2017-2021年滇中及滇西部地區(qū)多家三級(jí)醫(yī)院尿液病原菌分布和耐藥分析*

馬志剛，張鴻娟，董小雪，單 斌△，任寶軍，鄭 瑞，杜錦池，周友全，管志福，劉涵禹，康燕明，張 米0

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，云南昆明 650032；2.昭通市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昭通 657000；3.昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650032；4.云南省第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650032；5.大理白族自治州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南大理 671000；6.云南省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明650032；7.西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南西雙版納 666100；8.云南省中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650032；9.怒江傈僳族自治州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南怒江 673100；10.云南省傳染病專(zhuān)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650032

尿路感染(UTI)是社區(qū)和醫(yī)院最常見(jiàn)的細(xì)菌感染之一，感染可導(dǎo)致從簡(jiǎn)單的膀胱炎到嚴(yán)重的尿膿毒癥性休克，是導(dǎo)致臨床醫(yī)生接診后使用抗菌藥物治療較多的感染。在許多國(guó)家，UTI的常規(guī)治療是基于抗菌藥物的使用，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)、三甲氧芐啶、呋喃妥因和喹諾酮類(lèi)。這些抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和濫用導(dǎo)致患者對(duì)這些抗菌藥物的耐藥率不斷上升，造成UTI治療十分困難，甚至還會(huì)對(duì)患者生命帶來(lái)威脅，12.0%的男性和40.0%的女性一生中至少有一次有癥狀的UTI[1]。本文通過(guò)分析2017-2021年云南省多家三甲醫(yī)院尿路分離病原菌的分布情況和耐藥特征，旨為臨床預(yù)防與治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來(lái)源 收集2017-2021年云南省9家不同地區(qū)、不同類(lèi)別的三級(jí)綜合醫(yī)院的臨床分離菌株，按照全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)統(tǒng)一方案對(duì)細(xì)菌進(jìn)行抗菌藥物的靈敏度試驗(yàn)，同一患者同一部位只保留第一菌株，刪除重復(fù)菌株進(jìn)行分析，共納入27 495株。

1.2細(xì)菌分離鑒定和藥物靈敏度試驗(yàn) 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[2]要求，用定量接種環(huán)取10 μL中段尿液樣本接種于血瓊脂平板和麥康凱平板培養(yǎng)基上(淋病奈瑟菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌、厭氧菌除外)，置于5%～10% CO2在35 ℃培養(yǎng)18～24 h。觀(guān)察細(xì)菌生長(zhǎng)情況并對(duì)血平板上細(xì)菌進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、尿標(biāo)本種類(lèi)、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)綜合判斷檢出微生物是感染菌、定植菌或是污染菌，如清潔中段尿，當(dāng)單種菌菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/mL，同時(shí)患者尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為感染菌，需進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)；出現(xiàn)3種或以上細(xì)菌則疑為污染菌，不予鑒定[3]。將分離純化的感染菌運(yùn)用質(zhì)譜儀(法國(guó)布魯克公司或中國(guó)鄭州安圖公司)和法國(guó)梅里埃公司的Vitek2 Compact全自動(dòng)分析系統(tǒng)及配套的鑒定卡和藥敏卡進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)按中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)技術(shù)方案進(jìn)行[4]，質(zhì)控菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2021年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S31文件推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中磷霉素的折點(diǎn)僅針對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，頭孢哌酮/舒巴坦的判讀按照頭孢哌酮的折點(diǎn)判讀。替加環(huán)素按美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦的判讀標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1尿標(biāo)本病原菌分布及構(gòu)成比 2017—2021年云南省9家三級(jí)綜合醫(yī)院的尿標(biāo)本病原菌共檢出27 495株，革蘭陰性菌檢出20 955株(76.2%)，革蘭陽(yáng)性菌檢出6 540株(23.8%)；排前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌(51.4%)、屎腸球菌(9.5%)、肺炎克雷伯菌(7.8%)、糞腸球菌(6.4%)、銅綠假單胞菌(3.0%)。女性檢出16 966株(61.7%)，男性檢出10 529株(38.3%)；男性、女性均以革蘭陰性菌檢出為主。>65歲共檢出11 159株(40.6%)，>18～65歲共檢出15 295株(55.6%)，≤18歲患者僅檢出1 041株(3.8%)，感染人群以成年人為主，占比96.2%。見(jiàn)表1。

表1 主要病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.2.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率 2017—2021年9家醫(yī)院共檢出大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌16 280株，占革蘭陰性菌總數(shù)的77.7%(16 280/20 955)，二者超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為53.1%(7 506/14 129)、44.6%(960/2 151)。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南和替加環(huán)素的耐藥率小于1.0%。對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率介于1.0%～10.0%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有上升趨勢(shì)，對(duì)頭孢呋辛、頭孢西丁的耐藥率呈下降趨勢(shì)，其他藥物趨勢(shì)不明顯。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率介于5.8%～26.3%，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率介于0.0%～8.4%。對(duì)頭孢呋辛、厄他培南、美羅培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢(shì)；對(duì)慶大霉素、頭孢西丁呈遞減的趨勢(shì)，對(duì)其他藥物的耐藥率趨勢(shì)不明顯。見(jiàn)表2。

表2 2017—2021年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物肺炎克雷伯菌2017年(n=412)2018年(n=426)2019年(n=403)2020年(n=409)2021年(n=501)合計(jì)(n=2 151)氨芐西林90.789.986.489.981.588.9氨芐西林/舒巴坦53.653.947.443.253.450.7哌拉西林/他唑巴坦47.748.939.338.527.034.1頭孢唑啉81.780.269.255.168.069.4頭孢呋辛45.646.554.548.461.050.6頭孢曲松59.560.559.158.956.657.0頭孢哌酮/舒巴坦28.432.632.824.442.130.7頭孢他啶37.329.238.445.744.739.2頭孢吡肟43.137.237.345.943.438.0氨曲南50.448.746.241.250.647.3頭孢西丁66.364.252.850.830.140.3厄他培南10.815.219.325.518.416.7

續(xù)表2 2017—2021年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌的耐藥率 2017—2021年9家醫(yī)院共檢出奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌1 307株，占革蘭陰性菌總數(shù)的6.23%(1 307/20 955)，產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌檢出率為10.9%(89/813)。奇異變形桿菌對(duì)美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、阿米卡星的耐藥率小于2.0%；對(duì)頭孢唑林、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率呈逐漸降低趨勢(shì)，然而對(duì)左氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、厄他培南呈逐年上升的趨勢(shì)；其他抗菌藥物處于上下波動(dòng)的情況。

陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，介于2.9%～6.0%，對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率呈下降趨勢(shì)，其他抗菌藥物趨勢(shì)不明顯。見(jiàn)表3。

表3 2017—2021年奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物陰溝腸桿菌2017年(n=97)2018年(n=109)2019年(n=84)2020年(n=104)2021年(n=100)合計(jì)(n=494)氨芐西林NANANANANANA氨芐西林/舒巴坦NANANANANANA哌拉西林/他唑巴坦32.110.732.318.426.022.6頭孢唑啉NANANANANANA頭孢呋辛70.664.464.566.052.666.3頭孢哌酮/舒巴坦33.334.923.137.716.732.2頭孢曲松73.770.953.057.251.357.3

續(xù)表3 2017—2021年奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.3銅綠假單胞菌耐藥率 2017—2021年9家醫(yī)院尿液標(biāo)本中共檢出銅綠假單胞菌824株，占革蘭陰性桿菌總數(shù)的3.9%(824/20 955)，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢吡肟、妥布霉素的耐藥率呈現(xiàn)出2017-2019年遞增，然后至2021年遞減的趨勢(shì)，位于35.0%～75.0%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、美羅培南的耐藥率呈現(xiàn)出2017-2020年遞增，然后至2021年減低的趨勢(shì)，分別為20.0%～50.0%、33.0%～53.8%、37.6%～54.0%，對(duì)慶大霉素的耐藥率呈逐年下降，位于37.5%～49.7%，對(duì)派拉西林耐藥率呈先下降然后上升，位于37.9%～51.6%。見(jiàn)表4。

表4 2017—2021年銅綠假單胞菌抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率 2017—2021年9家醫(yī)院尿液標(biāo)本中共檢出屎腸球菌和糞腸球菌4 370株，占革蘭陽(yáng)性菌的66.8%(4 370/6 540)。5年間屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的耐藥率均維持在較低水平。除利奈唑胺外，屎腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率普遍高于糞腸球菌。屎腸球菌對(duì)青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥率均在90.0%以上。見(jiàn)表5。

表5 2017—2021年屎腸球菌和糞腸球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物糞腸球菌2017年(n=292)2018年(n=304)2019年(n=326)2020年(n=402)2021年(n=435)合計(jì)(n=1 759)氨芐西林4.21.01.23.16.03.3青霉素G6.72.92.84.57.54.8利奈唑胺3.51.51.20.83.72.0高濃度慶大霉素37.132.136.234.332.734.0呋喃妥因2.41.71.33.22.22.0奎奴普丁/達(dá)福普汀NANANANANANA高濃度鏈霉素31.821.314.418.113.519.4替考拉寧0.00.00.00.00.00.0磷霉素1.56.27.47.016.08.3左氧氟沙星23.124.823.630.638.128.9萬(wàn)古霉素0.80.00.00.20.20.2替加環(huán)素0.00.00.00.00.00.0

2.3.2金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌的耐藥率 2017—2021年9家醫(yī)院尿液標(biāo)本中共檢出金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌555株，占革蘭陽(yáng)性菌的8.5%(555/6 540)。其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)50株，占金黃色葡萄球菌株數(shù)的22.9%(50/218)；甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)243株，占表面葡萄球菌株數(shù)的72.1%(243/337)。5年間金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的耐藥率都為0.0%；除慶大霉素、利福平、克林霉素外，表皮葡萄球菌的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表6。

表6 2017—2021年金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表6 2017—2021年金黃色葡萄球菌和表面葡萄球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物表皮葡萄球菌2017年(n=85)2018年(n=77)2019年(n=67)2020年(n=56)2021年(n=52)合計(jì)(n=337)青霉素G97.595.897.094.690.495.4紅霉素76.572.476.170.475.074.3利奈唑胺1.60.00.00.00.00.3克林霉素42.035.537.341.844.239.9呋喃妥因1.22.61.50.00.01.4奎奴普丁/達(dá)福普汀13.09.620.013.50.013.3復(fù)方磺胺甲噁唑72.976.667.262.563.569.4苯唑西林77.670.179.165.567.372.6利福平2.49.17.53.61.94.7慶大霉素12.915.611.95.49.611.6左氧氟沙星64.268.964.166.165.465.7萬(wàn)古霉素0.00.00.00.00.00.0替加環(huán)素0.00.00.00.00.00.0

2.3.3無(wú)乳鏈球菌的耐藥率 2017-2021年多家醫(yī)院尿液標(biāo)本中共檢出無(wú)乳鏈球菌664株，占革蘭陽(yáng)性菌的10.2%(664/6 540)。5年間未檢出對(duì)青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素耐藥的無(wú)乳鏈球菌菌株；該菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率較高。見(jiàn)表7。

表7 2017—2021年無(wú)乳鏈球菌抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

2017—2021年，云南省9家三級(jí)綜合醫(yī)院尿標(biāo)本病原菌共檢出27 495株，以革蘭陰性菌為主占76.2%，檢出率前5位分別為大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中的分布情況基本一致[7]。女性標(biāo)本細(xì)菌檢出量明顯大于男性，與UTI的主要方式以及女性尿道短、寬、直生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和激素水平的變化有很大關(guān)系[8]。大腸埃希菌為UTI中最多見(jiàn)的病原菌，可能與尿路上皮細(xì)胞表面的甘露醇受體對(duì)其有較強(qiáng)的吸附能力和大腸埃希菌編碼的毒力因子有關(guān)[9]。

本研究與王云娟等[10]比較：大腸埃希菌對(duì)3種碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、氟喹諾酮的耐藥率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，對(duì)青霉素類(lèi)、大部頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)；肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)復(fù)合制劑、氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)的耐藥率呈約2.0%～10.0%上升趨勢(shì)，如厄他培南由6.5%上升至16.7%，美羅培南由9.9%上升至16.6%，亞胺培南由12.0%上升至22.0%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌在云南省內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，與全國(guó)內(nèi)耐藥形勢(shì)一致[11]。腸桿菌目細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥最主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶[12]，耐藥越發(fā)嚴(yán)重的肺炎克雷伯菌，已成為了臨床中抗菌治療的重大威脅，因此由它引起的UTI的治療也面臨著極大的困難和挑戰(zhàn)。但是腸桿菌目細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)、替加環(huán)素、阿米卡星靈敏度仍大于70.0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的靈敏度大于60.0%，這些抗菌藥物對(duì)于嚴(yán)重感染或早期經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的復(fù)雜性UTI依然是一個(gè)很好選擇；阿米卡星、替加環(huán)素治療效果明顯，但對(duì)肝腎的毒性較大，故不宜作為UTI的常規(guī)用藥[13]。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性均高于30.0%，如對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為53.5%、46.8%，明顯高于2020年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的23.2%和19.3%。與2013—2015年云南省相比較，銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率呈明顯上升趨勢(shì)，且變化均大于10.0%。銅綠假單胞菌UTI患者多伴慢性基礎(chǔ)疾病，近期有尿路器械檢查和或慢性留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，消除誘發(fā)性因素、聯(lián)合抗菌藥物使用是降低感染、細(xì)菌耐藥率和治療的關(guān)鍵[14]。

腸球菌屬是革蘭陽(yáng)性菌中檢出率最高的占66.8%，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果一致[15]，主要感染者為大于65歲的老年人群。在有關(guān)腸球菌性UTI研究中，發(fā)現(xiàn)55～75歲、導(dǎo)管相關(guān)性UTI和尿潴留是腸球菌感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制尿路相關(guān)機(jī)械操作或?qū)蚩梢詼p少腸球菌性UTI[16-17]。除利奈唑胺外，屎腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率普遍性高于糞腸球菌，兩者對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均維持著高度活性，相關(guān)部門(mén)應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格規(guī)范管理萬(wàn)古霉素和利奈唑胺使用，以減緩耐藥性增長(zhǎng)其使用的周期。高濃度慶大霉素耐藥率較高，提示青霉素、氨芐西林或萬(wàn)古霉素與一種氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合發(fā)揮的協(xié)同作用逐漸降低。糞腸球菌對(duì)青霉素類(lèi)、呋喃妥因耐藥率小于8.0%，因此青霉素類(lèi)藥物和呋喃妥因仍然是糞腸球菌導(dǎo)致UTI首位選擇。葡萄球菌屬中，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別為22.9%、72.1%，低于2020年全國(guó)耐藥檢測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)31.0%、81.7%[18]。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)呋喃妥因、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利福平、慶大霉素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素均具有較高的靈敏度。無(wú)乳鏈球菌中未檢出對(duì)青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，對(duì)于預(yù)防和治療圍期孕婦及新生兒感染，青霉素類(lèi)藥物仍是首選的抗菌藥物。

云南中、西部地區(qū)UTI以大腸埃希菌、屎腸球菌為主。由于廣譜抗菌藥物的廣泛運(yùn)用，耐藥菌株不斷增加，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥情況變得較為嚴(yán)峻。隨著某些新技術(shù)可單獨(dú)或與常規(guī)尿培養(yǎng)等技術(shù)一起用于UTI診斷，如單個(gè)靶基因PCR、多重PCR、數(shù)字定量PCR和MALDI-TOF質(zhì)譜等技術(shù)，可在3 h內(nèi)完成尿液病原體的直接鑒定，有效縮短檢測(cè)時(shí)間；宏基因組測(cè)序作為一種極具潛力廣譜檢測(cè)未知病原體的新技術(shù)，特定條件下可用于常規(guī)培養(yǎng)陰性的復(fù)雜尿路感染。臨床應(yīng)在早期經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)上，盡早進(jìn)行標(biāo)本送檢，應(yīng)用先進(jìn)新技術(shù)縮短鑒定和藥敏時(shí)間，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性選擇敏感抗菌藥物，同時(shí)也加強(qiáng)了對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，從而提高治療效果減緩耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。