HIV/HBV共感染患者免疫功能與肝組織纖維化的相關(guān)性研究*

祁燕偉，劉春云，劉 立，李衛(wèi)昆，郭 霞△

昆明市第三人民醫(yī)院/云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心：1.肝病免疫科；2.肝病綜合科，云南昆明 650041

艾滋病是嚴(yán)重危害人類健康和生命的全球難治性感染性疾病之一，由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起，HIV感染可攻擊CD4+T細胞，導(dǎo)致其生物學(xué)功能降低，引起機體免疫功能低下，從而，誘發(fā)各種機會性感染和惡性腫瘤的發(fā)生[1-2]。乙型肝炎病毒(HBV)是引發(fā)慢性乙型肝炎(CHB)的傳染性病毒，其與HIV具有類似傳播途徑，且HIV感染者常合并HBV感染[3]。由于HIV/HBV共感染患者免疫功能受損，不能夠有效地抑制和清除HBV，導(dǎo)致HBV復(fù)制增加，引起肝臟持續(xù)性炎癥因子的表達和淋巴單核細胞活化，促進肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌的發(fā)生[4-5]。但存在免疫功能缺陷的HBV感染所致肝纖維化研究較少，因此研究HIV合并HBV感染在不同免疫功能缺陷狀態(tài)下對肝纖維化的影響有重要意義。因此，本研究嘗試探究HIV/HBV共感染患者免疫功能與肝組織纖維化的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年6月本院60例慢性HIV/HBV共感染患者作為研究組，另選同期60例單純CHB患者作為對照A組，60例單純艾滋病患者作為對照B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究組和對照A、B組均參照《中國艾滋病診療指南(2018版)》[6]和《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]診斷為慢性HIV/HBV共感染、CHB和HBV；(2)無帶狀皰疹感染、結(jié)核病等其他感染性疾病；(3)認知功能良好，能配合完成研究；(4)年齡≥18歲；(5)無肝臟手術(shù)史及其他肝臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性疾病患者；(2)血液系統(tǒng)疾病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能不全患者；(5)近期接受過抗HIV、抗HBV治療者；(6)依從性差不能配合完成研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者知曉本研究，已簽署同意書。

1.2儀器與試劑 Coulter LH750型全血分析儀購自美國貝克曼庫爾特有限公司。OTA-400型全自動生化分析儀及其配套試劑盒，購自沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司。FACSCalibur流式細胞儀購自美國BD公司。免疫組化試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.3方法 外周血指標(biāo)檢測：所有患者均于入院時采集空腹?fàn)顟B(tài)下6 mL靜脈血，取其中2 mL抗凝處理后采用全血分析儀檢測血常規(guī)指標(biāo)[白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、單核細胞計數(shù)(AMC)]。取血液標(biāo)本2 mL，采用全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、清蛋白與球蛋白比值(A/G)、凝血指標(biāo)凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度(PTA)]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)]、肝纖維化指標(biāo)[透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ膠原蛋白(Ⅳ-C)]水平。取血液標(biāo)本2 mL，采用流式細胞儀檢測外周血免疫學(xué)指標(biāo)[T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、血清免疫球蛋白(Ig)M、IgG、IgA、自然殺傷(NK)細胞、干擾素-γ(IFN-γ)、IL-4]水平肝組織炎癥、纖維化程度評估：所有患者均行肝組織活檢術(shù)采集肝組織標(biāo)本，采用免疫組化法檢測肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度。參照《病毒性肝炎防治方案》[8]中肝組織炎癥、纖維化程度評估標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)果判定，將炎癥活動度及纖維化程度分別為0～4級(G)和0～4期(S)。

1.4觀察指標(biāo) (1)3組一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史)、血常規(guī)指標(biāo)(WBC、NEUT、AMC)、肝功能指標(biāo)(TBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、A/G、PT、PTA)、免疫學(xué)指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4、NK細胞)、炎癥因子(TNF-α、IL-6)、肝纖維化指標(biāo)(HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C)水平。(2)研究組不同肝組織炎癥程度、不同肝組織纖維化程度患者免疫學(xué)指標(biāo)水平。分析免疫學(xué)指標(biāo)與HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和肝組織纖維化程度的相關(guān)性。(3)研究組不同免疫功能缺陷狀態(tài)下(CD4+計數(shù)>500個/微升；CD4+計數(shù)200～500個/微升；CD4+計數(shù)<200個/微升)肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度患者例數(shù)，分析免疫功能缺陷狀態(tài)與肝組織炎癥和纖維化程度的關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料、血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)水平比較 3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史及外周血WBC、NEUT、AMC、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組外周血TBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、PT、CD8+、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4、TNF-α、IL-6、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均較對照A組、對照B組高，A/G、PTA、CD3+、CD4+、NK細胞水平均較對照A組、對照B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照A組外周血CD3+、CD4+、NK細胞、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均較對照B組高，CD8+、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4均較對照B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料、血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)水平比較或n/n)

續(xù)表1 3組一般資料、血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)水平比較或n/n)

2.2研究組不同肝組織炎癥程度患者免疫學(xué)指標(biāo)水平比較 隨著研究組患者肝組織炎癥程度的增加，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平呈逐漸升高趨勢，CD3+、CD4+、NK細胞水平呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 研究組不同肝組織炎癥程度患者免疫學(xué)指標(biāo)水平比較

肝組織炎癥程度nIgG(g/L)IgA(g/L)IFN-γ(ng/L)IL-4(ng/L)NK細胞(個/微升)G1級1511.67±2.281.36±0.3112.86±1.523.29±0.83243.77±65.68G2級1813.80±2.761.60±0.3515.53±1.664.08±0.90181.35±59.19G3級1615.53±3.121.88±0.4017.82±1.754.96±1.02132.64±50.08G4級1118.17±3.352.03±0.4319.36±1.885.87±1.2191.33±42.81F11.9188.82138.06217.04118.462P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3研究組不同肝組織纖維化程度患者免疫學(xué)指標(biāo)水平比較 隨著研究組患者肝組織纖維化程度的加重，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平呈逐漸升高趨勢，CD3+、CD4+、NK細胞水平呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 研究組不同肝組織纖維化程度患者免疫學(xué)指標(biāo)水平比較

肝組織纖維化程度nIgG(g/L)IgA(g/L)IFN-γ(ng/L)IL-4(ng/L)NK細胞(個/微升)S0期109.78±1.951.09±0.2911.27±1.592.09±0.35273.95±85.61S1期1511.84±2.061.38±0.3112.94±1.453.31±0.74226.18±76.17S2期1313.67±2.551.62±0.3315.71±1.564.12±0.77172.63±68.01S3期1115.29±3.061.91±0.3617.79±1.635.08±0.82129.58±59.07S4期1118.69±3.212.16±0.4119.48±1.795.99±0.9682.31±45.98F18.92216.80549.93043.04513.486P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4免疫學(xué)指標(biāo)與肝組織炎癥和纖維化程度的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平與HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和肝組織纖維化程度間呈正相關(guān)，CD3+、CD4+、NK細胞水平與HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和肝組織纖維化程度間呈負相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 免疫學(xué)指標(biāo)與肝組織炎癥和纖維化程度的相關(guān)性

2.5免疫功能缺陷狀態(tài)與肝組織炎癥和纖維化程度的關(guān)聯(lián)性分析 隨著研究組患者免疫功能狀態(tài)降低，其肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度逐漸增加(P<0.05)；通過關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)，HIV/HBV共感染患者免疫功能缺陷狀態(tài)與肝組織炎癥和纖維化程度間呈正相關(guān)(r=0.528、0.676，P<0.05)。見表5。

表5 免疫功能缺陷狀態(tài)與肝組織炎癥和纖維化程度的關(guān)聯(lián)性分析[n(%)]

3 討 論

近年來，國內(nèi)外有研究指出，肝臟相關(guān)性疾病已成為HIV感染者死亡的主要原因之一，且以HIV感染引起的CHB較為常見[9-10]。國內(nèi)一項針對HIV/HBV共感染患者5年生存率的調(diào)查研究顯示，合并HBV感染可將艾滋病患者的死亡風(fēng)險提高3.361倍[11]。

肝纖維化是人體肝臟對各種病因引起的慢性肝損傷的一種復(fù)雜病理生理過程，該過程最終會導(dǎo)致慢性肝病發(fā)展成為肝硬化，甚至肝癌，是導(dǎo)致肝臟相關(guān)性疾病患者死亡的主要原因[12]。人體免疫機制在慢性肝病患者的肝纖維化病理過程中具有重要作用，且肝纖維化也會對人體免疫功能產(chǎn)生影響[13]。CHB患者伴免疫功能紊亂，常表現(xiàn)為細胞免疫功能紊亂和體液免疫功能亢進，而HIV和HBV同時感染同一細胞時，HBV基因產(chǎn)物可促使HIV逆轉(zhuǎn)錄水平提高，HIV復(fù)制速度加快，HIV感染導(dǎo)致患者CD4+T淋巴細胞消耗，改變了肝內(nèi)環(huán)境的細胞因子水平，從而加速肝纖維化的發(fā)生[14]。細胞免疫是介導(dǎo)肝細胞損傷的主要機制，體液免疫也參與此過程。國內(nèi)有學(xué)者初步研究了CHB免疫功能與肝組織病理學(xué)的改變，如劉煒等[15]分析了102例CHB患者自身免疫性抗體水平與肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性抗體對肝纖維化指標(biāo)及相關(guān)細胞因子有一定影響。王才會等[16]研究指出HIV和HBV共感染存在更明顯肝臟功能損傷。但在免疫功能缺陷合并HBV感染的狀態(tài)下對肝組織纖維化程度的影響了解較少。

本研究結(jié)果顯示，HIV/HBV共感染患者外周血TBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、PT、TNF-α、IL-6、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均明顯高于單純CHB患者，A/G、PTA水平均低于單純CHB、單純艾滋病患者，說明HIV/HBV共感染對肝臟的損害比單純HBV感染、單純HIV時嚴(yán)重，且雙重感染會進一步加重患者炎癥反應(yīng)及肝纖維化程度，這可能與雙重感染患者存在更明顯的免疫功能紊亂有關(guān)。在慢性HBV感染中，體液免疫與細胞免疫相互協(xié)同，共同發(fā)揮免疫效應(yīng)，抗感染免疫時細胞免疫主要參與對胞內(nèi)寄生的病原微生物的免疫應(yīng)答及對腫瘤細胞的免疫應(yīng)答，參與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和自身免疫病的形成，參與移植排斥反應(yīng)及對體液免疫的調(diào)節(jié)[17]。因此，細胞免疫既是抗感染免疫的主要力量，參與免疫防護，又是導(dǎo)致免疫病理的重要因素。而T細胞是細胞免疫的主要細胞，細胞免疫受損時主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平增高，其中CD3+是反映機體細胞免疫整體水平的主要指標(biāo)，CD4+具有促進免疫應(yīng)答的作用，二者水平降低可刺激免疫抑制因子分泌，CD8+則對免疫應(yīng)答具有抑制作用[18]。NK細胞是一種可直接殺傷靶細胞的細胞，它在T淋巴細胞啟動之前就與巨噬細胞一起構(gòu)成細胞免疫系統(tǒng)第一道防線[19]。本研究結(jié)果中HIV/HBV共感染患者CD8+、水平均高于單純CHB患者，CD3+、CD4+、NK細胞水平低于單純CHB患者，說明HIV/HBV共感染患者存在更嚴(yán)重的細胞免疫功能損害。IgM、IgG、IgA是評估體液免疫狀態(tài)的主要指標(biāo)，在HBV感染者外周血中其升高程度與肝功能損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中HIV/HBV共感染導(dǎo)致IgG、IgA水平明顯升高，但對IgM水平的影響不大，這主要是由于IgM在初次免疫應(yīng)答的早期產(chǎn)生，半衰期較短，在血液中存在的時間短。說明HIV/HBV共感染可導(dǎo)致體液免疫亢進，加重肝功能損傷。此外，Thl和Th2細胞是由CD4+T細胞分化形成的免疫細胞，通過交叉調(diào)節(jié)來維持特異性免疫功能平衡，IFN-γ、IL-4分別由Thl、Th2細胞分泌，檢測IFN-γ、IL-4表達水平可反映Thl與Th2平衡狀態(tài)。由此可見，HIV/HBV共感染還會破壞Thl/Th2平衡狀態(tài)，加重機體免疫功能紊亂。

國內(nèi)一項針對CHB患者的研究指出，CHB的血清免疫球蛋白指標(biāo)異常與肝硬化的程度有關(guān)，隨著肝硬化患者IgM、IgG、IgA水平明顯高于非肝硬化患者。本研究進一步探討了HIV/HBV共感染狀態(tài)下，不同肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度患者的各項免疫功能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著研究組患者肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度的增加，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平逐漸升高，CD3+、CD4+、NK細胞水平逐漸降低，且各指標(biāo)與患者肝組織炎癥程度、纖維化程度間存在密切相關(guān)性。本研究還發(fā)現(xiàn)，HIV/HBV共感染患者免疫功能缺陷狀態(tài)與肝組織炎癥和纖維化程度呈正相關(guān)。上述結(jié)果說明，細胞免疫、體液免疫共同影響肝纖維化的進程，免疫功能缺陷狀態(tài)可加劇患者肝臟炎癥及纖維化，從而增加肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，給患者預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。

綜上所述，HIV/HBV共感染可進一步加重患者免疫功能損害，導(dǎo)致免疫功能缺陷，從而加劇肝組織炎癥和纖維化進程，檢測患者免疫功能指標(biāo)有助于評估HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和纖維化程度。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進一步驗證。