早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期 伴呼吸衰竭的臨床研究

李 莉，陳 萍

（1.無錫市精神衛(wèi)生中心臨床營(yíng)養(yǎng)科；2.無錫市精神衛(wèi)生中心心肺康復(fù)科，江蘇 無錫 214151）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者因?yàn)橥夤δ苁芟?，造成肺的順?yīng)性下降，長(zhǎng)此以往就容易出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的患者，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，若未及時(shí)地提供營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良預(yù)后，并延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至?xí)铀倩颊叨嗥鞴俟δ苷系K[1]。目前營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，其胃的容積會(huì)下降，對(duì)食物的容受性會(huì)降低，因此多為患者補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方式，但有研究指出，腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)影響患者的胃腸功能，導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道功能異常等，影響預(yù)后[2]。腸道黏膜以腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主要的獲能方式，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的患者一旦出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的情況就會(huì)造成腸道黏膜免疫屏障受損，無法通過腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲得所需能量[3]。如果能夠及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持腸黏膜屏障功能，并通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲得能量，從而改善患者的預(yù)后?；诖?，本研究旨在分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月至2022年6月無錫市精神衛(wèi)生中心收治的80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的患者分為兩組。對(duì)照組（40例）中男、女患者分別為21、19例；年齡61～76歲，平均（69.36±4.02）歲；呼吸衰竭程度：輕、中、重度分別為15、17、8例。觀察組（40例）中男、女患者分別為23、17例；年齡63～75歲，平均（70.20±4.05）歲；呼吸衰竭程度：輕、中、重度分別為13、18、9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，同時(shí)有明顯的呼吸衰竭癥狀者；認(rèn)知功能良好者；肝腎功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性消化系統(tǒng)疾病者；有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；免疫功能缺陷者；其他重要臟器功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施常規(guī)治療，包括抗感染、止咳、平喘及連續(xù)低流量氧氣吸入等。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)價(jià)，使用Harris-Benedict公式[5]計(jì)算每位患者的日?；A(chǔ)代謝能量需要量，根據(jù)計(jì)算所得的實(shí)際能量需要量配制組分，蛋白質(zhì)占比15%～20%，脂肪占比20%～30%，糖類占比50%～60%。對(duì)照組患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，于股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，將營(yíng)養(yǎng)液（主要成分為氨基酸、糖、脂肪乳劑、維生素、微量元素及電解質(zhì)等）置于3 L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中，使用導(dǎo)管輸注，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間10～12 h/d，并根據(jù)患者的中心靜脈壓調(diào)整輸注速度。觀察組患者聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過鼻胃管注入營(yíng)養(yǎng)液[院內(nèi)自制：主要由蛋白固體飲料（唯卡能均衡，哈爾濱拜侖斯特臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)GB7101，規(guī)格：360 g/罐）和高膳食纖維蛋白固體飲料（唯卡能勻漿膳，哈爾濱拜侖斯特臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)GB7101，規(guī)格：480 g/袋）混合配置]，第1天營(yíng)養(yǎng)液用量為500 mL（1.0 kcal/mL，1 kcal=4.18 kJ），第2天營(yíng)養(yǎng)液用量為1 000 mL（1.0 kcal/mL），如患者消化吸收情況良好，預(yù)計(jì)在5～7 d內(nèi)全量輸注。可根據(jù)患者消化情況，進(jìn)行6～7次輸注期間患者可能出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、反流、便秘、胃潴留等一系列腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整能量。所有患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均由本院營(yíng)養(yǎng)科配置。兩組患者均連續(xù)治療2～3周。

1.3 觀察指標(biāo)①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。抽取患者治療前后空腹靜脈血6 mL，離心（3 500 r/min，15 min）后取血清，通過全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：AU5800）檢測(cè)血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）水平。②免疫功能。血樣采集方法同①，采用流式細(xì)胞儀對(duì)CD3+、CD4+、CD8+百分比進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③炎癥因子。血液采集與血清制備方法同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。④心肺功能。治療前后，采用彩色多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：邁瑞DC-35Pro）檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；采用肺功能儀（四方光電股份有限公司，型號(hào)：Gasboard-7020）和心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Ganshorn Powercube Ergo）對(duì)患者進(jìn)行心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，檢測(cè)二氧化碳生成量（VCO2）、氧耗量（VO2）；血樣采集與離心方法同①，取血漿，以固相免疫電化學(xué)發(fā)光法測(cè)血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比與治療前比，治療后兩組患者血清TP、ALB、PAB水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比( ±s)

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；TP：總蛋白；PAB：前白蛋白。

組別 例數(shù) ALB(g/L) TP(g/L) PAB(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 31.29±1.75 34.62±2.17* 57.88±2.11 60.09±2.02* 132.50±12.82 170.58±20.49*觀察組 40 31.07±1.68 39.25±2.28* 57.31±2.05 63.56±1.96* 131.55±11.76 216.10±21.03*t值 0.574 9.303 1.225 7.797 0.345 9.805 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比與治療前比，治療后兩組患者CD3+、CD4+百分比及觀察組患者CD4+/CD8+比值均顯著升高，觀察組較對(duì)照組顯著升高；CD8+百分比均顯著降低，觀察組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比( ±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 52.01±3.34 54.76±4.09*32.55±3.29 34.23±2.62*30.04±3.08 27.05±3.15* 1.09±0.33 1.20±0.32觀察組 40 51.46±3.22 60.08±4.32*32.07±2.31 35.51±2.99*29.87±3.16 23.48±3.22* 1.07±0.36 1.51±0.28*t值 0.750 5.656 0.755 2.036 0.244 5.012 0.259 4.611 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比與治療前比，治療后兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著降低，觀察組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 33.02±6.25 19.92±2.37* 40.76±2.04 24.57±2.31* 59.84±7.16 40.58±3.13*觀察組 40 32.77±6.31 15.65±2.42* 40.08±2.12 18.32±2.05* 60.69±7.08 32.47±3.11*t值 0.178 7.973 1.462 12.799 0.534 11.625 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心肺功能指標(biāo)對(duì)比與治療前比，治療后兩組患者LVEF水平均顯著升高，觀察組較對(duì)照組顯著升高；NT-proBNP、VCO2及VO2水平均顯著降低，觀察組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心肺功能指標(biāo)水平對(duì)比( ±s)

表4 兩組患者心肺功能指標(biāo)水平對(duì)比( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；VCO2：二氧化碳生成量；VO2：氧耗量。

組別 例數(shù) LVEF(%) NT-proBNP(ng/L) VCO2(mL) VO2(mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 43.51±2.09 48.92±2.35*893.52±62.04 376.24±51.48* 326.60±6.07 280.10±9.18* 341.30±10.05 332.50±10.24* 觀察組 40 43.02±2.17 52.47±2.23* 896.57±60.79 314.66±50.32* 325.20±6.11 257.80±9.23* 342.60±10.11 323.40±11.02* t值 1.029 6.930 0.222 5.410 1.028 10.834 0.577 3.826 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的疾病特征為氣流受限，且不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，易發(fā)生低氧血癥、呼吸道感染及高碳酸血癥等情況；當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，其氣道阻力增大，缺氧癥狀加重，使呼吸肌負(fù)荷增大、呼吸頻率加快，引起呼吸困難，通氣量不足，易造成死亡。臨床針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭的治療大多采用抗生素、糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗感染治療，必要時(shí)輔以祛痰藥物促進(jìn)痰液排出，改善呼吸困難癥狀[6]。但長(zhǎng)時(shí)間或大劑量使用抗生素會(huì)使得患者腸道菌群發(fā)生變化，甚至破壞腸道菌群的平衡，造成患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腸道無法吸收脂肪、糖類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況加重[7]。因此在使用抗生素等藥物治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的同時(shí)，也應(yīng)該通過有效的治療手段去改善患者腸道菌群比例失調(diào)的情況，促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。機(jī)體在虛弱狀態(tài)下吸收外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力較弱，腸外營(yíng)養(yǎng)支持是將營(yíng)養(yǎng)分子通過靜脈輸注直接輸入人體血液，但由于谷氨酰胺不耐高溫，腸外營(yíng)養(yǎng)液中均缺少谷氨酰胺，營(yíng)養(yǎng)素不足，而谷氨酰胺的主要作用是為腸道黏膜供應(yīng)能量，所以長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)對(duì)黏膜屏障造成損傷，使腸道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入全身血液循環(huán)[8]。

使用營(yíng)養(yǎng)液對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以刺激消化道分泌激素，改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的胃腸道功能，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者而言，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[9]。本研究中，治療后觀察組患者血清TP、ALB、PAB水平均較對(duì)照組顯著升高，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)水平。另外，盡早對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，還可以盡快糾正患者腸黏膜缺血情況，能夠改善內(nèi)臟血流，增強(qiáng)患者腸道與全身免疫功能。現(xiàn)有研究指出，非特異性免疫與獲得性免疫與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生與加重有著密切的關(guān)系，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以及時(shí)補(bǔ)充能量與蛋白質(zhì)，維護(hù)細(xì)胞的正常代謝以及器官的正常功能，可以在一定程度上減少細(xì)菌移位和致病菌、定植菌，改善人體負(fù)氮平衡[10]。對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，符合人體的生理機(jī)能與規(guī)律，通過早期攝入富含免疫增強(qiáng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液，可以進(jìn)一步調(diào)控慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者體內(nèi)細(xì)胞因子的釋放與產(chǎn)生，從而提高患者免疫功能[11]。本研究中，治療后觀察組患者CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均較對(duì)照組顯著升高，CD8+百分比顯著低于對(duì)照組，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠更有效地改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者的免疫功能。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺部炎癥較為嚴(yán)重，患者的咳嗽等癥狀與穩(wěn)定期相比明顯加重，同時(shí)伴有呼吸衰竭癥狀也使得患者全身內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大的變化。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者體內(nèi)炎癥因子持續(xù)高表達(dá)，會(huì)使患者的分解代謝加快，加重營(yíng)養(yǎng)不良情況[12]。研究發(fā)現(xiàn)，全身內(nèi)環(huán)境改變與腸道菌群環(huán)境變化有關(guān)，腸道內(nèi)環(huán)境是人體重要的生物屏障，給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過營(yíng)養(yǎng)液去調(diào)節(jié)肝臟的蛋白質(zhì)合成與代謝，有利于維持患者腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整，防止腸道細(xì)菌移位。改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者腸道菌群比例失衡現(xiàn)狀，可以減少炎癥因子的分泌，減輕對(duì)機(jī)體的影響，從而改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，利于患者的預(yù)后[13]。本研究中，治療后觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較對(duì)照組顯著降低，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助常規(guī)治療能夠更有效減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

NT-proBNP是當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生的產(chǎn)物，可準(zhǔn)確反映患者的心肺循環(huán)負(fù)荷和衰竭情況；VCO2與VO2是心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的常用指標(biāo)，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者病情發(fā)生時(shí)，會(huì)使機(jī)體內(nèi)血液黏度、循環(huán)阻力增加，從而會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致VCO2、VO2升高[14]。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者而言，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠保護(hù)患者胃腸功能，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而減少感染、呼吸衰竭相互影響的惡性循環(huán)，配合其他治療以及功能鍛煉能夠?yàn)榇龠M(jìn)患者心肺功能恢復(fù)提供良好的條件，有效阻止患者病情惡化[15]。本研究中，治療后觀察組患者LVEF水平均顯著高于對(duì)照組，NT-proBNP、VCO2及VO2水平均顯著低于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者，可有效促進(jìn)患者心肺功能的改善，有助于病情的恢復(fù)。

綜上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者，能夠提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，更有效地改善患者心肺功能與免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于患者康復(fù)，值得臨床推廣。