新抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)后艾滋病患者住院臨床療效分析

蘭思軍，歐書強(qiáng)，張萍，鄧勇，陶學(xué)萍

（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科與感染科，萍鄉(xiāng) 337000）

AIDS患者和HIV病毒感染者因?yàn)镃D4+T淋巴細(xì)胞被HIV病毒侵犯破壞，使之細(xì)胞數(shù)減少，免疫功能減低至徹底喪失，使得機(jī)體容易獲得各種機(jī)會(huì)性感染與腫瘤，造成患者死亡[1]。為了更好地落實(shí)國(guó)家“四免一關(guān)懷”政策與減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，《手冊(cè)》第4版更新了啟動(dòng)抗病毒治療的條件，即只要是確診了的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，無論其CD4計(jì)數(shù)多少，只要患者愿意，就開始抗病毒治療[1]。我院從2017年1月1日開始正式實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2014年至2019年所有艾滋病住院患者共計(jì)509例（其中新標(biāo)準(zhǔn)前后各256例、253例），男女比例386∶123，中位年齡為42歲，平均年齡（44±10.8）歲（最小7歲，最大83歲）。部分CD4計(jì)數(shù)資料來源于當(dāng)?shù)丶部刂行募半娫捇卦L。

1.2 方法 運(yùn)用病案系統(tǒng)收集2014年至2019年所有艾滋病住院患者，重復(fù)住院患者篩選每年第一次住院的資料，我院從2017年1月1日開始實(shí)施《手冊(cè)》第4版新抗病毒標(biāo)準(zhǔn)，通過收集新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后3年我院AIDS住院患者的臨床住院診療信息，包括機(jī)會(huì)性感染情況、合并癥情況、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況、住院轉(zhuǎn)歸、住院病程、住院費(fèi)用等信息并進(jìn)行比較分析，據(jù)此來探討實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AIDS患者住院臨床療效的影響。其中，機(jī)會(huì)性發(fā)生感染率=AIDS住院患者發(fā)生機(jī)會(huì)性感染（含細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒、腫瘤）的病例數(shù)/同期AIDS住院患者總數(shù)×100%，治愈好轉(zhuǎn)率=AIDS住院患者轉(zhuǎn)歸為治愈或好轉(zhuǎn)的病例數(shù)/同期AIDS住院患者總數(shù)×100%，合并癥率=AIDS住院患者存在合并癥的病例數(shù)/同期AIDS住院患者總數(shù)×100%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 艾滋病住院患者診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)艾滋病診療指南》進(jìn)行，即酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）HIV-1抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性，且萍鄉(xiāng)市疾控中心蛋白印跡實(shí)驗(yàn)（WB）確認(rèn)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將此次收集到的所有數(shù)據(jù)錄入到Excel表格中，使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中機(jī)會(huì)性感染、合并癥、住院轉(zhuǎn)歸資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，住院病程、CD4計(jì)數(shù)資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，住院費(fèi)用用中位數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，CD4計(jì)數(shù)資料缺失在10%以內(nèi)，缺失值在兩組的分布是隨機(jī)的，缺失部分?jǐn)?shù)據(jù)采用均值填充法彌補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 抗病毒比例及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 篩除重復(fù)住院后，新標(biāo)準(zhǔn)前后AIDS住院患者抗病毒治療的比例分別為35.55%、66.80%（P＜0.05），未抗病毒比例分別為52.73%、26.88%，抗病毒不規(guī)律比例分別為11.72%、6.32%。新標(biāo)準(zhǔn)前，AIDS患者住院治療后CD4計(jì)數(shù)增加56.7±20.8個(gè)/mm3（P＜0.001）；而新標(biāo)準(zhǔn)后，AIDS患者住院治療后CD4計(jì)數(shù)增加95.0±24.4個(gè)/mm3（P＜0.001），可見新標(biāo)準(zhǔn)后CD4計(jì)數(shù)增加更明顯，P＜0.001。見表1。

表1 新標(biāo)準(zhǔn)前后3年AIDS住院患者CD4計(jì)數(shù)情況（個(gè)/mm3）

2.2 機(jī)會(huì)性感染情況 新標(biāo)準(zhǔn)前后，機(jī)會(huì)性感染主要表現(xiàn)細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒感染及機(jī)會(huì)性腫瘤。2014年至2016年AIDS患者機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率為88.67%，2017年至2019年新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后降為77.87%，機(jī)會(huì)性感染率明顯降低（P＜0.05）。按感染數(shù)量分析，1種的最多，占38.31%（195例），其次為2種，占33.40%（171例），第三為10.81%（55例）。按感染種類分析，細(xì)菌感染最多，發(fā)生率為68.57%（349例），新標(biāo)準(zhǔn)后降低9.8%（P＜0.05），年齡段主要集中在18~59歲，占85.67%（299例）；其次為真菌感染，發(fā)生率為37.72%（192例），新標(biāo)準(zhǔn)后降低9.7%（P＜0.05），年齡段主要集中在18~59歲，占90.63%（174例）；第三為結(jié)核菌感染26.13%（133例），第四為病毒感染5.89%（30例），第五為機(jī)會(huì)性腫瘤1.96%（10例）。結(jié)核、病毒、腫瘤變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率降低，主要體現(xiàn)在細(xì)菌和真菌。見表2。

表2 新標(biāo)準(zhǔn)前后3年AIDS住院患者機(jī)會(huì)性感染情況

2.3合并癥情況 合并癥主要表現(xiàn)為病毒性肝炎、梅毒、尖銳濕疣等。新標(biāo)準(zhǔn)前合并癥率為41.80%（107例），其中乙肝16.7%（43例）、丙肝29.2%（75例）、梅毒3.9%（10例）、尖銳濕疣1.5%（4例）；新標(biāo)準(zhǔn)后合并癥率降至30.04%（76例），P＜0.05，其中乙肝9.4%（24例）、丙肝13%（33例）、梅毒9.8%（25例）、尖銳濕疣0.3%（1例）。同時(shí)合并乙丙肝的由新標(biāo)準(zhǔn)前9.4%（24例）下降至新標(biāo)準(zhǔn)后1.2%（3例），P＜0.001。說明，新標(biāo)準(zhǔn)后艾滋病住院患者免疫情況的改善，合并癥情況同樣改善。

2.4 住院轉(zhuǎn)歸情況 根據(jù)病案首頁(yè)信息，患者轉(zhuǎn)歸情況分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡和其他五類，其中治愈、好轉(zhuǎn)最能說明住院患者療效。2014年至2019年艾滋病患者治愈好轉(zhuǎn)率86.84%，其中0~17歲100%、18~25歲92%、25~59歲87.68%、60歲以上84.85%，年齡越高轉(zhuǎn)歸越差。新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，治愈好轉(zhuǎn)率由76.95%（197例）增加至88.93%（225例），P＜0.05，其中18~25歲由80%增至100%、25~59歲由86.7%增至88.89%、60歲以上由84%增至85%。住院死亡僅1例，為新標(biāo)準(zhǔn)后49歲男性患者，未抗病毒治療。

2.5 住院天數(shù)與住院費(fèi)用情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2014年至2016年AIDS患者平均住院天數(shù)為（20.13±15.3）d（中位數(shù)為17 d），新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，平均住院天數(shù)縮短至（15.03±12.3）d（中位數(shù)為11 d），P＜0.05?；颊叩哪挲g、感染的種類、數(shù)量、并發(fā)癥情況等均影響了住院日的長(zhǎng)短；而抗病毒免費(fèi)治療，機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率下降，住院天數(shù)的降低，影響了患者住院費(fèi)用。新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后，艾滋病患者住院費(fèi)用中位數(shù)從7411.29元減少至6586.39元，P75從14197.89元降至11800.73元。見表3。

表3 新標(biāo)準(zhǔn)前后3年AIDS患者住院天數(shù)與費(fèi)用情況

3 討論

近年來，大部分國(guó)內(nèi)外研究顯示，艾滋病合并機(jī)會(huì)性感染前五位的依次是細(xì)菌性肺炎、口腔念珠菌病、肺孢子菌肺炎、結(jié)核、皰疹病毒感染[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)前后，機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率依次是細(xì)菌68.57%、真菌37.72%、結(jié)核26.13%、病毒5.89%、腫瘤1.96%。與孫燕等[3]研究結(jié)果細(xì)菌性肺炎(32.68%)、肺結(jié)核(19.29%)、真菌感染(18.65%)、肺孢子菌肺炎(12.96%)、肺外結(jié)核(7.45%)基本一致。2014至2016年AIDS住院患者機(jī)會(huì)性感染2種以上占49.3%，到2017年至2019年這一比例為40.8%，這與馬怡等[2]研究結(jié)果患者合并2種以上機(jī)會(huì)感染者占40.41%基本一致。新標(biāo)準(zhǔn)后AIDS住院患者細(xì)菌、真菌的感染率降低，原因是落實(shí)新標(biāo)準(zhǔn)使抗病毒治療提前，不僅有效抑制HIV病毒的早期轉(zhuǎn)錄與復(fù)制，保護(hù)機(jī)體中CD4+T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)患者免疫功能，還能減少耐藥的發(fā)生[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)后AIDS患者住院治療前CD4計(jì)數(shù)高于新標(biāo)準(zhǔn)前，說明新標(biāo)準(zhǔn)后抗病毒治療前基線CD4計(jì)數(shù)更高，AIDS患者抗病毒治療提前了。且新標(biāo)準(zhǔn)后，CD4計(jì)數(shù)增加量高于新標(biāo)準(zhǔn)前，說明提前抗病毒治療對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞的保護(hù)作用更有效，這與胡珂、覃川等[5-6]研究結(jié)果一致。但AIDS住院患者結(jié)核感染率無降低，原因是AIDS合并TB雙重感染影響因素較多，艾滋病患者未引起足夠重視，HIV感染會(huì)改變結(jié)核分枝桿菌的感染過程，大大增加活動(dòng)性結(jié)核病(TB)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)核病增加了HIV的復(fù)制、傳播和遺傳多樣性[7]，因此，雙重感染對(duì)兩種病原體都有好處，重視艾滋病防治的同時(shí)也應(yīng)重視結(jié)核的防治。且空氣傳播方式使結(jié)核病更難以控制[8]。此在吳桂輝等[9]研究中“大陸處于A1DS期的HIV感染患者中結(jié)核病的患病率為22.8%”得到印證。本研究發(fā)現(xiàn)，AIDS住院患者病毒與機(jī)會(huì)性腫瘤的發(fā)生率低，細(xì)菌的感染率雖在60%以上，但細(xì)菌感染在其他疾病中同樣常見，而真菌感染率達(dá)37%且在其他疾病中不常見，因此真菌感染可作為AIDS患者的特異指標(biāo)。

我國(guó)是病毒性肝炎發(fā)病率較高的國(guó)家，HBV、HCV的感染人數(shù)居世界首位，梅毒疫情快速增長(zhǎng)[10]。艾滋病藥物有一定的肝臟毒性，可能會(huì)增加病毒性肝炎患病率，但本研究顯示，新標(biāo)準(zhǔn)后AIDS患者合并乙肝減少7.3%、合并丙肝減少16.2%，合并乙肝+丙肝減少8.2%，與田波等[11]研究結(jié)果一致，原因可能與早期規(guī)律抗病毒后機(jī)體免疫力提高，積極的護(hù)肝治療，以及肝炎患者健康意識(shí)提高、治療依從性提高有關(guān)。然而新標(biāo)準(zhǔn)后AIDS患者合并梅毒感染率增加了5.9%，男性高于女性（P＜0.05），原因可能與本地區(qū)艾滋病患者感染途徑變化有關(guān)，本地疾控中心數(shù)據(jù)顯示，艾滋病人感染途徑從新標(biāo)準(zhǔn)前的以血液傳播（54.8%）為主向新標(biāo)準(zhǔn)后的以性傳播（63.3%）為主轉(zhuǎn)變，特別是男男不潔性行為人群安全套使用率較低[12-13]，增加HIV感染風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增加梅毒感染風(fēng)險(xiǎn)，徐玲等[14]學(xué)者在其研究中有所說明。本地區(qū)艾滋病血液傳播途徑減少的同時(shí)，乙肝、丙肝等血液傳播的合并癥同樣減少。因此，政府在制定艾滋病防控措施時(shí)，應(yīng)充分考慮感染途徑的變化。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于艾滋病轉(zhuǎn)歸的研究較多，截至2019年12月31日，我國(guó)共報(bào)告艾滋病患者582 472例，死亡168 391例[15]。本研究顯示，新標(biāo)準(zhǔn)后AIDS住院患者治愈好轉(zhuǎn)率提高，死亡率低，與龍鳳等[16]研究發(fā)現(xiàn)2007年至2019年我國(guó)艾滋病患者死亡比例從10.9%下降到4.3%結(jié)果相似。經(jīng)分析，隨年齡的增加，治愈好轉(zhuǎn)率逐漸降低，年齡可能是影響患者轉(zhuǎn)歸的主要因素之一。新標(biāo)準(zhǔn)后，AIDS住院患者死亡率低，可能原因是大部分患者進(jìn)行了早期抗病毒治療，住院時(shí)基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)提高，機(jī)體免疫力尚存。這與蔡暢等[15]研究中基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200/μL作為死亡因素相印證。本研究顯示新標(biāo)準(zhǔn)前后AIDS患者基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/mm3分別占14.45%、7.11%，P＜0.05，同時(shí)，王麗等[17]在其研究中發(fā)現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/mm3是導(dǎo)致AIDS患者死亡的原因之一，因此，新標(biāo)準(zhǔn)后CD4+T計(jì)數(shù)≤50個(gè)/mm3比例降低，AIDS患者死亡率同樣降低。另外，部分AIDS患者及家屬在治療末期選擇放棄治療，死亡地點(diǎn)多在家中，正如何坤等[18]電話隨訪發(fā)現(xiàn)AIDS住院患者家中死亡占29.8%，因此，對(duì)住院患者描述死亡率等指標(biāo)時(shí)應(yīng)慎重，多結(jié)合隨訪資料。

本研究顯示，新標(biāo)準(zhǔn)后AIDS患者平均住院日降低為（15.03±12.3）d，平均費(fèi)用為（9294.59±8236.7）元，結(jié)果均低于何坤等[12]研究的AIDS患者平均住院天數(shù)19.5 d，平均住院費(fèi)用20780.9元。這與本院多年來嚴(yán)格落實(shí)新抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。江西萍鄉(xiāng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較落后，雖然AIDS患者住院費(fèi)用有所下降，但患者住院負(fù)擔(dān)仍較重，正如李育梅等[19]研究分析顯示艾滋病患者機(jī)會(huì)性感染住院醫(yī)療花費(fèi)較高，需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。另外，本研究發(fā)現(xiàn)平均住院日與平均費(fèi)用成正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=0.829），因此如何降低AIDS患者住院天數(shù)，是減少患者住院費(fèi)用，減輕住院負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

綜上所述，《手冊(cè)》第4版更新的艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，降低了患者機(jī)會(huì)性感染與合并癥發(fā)生率、CD4+T計(jì)數(shù)改善明顯，提高了治愈好轉(zhuǎn)率、保持低死亡率，降低了平均住院日和費(fèi)用，提高了患者生存質(zhì)量[20]。正如劉中夫在19年世界艾滋病日宣傳會(huì)上表示，目前我國(guó)艾滋病防治工作成效顯著[21]，在臨床治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)新的抗病毒標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)即啟動(dòng)抗病毒治療，為患者及早提供適合的抗病毒治療方案。