機械排痰輔助布地奈德、特布他林治療重癥肺炎患兒的療效觀察

杜曉娟，尚建房，王繼輝

（濟南市濟陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，山東 濟南 251400）

小兒肺炎是由病毒、細菌或異物引起的呼吸系統(tǒng)疾病，是兒科肺部感染較為嚴重的疾病之一，也是導(dǎo)致兒童死亡的首要原因。肺炎嚴重程度與局部及全身的炎癥反應(yīng)程度有密切關(guān)系，若患兒發(fā)生了嚴重的低氧血癥、急性呼吸衰竭或出現(xiàn)低血壓、休克等癥狀，則判定為重癥肺炎；重癥肺炎還會累及神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡等，循環(huán)系統(tǒng)癥狀則表現(xiàn)為脈搏微弱、心率加快等，病情嚴重且進展迅速[1]。治療重癥肺炎時，臨床常以止咳、化痰等治療為主，常用的藥物有布地奈德、特布他林、氨溴索等，其中布地奈德屬于激素類藥物，有較強的局部抗炎作用，能夠阻斷抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，減少支氣管收縮物質(zhì)的釋放，臨床多用于糖皮質(zhì)激素依賴性支氣管哮喘的治療；特布他林屬于β2受體興奮劑，主要功效為擴張支氣管，緩解支氣管痙攣，使氣道通暢，可用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及阻塞性肺氣腫等肺部疾病的治療，能控制重癥肺炎的發(fā)展。但由于患兒年齡較小，自身抵抗力差，且無法自主排痰，因此常規(guī)藥物治療效果不佳[2]。機械排痰是一種輔助排痰方法，通過振動使黏附在支氣管黏膜表面的黏液和代謝產(chǎn)物松弛，從小氣道轉(zhuǎn)移至大氣道，能夠有效幫助患兒清除痰液，保證呼吸道通暢，可用于重癥肺炎的治療，有效降低感染的風(fēng)險，促進病情的恢復(fù)[3]。本研究選取80例重癥肺炎患兒進行研究，旨在探討采用機械排痰輔助治療的效果，并分析血氣指標、炎癥因子、肺功能指標水平的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將2020年1月至2021年1月濟南市濟陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患兒分為兩組，各40例。對照組中男患兒21例，女患兒19例；病程2～8 d，平均（5.10±1.22） d；年齡4～8歲，平均（5.12±1.06）歲。研究組中男患兒22例，女患兒18例；病程2～9 d，平均（5.12±1.27） d；年齡4～8歲，平均（5.08±1.04）歲。對比兩組患兒一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：與《兒科疾病診斷與重癥救治》[4]中重癥肺炎的診斷標準符合者；呼吸窘迫（呼吸頻率＞30次/min）者；存在反復(fù)發(fā)熱、肺部浸潤及肺不張者；肺部存在密集濕啰音者；口周發(fā)青、心率加快、明顯喘憋、心音低鈍等癥狀者；白細胞計數(shù)降低、血小板減少者等。排除標準：免疫功能異常者；存在支氣管炎、呼吸道感染者；藥物不耐受者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準該研究，患兒法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患兒基礎(chǔ)治療（平喘、止咳、退熱等）。在此基礎(chǔ)上，給予對照組患兒吸入用布地奈德混懸液（健康元藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20203343，規(guī)格：2 mL∶0.5 mg）霧化吸入治療，6歲以上患兒1 mg/次，6歲及以下患兒0.5 mg/次；硫酸特布他林霧化吸入用溶液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140108，規(guī)格：2 mL∶5 mg）治療，體質(zhì)量20 kg以上患兒5 mg/次，體質(zhì)量20 kg及以下患兒2.5 mg/次，將兩種藥物與2 mL 0.9%氯化鈉溶液混合均勻后加入氧氣驅(qū)動霧化面罩，氣流量為4～6 L/min，吸入時間10～15 min，2次/d。研究組患兒在對照組的基礎(chǔ)上采用機械排痰治療，在排痰前20 min遵醫(yī)囑對患兒進行霧化吸入治療，以稀釋痰液，隨后搖低床頭，使患兒取側(cè)臥位，暴露患兒胸背部，使用振動排痰機（濟南歐萊博技術(shù)有限公司，型號：PTJ-767A）進行機械排痰，選擇合適的振頭，振幅調(diào)整為15～30 Hz，于患兒胸前和后背從外向內(nèi)，從肺周到肺門進行叩擊，每次排痰時間為10～15 min，2次/d。1個療程為7 d，兩組均治療2個療程。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計兩組患兒發(fā)熱、喘憋、肺部病灶、肺啰音、咳嗽消失時間及住院時間。②于治療前后，采集兩組患兒橈動脈血3 mL，采用血氣分析儀（美國雅培床旁監(jiān)護有限公司，型號：300-G）檢測動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、pH值。③取治療前后患兒3 mL空腹靜脈血，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，對血清白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平進行檢測，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附實驗法。④治療前后以肺功能檢測儀（安徽電子科學(xué)研究所，型號：PFT-B）檢測兩組患兒肺功能指標[峰值呼氣流速（PEF）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）]水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布的計量資料，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀消失時間與住院時間比較研究組患兒癥狀消失時間與住院時間均較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀消失時間與住院時間比較(d， ±s )

表1 兩組患兒臨床癥狀消失時間與住院時間比較(d， ±s )

組別 例數(shù) 發(fā)熱消失時間 喘憋消失時間肺部病灶消失時間肺啰音消失時間 咳嗽消失時間 住院時間對照組 40 4.49±0.32 5.40±0.44 8.38±0.66 6.28±0.47 7.43±0.44 9.86±1.40研究組 40 3.38±0.29 4.36±0.39 7.16±0.59 4.36±0.36 5.30±0.47 8.47±1.33 t值 16.256 11.187 8.716 20.511 20.924 4.553 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒血氣指標水平比較與治療前比，兩組患兒治療后PaCO2水平降低，PaO2及研究組患兒pH值水平均升高，較于對照組，研究組PaCO2水平降低，PaO2、pH值升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血氣指標水平比較( ±s)

表2 兩組患兒血氣指標水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2：動脈血氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 62.30±4.24 48.63±3.56* 51.37±4.16 58.66±5.67* 7.14±1.15 7.21±0.50研究組 40 62.42±4.42 44.50±3.65* 51.23±4.31 61.63±5.34* 7.17±0.61 7.44±0.38*t值 0.124 5.123 0.148 2.412 0.146 2.316 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒炎癥因子水平比較與治療前比，兩組患兒治療后血清炎癥因子水平降低，組間比較，研究組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患兒炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) PCT(ng/mL) TNF-α(pg/mL) IL-6(pg/mL) CRP(μg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 5.38±0.58 2.43±0.28* 44.28±2.41 25.33±1.17*121.17±6.54 46.87±2.42*73.28±2.47 7.62±0.87*研究組 40 5.44±0.66 1.05±0.23* 44.32±2.57 19.28±1.08*121.62±6.87 38.74±2.30*73.20±2.55 4.08±0.66*t值 0.432 24.087 0.072 24.031 0.300 15.401 0.143 20.502 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒肺功能指標水平比較較治療前，兩組患兒治療后肺功能指標水平均升高，組間比較，研究組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒肺功能指標水平比較( ±s)

表4 兩組患兒肺功能指標水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：峰值呼氣流速。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 1.04±0.10 1.56±0.12* 1.42±0.10 2.09±0.14* 1.70±0.23 2.77±0.27*研究組 40 1.02±0.08 1.88±0.15* 1.40±0.11 2.46±0.15* 1.73±0.25 3.45±0.29*t值 0.988 10.536 0.851 11.405 0.559 10.854 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

重癥肺炎患兒肺部受到致病微生物侵入后造成感染，使炎癥介質(zhì)反應(yīng)被過度激活，造成快速進展的肺損傷，由肺損傷和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的低氧會進一步造成全身多器官功能受損；另外，對于合并免疫功能低下的患兒發(fā)生重癥肺炎后，由于致病微生物無法被殺滅，會直接播散到血液中，從而造成多器官功能障礙綜合征。現(xiàn)階段多采用抗感染、抗病毒的方式治療重癥肺炎，霧化吸入是最常用的治療方式。霧化吸入是通過利用高速氧氣氣流，讓藥液形成霧狀，經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，使藥物沉積在呼吸道內(nèi)從而達到治療疾病的目的，可使呼吸道局部藥物濃度迅速達到峰值，達到稀釋痰液、祛痰的效果；同時，相對于傳統(tǒng)的口服或注射藥物的方式，嬰幼兒所受痛苦較少，且僅需要更少的藥量即可達到效果，有效地減少了不良反應(yīng)[5]。布地奈德通過霧化作用于支氣管氣管黏膜細胞，使機體炎癥反應(yīng)得以控制，減少炎癥細胞，降低機體分泌黏液的能力，抑制黏液和炎癥因子的分泌，使其水平降低；同時，布地奈德可維持溶酶體膜、內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定性，使免疫反應(yīng)受到抑制，并減少釋放支氣管收縮物質(zhì)，達到治療重癥肺炎的效果。但霧化吸入布地奈德仍會出現(xiàn)輕度的咽喉部刺激、咽干癢、聲嘶等不良反應(yīng)，治療時需注意霧化的量、時間、霧化后注意漱口等以減少上述癥狀。特布他林為選擇性β2腎上腺素能受體激動劑，可抗炎、穩(wěn)定肥大細胞、緩解支氣管平滑肌痙攣，通過降低氣道阻力，改善機體的通氣狀態(tài)，與布地奈德聯(lián)合，通過霧化吸入的方式對重癥肺炎進行治療，具有較好的臨床效果[6]。但布地奈德、特布他林霧化吸入治療重癥肺炎，較難達到徹底根治的效果，于海心等[7]學(xué)者認為，霧化吸入布地奈德、特布他林聯(lián)合機械排痰治療，可提高小兒重癥肺炎的治療效果。

機械輔助排痰技術(shù)在目前小兒重癥肺炎的治療中得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)人工叩擊排痰法相比，該技術(shù)具有高效、省時的優(yōu)點。人工扣擊排痰主要利用氣流振動與咳嗽動作，使肺泡和支氣管內(nèi)的痰液流入氣管后咳出，但其僅作用于淺表層，人工扣擊用力不均勻且頻率較低，患者不適感較高；機械排痰可產(chǎn)生定向力，能夠穿透皮層、肌肉、組織及體液，對于深度的痰液排出效果明顯，解決了人工扣擊排痰必須依靠患兒體位配合才能進行的問題；機械排痰不僅能夠有效排出患兒肺部的痰液，還可調(diào)節(jié)肺部血流量，刺激咳嗽反射，輔助治療重癥肺炎，從而提高治療效果；同時可改善患兒肺部通氣，在吸入氧氣的同時排放二氧化碳，避免二氧化碳在體內(nèi)蓄積[8]。本研究中，研究組患兒癥狀消失與住院時間均較對照組顯著縮短，PaO2、pH值水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，提示機械排痰輔助霧化吸入布地奈德、特布他林治療重癥肺炎患兒可有效緩解重癥肺炎患兒的臨床癥狀，促進血氣指標的恢復(fù)。

當(dāng)機體發(fā)生重癥肺炎時，機體存在嚴重的細菌、真菌等感染，使PCT水平異常升高，加重全身炎癥反應(yīng)程度；IL-6、TNF-α是致使機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的最重要的炎癥介質(zhì)，可使血管內(nèi)皮細胞的通透性增加；CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體發(fā)生感染后，會急劇上升[9]。機械排痰通過穩(wěn)定的節(jié)律和力度，能夠加快支氣管表面附著物的松動及排出，將呼吸系統(tǒng)的分泌物清除，及時有效地清除病原菌；機械排痰還可使患者肺部血液循環(huán)得到改善，避免出現(xiàn)靜脈瘀滯，改善呼吸肌力，有助于咳嗽反射的產(chǎn)生，加快患者康復(fù)[10]。本研究中，兩組患兒治療后的炎癥因子水平比較，研究組顯著降低，提示機械排痰輔助霧化吸入布地奈德、特布他林治療重癥肺炎患兒可有效減輕機體炎癥反應(yīng)。重癥肺炎是由于呼吸道感染引起的，當(dāng)呼吸道被病原菌侵入后，刺激呼吸道產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致分泌物增多，且較為黏稠，黏附于呼吸道，導(dǎo)致呼吸道堵塞，阻礙氣流交換，從而影響患兒肺功能；另外，重癥肺炎患者大多需要機械通氣治療，且需要長時間的通氣，待人工氣道建立后，患者的上呼吸道的濕化和過濾功能會逐漸喪失，同時由于治療中需要使用鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致咳嗽反應(yīng)受到抑制，而支氣管產(chǎn)生分泌物后，會堵塞呼吸道，對患者的肺通氣造成嚴重影響[11]。機械排痰具有深部穿透作用，作用力能依次穿過皮膚和肌肉到達支氣管；另外，機械排痰包括平行和垂直于患者身體表面的兩種力，平行力可使已脫落的黏液排入主氣道，并通過咳嗽而排出體外，具有穿透性強、操作方便的特點；垂直力是通過垂直于患者身體表面的物理力量，能松解支氣管分泌物，并對支氣管黏膜表面的黏液和代謝產(chǎn)物產(chǎn)生液化作用，聯(lián)合藥物治療有助于更好地作用于支氣管黏膜液化痰液，使支氣管內(nèi)液化的黏液順氣道方向排出，從而改善患者的肺功能；排痰機可通過促進患者痰液和支氣管分泌物的排出，減輕阻塞，消除支氣管平滑肌痙攣，并改善呼吸功能，降低患者肺部發(fā)生感染的風(fēng)險，改善肺功能[12]。本研究中，治療后兩組患兒肺功能指標比較，研究組顯著升高，提示對于重癥肺炎患兒，在特布他林、布地奈德霧化吸入的治療基礎(chǔ)上，輔以機械排痰治療可有效改善患兒肺功能，促進患兒的 恢復(fù)。

綜上，機械排痰輔助霧化吸入布地奈德、特布他林治療重癥肺炎患兒可對炎癥反應(yīng)進行有效抑制，促進患兒肺功能、血氣指標的改善，療效確切，建議臨床推廣應(yīng)用。