對比動力加壓鋼板內(nèi)固定與帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在四肢骨折患者中的應(yīng)用效果

湯加柱，楊高偉，王波

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，鎮(zhèn)江 212000）

四肢骨折(Limb Fractures,LF)在骨科中較為常見，多為車禍、暴力、跌落等意外事件導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等[1]。骨折部位切開內(nèi)固定是治療四肢骨折的有效方法，若固定不當(dāng)會影響術(shù)后骨折恢復(fù)[2]。因此，選擇適宜的內(nèi)固定方法具有重要的意義。動力加壓鋼板內(nèi)固定(Dynamic Compression Plate Internal Fixation,DCPIF)、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定(Interlocking Intramedullary Nail Internal Fixation,IMNIF)均是治療四肢骨折常用的內(nèi)固定方式[3]，本研究通過比較觀察了動力加壓鋼板內(nèi)固定、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在四肢骨折的效果及并發(fā)癥，為臨床術(shù)式選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月我院收治住院治療的四肢骨折患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、CT、MRI檢查等確診為四肢骨折；年齡18~60歲，男女不限；閉合性骨折；新鮮骨折，骨折時間＜12 h；無凝血功能障礙；簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等疾病；合并全身急慢性感染；合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全；傷前肢體功能異常；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；手術(shù)禁忌癥；病理性骨折；粉碎性骨折。按照手術(shù)方法分為對照組(43例，采用動力加壓鋼板內(nèi)固定)、觀察組(47例，采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定)。對照組中男25例，女18例；年齡20~60歲，平均年齡(39.21±5.02)歲；體重指數(shù)(22.56±2.36)kg/m2；骨折類型：股骨干骨折14例，尺橈骨干骨折12例，脛腓骨干骨折9例，股骨頸骨折5例，肱骨踝上骨折3例。觀察組中男28例，女19例；年齡18~59歲，平均年齡(38.93±5.16)歲；體重指數(shù)(22.89±3.05)kg/m2；骨折類型：股骨干骨折16例，尺橈骨干骨折13例，脛腓骨干骨折10例，股骨頸骨折6例，肱骨踝上骨折2例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)及骨折類型具有可比性(P＞0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組采用動力加壓鋼板內(nèi)固定：患者均采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方式。麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)于患側(cè)做切口，逐層切開，顯露骨折部位，借助德國西門子公司的C型臂X線機透視復(fù)位滿意。選擇適宜的動力鋼板置于骨折張力側(cè)，鉆孔，釘入4枚以上皮質(zhì)骨螺釘固定。留置引流管，采用負壓引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。觀察組采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：麻醉及手術(shù)體位同對照組，采用克氏針復(fù)位，C型臂X線機透視復(fù)位滿意。用空心錐開道，沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘，C型臂X線機透視髓內(nèi)釘位置是否準(zhǔn)確。使用瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器置入鎖定螺釘。C型臂X線機透視骨折端是否已經(jīng)對位對線準(zhǔn)確。留置引流管，采用負壓引流，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者手術(shù)情況：手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）術(shù)后6個月評估手術(shù)療效：優(yōu)良：骨折端壓痛、叩痛癥狀消失，X線顯示骨痂形成，骨折線＜1 cm，患肢功能恢復(fù)正常；良效：骨折端有輕微壓痛、叩痛，X線顯示有云霧狀骨痂，骨折線＜2 cm，患肢功能基本正常；可：骨折端有明顯壓痛、叩痛，X線顯示有云霧狀骨痂，骨折線＜3 cm，患肢功能改善；差：骨折端有嚴(yán)重的壓痛、叩痛感，患肢功能無改善。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/組內(nèi)例數(shù)×100%。（3）炎癥因子[4]：治療前、后分別采集患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平，采用免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CReactive Protein,CRP)水平。（4）其他：觀察患者的并發(fā)癥，包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合不良等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗，優(yōu)良率、并發(fā)癥用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間少于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間(min) 出血量(mL)觀察組對照組47 43 t P 86.23±5.79 99.12±6.09 10.292 0.000 205.36±10.42 292.15±10.39 36.524 0.000住院時間(d) 骨折愈合時間(周)14.93±2.26 20.65±2.71 10.908 0.000 25.59±2.63 30.36±2.75 9.071 0.000

2.2 兩組患者療效比較 觀察組優(yōu)良率(93.62%)高于對照組(76.74%)(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血清TNF-α、CRP水平比較 術(shù)后3 d兩組血清TNF-α、CRP水平均升高，其中觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

組別 n TNF-α(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3 d t P CRP(mg/L)術(shù)前t P觀察組對照組t P 47 43 132.23±23.05 134.17±20.66 0.419 0.676 257.65±34.19 311.60±35.02 7.391 0.000 20.853 28.615--0.000 0.000--12.09±3.57 12.31±3.15 0.309 0.758 30.45±4.12 42.27±4.53 12.964 0.000 25.604 36.607--0.000 0.000--

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)骨折愈合不良1例(2.13%)。對照組出現(xiàn)感染1例(2.32%)，關(guān)節(jié)僵硬3例(6.98%)，靜脈血栓2例(4.65%)，骨折愈合不良2例(4.65%)，觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥總例數(shù)低于對照組(χ2=5.067，P=0.009)。

3 討論

人體骨骼有較強的自我修復(fù)能力，四肢骨折發(fā)生后若能夠準(zhǔn)確復(fù)位、牢靠固定，能利于骨折愈合，恢復(fù)患肢的正常功能。

動力加壓鋼板內(nèi)固定、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是四肢骨折常用的內(nèi)固定方式。其中動力加壓鋼板內(nèi)固定是較為成熟的手術(shù)方法，具有骨折解剖對位、固定牢靠的優(yōu)點，但其出血量多，破壞局部血運，加之加壓鋼板可隨骨折的吸收而作用減弱，因而不利于術(shù)后骨折恢復(fù)[5-6]。帶鎖髓內(nèi)釘是一種軸性固定材料，在四肢骨折治療中具有以下幾方面的優(yōu)點：（1）術(shù)中只需少量剝離軟組織，對血運影響小，能通過力學(xué)傳導(dǎo)固定力，減少對周圍組織的損傷；（2）固定牢靠、穩(wěn)定性強、抗轉(zhuǎn)能力好的優(yōu)點，能控制骨端旋轉(zhuǎn)功能，并保證肢體長度[7]。既往相關(guān)研究[8]顯示，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折優(yōu)良率為96.00%，高于動力加壓鋼板內(nèi)固定(76.00%)，且出血量、術(shù)后引流量更少，手術(shù)時間、骨折愈合時間更短。本研究結(jié)果亦顯示，接受帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的觀察組手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間少于接受動力加壓鋼板內(nèi)固定治療的對照組，觀察組優(yōu)良率(93.62%)高于對照組(76.74%)，與上述報道結(jié)果類似，由此可見帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定。除了上述兩種內(nèi)固定各自特點，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定。可能原因在于，動力加壓鋼板需對骨折外側(cè)進行固定，剝離組織多，出血多，且彎曲應(yīng)力大，增加感染的風(fēng)險，容易導(dǎo)致骨折愈合時間延長甚至不愈合，并影響患肢功能恢復(fù)；而帶鎖髓內(nèi)釘從骨髓腔內(nèi)固定，剝離面小，出血少，利于保護骨折端及周圍血運，為骨折愈合提供良好的條件，縮短骨折愈合時間[9-11]。

進一步，手術(shù)創(chuàng)傷會對機體產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致血清TNF-α、CRP水平升高。其中TNF-α是一種炎性介質(zhì)，由單核-巨噬細胞產(chǎn)生，分泌過量時會對機體多器官組織產(chǎn)生損傷，在伴有大面積軟組織破壞、失血等情況下，機體內(nèi)TNF-α水平升高[12]。CRP是由肝細胞合成的非抗體性蛋白質(zhì)，手術(shù)、創(chuàng)傷均會導(dǎo)致CRP升高，術(shù)后2~3 d達到峰值，之后逐漸回落[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組血清TNF-α、CRP水平均升高，其中觀察組低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，可見與動力加壓鋼板內(nèi)固定比較，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式對四肢骨折患者的機體微環(huán)境影響更小，一定程度地解釋了帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對機體的損傷相對較小，縮短骨折愈合時間及感染、骨折愈合等術(shù)后并發(fā)癥較少。

盡管大量研究認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定，但也有部分研究顯示[14-16]，與帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比，動力加壓鋼板內(nèi)固定在抗彎扭轉(zhuǎn)方面具有明顯的優(yōu)勢，因后者擁有較好的生物力學(xué)性能，增強骨折塊、鋼板與螺釘間的固定強度，防止螺釘退出及內(nèi)固定松動，降低骨折復(fù)位丟失風(fēng)險，遠期并發(fā)癥發(fā)生較少，這也是動力加壓鋼板內(nèi)固定適用于骨質(zhì)疏松老年患者的原因，如本研究觀察組術(shù)后出現(xiàn)骨折愈合不良1例是骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折復(fù)位丟失。由此，進一步的研究有必要通過多中心研究的方式增加患者樣本量，同時延長隨訪時間等手段綜合評估兩種內(nèi)固定治療的效果。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定，手術(shù)時間短，出血少，能夠縮短住院時間，加快骨折愈合，對TNFα、CRP影響小，且并發(fā)癥少。