn)婦60例作為研究資料，均采取低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，隨機(jī)抽簽分組各30例。對(duì)照組年齡20歲至36歲，平均年齡（28.74±2.34）歲，孕齡37周至41周，平均孕齡（39.16±1.14）周，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；觀察組年齡20歲至36歲，平均年齡（28.81±2.50）歲，孕齡37周至41周，平均孕齡（39.20±1.11）周，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ-Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠；知曉本研究?jī)?nèi)容及目的，自愿參加并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；分娩產(chǎn)婦在近期內(nèi)未采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者；宮內(nèi)發(fā)育緩慢者；早產(chǎn)傾向者；本研究藥物不耐受者，重要臟器器質(zhì)性病變者，產(chǎn)道畸形者；裝有心臟起搏器者；體質(zhì)過敏者、皮膚局部伴有破損者；孕期并發(fā)癥及難產(chǎn)產(chǎn)婦。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 入室后密切監(jiān)測(cè)生命體征及胎心，開通靜脈通道輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 mL/kg，經(jīng)L2-3間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，注入1%利多卡因3 min，若無脊麻征象，連接持續(xù)輸注泵，泵內(nèi)藥物：0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：阿斯利康（無錫）貿(mào)易有限公司；注冊(cè)證號(hào)：H20140764）加0.4 ug/mL舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：IDT Biologika GmbH Am PharmaPark,D-06861 Dessau-Roβlau,Germany；注冊(cè)證號(hào)：H20150126）混合液。首次劑量10 mL后立即打開，8 mL/h持續(xù)輸注，自控量5 mL，鎖定為15 min。持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率和宮縮。

1.2.2 觀察組 入室后密切監(jiān)測(cè)，輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 mL/kg，經(jīng)L2-3間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管并連接微電腦間斷脈沖電子泵，泵內(nèi)藥物：0.08%鹽酸羅哌卡因注射液加0.4 ug/mL舒芬太尼混合液。首次劑量10 mL，打開鎮(zhèn)痛泵，采取PIEB聯(lián)合PCEA，脈沖劑量8 mL/次，脈沖間隔時(shí)間50 min，1 mL/h持續(xù)輸注，鎖定15 min，自控量5 mL。持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率和宮縮。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組分娩方式，分為自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)；評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、10 min、30 min、60 min疼痛程度，疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）判斷[6]，0~10分，得分越高疼痛程度越劇烈。測(cè)定鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、10 min、30 min、60 min體溫變化，測(cè)定鼓膜溫度；評(píng)價(jià)新生兒出生后1 min及5 min APgar評(píng)分[7]，分?jǐn)?shù)越高越好；記錄總產(chǎn)程（從規(guī)律性子宮收縮開始到胎兒胎盤娩出為止的全過程）、母乳量充足時(shí)間（喂奶前乳房脹滿，喂奶后乳房較柔軟，泌乳量以滿足新生兒需要，不需添加代乳品）、住院時(shí)間、初乳始動(dòng)時(shí)間；觀察產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、總用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 分析表1可知，兩組均未中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表1 兩組分娩方式比較（%）

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 分析表2可知，鎮(zhèn)痛前兩組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；鎮(zhèn)痛后5~60 min觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)（分，±s）

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)（分，±s）

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛5 min對(duì)照組觀察組t值P值30 30----7.94±1.05 7.89±1.08 0.716 0.425 4.16±0.82 1.59±0.52 4.535 0.000鎮(zhèn)痛10 min 2.12±0.60 1.35±0.40 3.048 0.000鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛60 min 2.94±0.67 1.49±0.44 4.462 0.000 3.34±0.84 1.64±0.57 3.872 0.000

2.3 兩組體溫變化比較 分析表3可知，鎮(zhèn)痛前及5~60 min兩組體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表3 兩組體溫變化比較（℃，±s）

表3 兩組體溫變化比較（℃，±s）

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛5 min對(duì)照組觀察組t值P值30 30----36.22±0.35 36.25±0.34 0.336 0.737 36.41±0.53 36.45±0.51 0.297 0.766鎮(zhèn)痛10 min 36.45±0.50 36.52±0.52 0.531 0.597鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛60 min 36.47±0.46 36.70±0.57 1.719 0.090 36.40±0.47 36.62±0.54 1.683 0.097

2.4 兩組新生兒APgar評(píng)分評(píng)價(jià) 分析表4可知，新生兒出生后1 min及5 min兩組APgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。新生兒出生后5 min兩組APgar評(píng)分均顯著高于出生后1 min，P＜0.05。

表4 兩組新生兒APgar評(píng)分評(píng)價(jià)（分，±s）

表4 兩組新生兒APgar評(píng)分評(píng)價(jià)（分，±s）

組別 例數(shù) 1 min對(duì)照組觀察組t值P值30 30----9.48±0.41 9.52±0.42 0.373 0.710 5 min 9.75±0.23 9.77±0.27 0.178 0.859 t值 P值3.145 2.742----0.002 0.008----

2.5 兩組產(chǎn)程、泌乳及住院時(shí)間比較 分析表5可知，觀察組產(chǎn)程、初乳始動(dòng)、母乳量充足及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，P＜0.05。

表5 兩組產(chǎn)程、泌乳及住院時(shí)間比較（±s）

表5 兩組產(chǎn)程、泌乳及住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 產(chǎn)程（h）對(duì)照組觀察組t值P值母乳量充足時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）30 30----5.85±0.49 5.02±0.44 6.903 0.000初乳始動(dòng)時(shí)間（h）30.34±6.07 25.07±5.25 3.596 0.000 47.51±9.08 39.92±7.33 3.562 0.000 5.34±0.91 4.52±0.84 3.626 0.000

2.6 兩組自控鎮(zhèn)痛、用藥量比較 分析表6可知，觀察組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及總用藥量顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。

表6 兩組自控鎮(zhèn)痛、用藥量比較（±s）

表6 兩組自控鎮(zhèn)痛、用藥量比較（±s）

組別 例數(shù) 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次） 總用藥量（mL）對(duì)照組觀察組t值P值30 30----4.37±1.18 2.02±1.06 8.114 0.000 78.36±7.08 60.35±6.27 10.430 0.000

3 討論

近年來我國(guó)加強(qiáng)對(duì)自然分娩的推廣，但分娩過程的劇烈疼痛是導(dǎo)致產(chǎn)婦轉(zhuǎn)而選擇剖宮產(chǎn)的常見因素，而且嚴(yán)重分娩疼痛可引起產(chǎn)婦內(nèi)啡肽分泌、兒茶酚胺分泌增加，增加子宮收縮功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)、宮內(nèi)氧供血供不足風(fēng)險(xiǎn)及新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)等，因此如何減輕分娩疼痛成為研究重點(diǎn)[8-9]。而臨床多數(shù)鎮(zhèn)痛藥物存在副作用多且有嚴(yán)重弊端，易對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不利影響，應(yīng)用存在諸多弊端[10]。如今低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼通過硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高優(yōu)勢(shì)，可有效減輕盆底肌末梢神經(jīng)對(duì)胎兒刺激影響，促進(jìn)分娩，而且起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，能夠在較小劑量下達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)胎兒基本無影響，屬于安全有效的鎮(zhèn)痛方式[11-13]。羅哌卡因作為新型長(zhǎng)效局部鎮(zhèn)痛藥物，可在低濃度下起到明顯鎮(zhèn)痛效果，確保高度感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，而且適用于產(chǎn)婦，減少對(duì)其肌張力影響，維持正常行動(dòng)能力。舒芬太尼作為脂溶性阿片類麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，能夠推動(dòng)血漿蛋白與血腦屏障結(jié)合，作用時(shí)間長(zhǎng)[14-15]。低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可發(fā)揮協(xié)同作用，縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持作用，并降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，而且不會(huì)影響泌乳功能，產(chǎn)后快速達(dá)到泌乳充足量[16]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，如今臨床加強(qiáng)對(duì)更加安全可靠鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用，如PIEB聯(lián)合PCEA模式，其中PIEB可通過高注射壓力促使低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼混合液經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入硬膜外腔，間斷快速給藥，高壓下藥物擴(kuò)散范圍加大，分布均勻，麻醉平面穩(wěn)定，阻滯完善PIEB全程采取自動(dòng)化脈沖給藥，首次注射后快速抑制宮縮痛，維持脈沖頻率完善鎮(zhèn)痛效果，不影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯，避免影響產(chǎn)婦活動(dòng)及宮縮力，體現(xiàn)給藥方便，起效快，鎮(zhèn)痛作用可靠，確保整個(gè)產(chǎn)程安全、無痛等優(yōu)勢(shì)，促使產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)下參與分娩過程，減少疼痛對(duì)其情緒的影響，保證順利分娩[17-18]。此外減少麻醉用量可減少對(duì)母體、胎兒的影響，若受到其他因素導(dǎo)致分娩失敗，可快速滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求，提高安全性。PIEB聯(lián)合PCEA模式具有脈沖式給藥、手動(dòng)推注和連續(xù)注射等綜合優(yōu)勢(shì)，用藥體現(xiàn)個(gè)性化特征，減少麻醉藥物用量下獲得滿足的鎮(zhèn)痛效果，而且盡可能避免人工推注[19]。

本次研究結(jié)果顯示觀察組鎮(zhèn)痛后自然分娩，疼痛評(píng)分低，新生兒APgar評(píng)分高，產(chǎn)程、泌乳時(shí)間及住院時(shí)間短，體溫穩(wěn)定，自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及總用藥量低，提示采取PIEB聯(lián)合PCEA注入低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼混合液可進(jìn)一步減輕分娩疼痛程度，加快分娩速度，產(chǎn)后恢復(fù)良好，利于泌乳，縮短住院時(shí)間，尤其減少鎮(zhèn)痛用藥量，無新生兒健康影響，安全性高。與王朝輝等[20]結(jié)果“A組鎮(zhèn)痛期間宮縮VAS疼痛評(píng)分＞3分比率低于B組，A組用藥總量、追加自控鎮(zhèn)痛次數(shù)及產(chǎn)程末期會(huì)陰脹痛率均低于B組，兩組新生兒APgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)”相近，均證實(shí)PIEB聯(lián)合PCEA模式保證鎮(zhèn)痛、分娩的有效性及安全性。本次研究尚存在不足，主要與納入對(duì)象少、監(jiān)測(cè)指標(biāo)少有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步深入分析，明確可靠的無痛分娩方法，保證產(chǎn)婦安全。

綜上所述，低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼通過PIEB聯(lián)合PCEA在無痛分娩中的應(yīng)用可減少麻醉用量同時(shí)進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程及住院時(shí)間，應(yīng)用價(jià)值較高。