第一恒磨牙異位萌出的臨床診斷與治療

杜芹， 楊一凡， 賈淑嫻， 李小兵

1. 電子科技大學附屬四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都（610072）； 2. 四川大學華西口腔醫(yī)學院兒童口腔科早期矯治?？疲拇?成都（610041）

第一恒磨牙的異位萌出是指第一恒磨牙的萌出道發(fā)生了改變，偏移了正確的萌出方向而出現(xiàn)阻生，是臨床中較為常見的局部性牙萌出障礙，最常見于上頜第一恒磨牙，常表現(xiàn)為第一恒磨牙近中傾斜及萌出受阻。異位萌出的第一恒磨牙易與相鄰的第二乳磨牙遠中形成三角形間隙，造成清潔困難，易藏匿食物，增加第一恒磨牙與第二乳磨牙鄰接面齲病發(fā)生的風險，同時易導致相鄰第二乳磨牙的牙根遠中吸收、牙齒早失、繼承恒牙萌出間隙喪失、后段牙列擁擠以及牙弓發(fā)育不足等問題，在臨床上應盡早診斷，并選擇適合的矯治方法進行干預。本文就第一恒磨牙異位萌出的發(fā)病情況、病因、診斷及矯治方法進行述評。

1 第一恒磨牙異位萌出的流行病學研究

第一恒磨牙的異位萌出在不同地區(qū)的發(fā)病率存在明顯差異。研究報道，土耳其地區(qū)6～10 歲兒童的發(fā)病率為0.83%～2.65%、沙特地區(qū)為2.2%、羅馬地區(qū)為2.5%、西班牙地區(qū)則為8.7%，其中上頜第一恒磨牙的異位萌出發(fā)病率較高，左右側發(fā)病沒有顯著性差異，且男性患病率（2.9%）要高于女性（1.6%）［1-6］。第一恒磨牙異位萌出可發(fā)生于一個或多個象限，因此在口腔檢查時應全面仔細［7-8］。

2 第一恒磨牙異位萌出的病因

2.1 全身性因子

第一恒磨牙異位萌出的病因尚不明確，相關危險因素較多。目前主要認為與個體不同組織/器官差異性發(fā)育平衡的異常有關。當頜骨發(fā)育滯后于牙齒萌出，牙齒萌出時空間相對不足，第一恒磨牙可出現(xiàn)異位萌出［9］；頜骨發(fā)育正常但第一恒磨牙牙胚發(fā)育及萌出滯后，也可導致第一恒磨牙異位萌出（或萌出不足）。

在第一恒磨牙異位萌出患者家族中同胞兄妹發(fā)病率為19.8%，顯著高于普通人群的發(fā)病率［10］，提示可能存在遺傳性。此外，唇腭裂患者第一恒磨牙異位萌出的發(fā)病率高達25%［9］。身高體重發(fā)育較差的兒童可出現(xiàn)牙頜面差異性發(fā)育不協(xié)調(diào)、頜骨發(fā)育滯后于牙萌出而導致上頜第一恒磨牙異位萌出［11］。

2.2 局部危險因素

導致第一恒磨牙異位萌出的局部因素主要有：①牙弓長度發(fā)育不足［7］；②頜骨長度發(fā)育不足［12］；③第二乳磨牙嚴重齲壞［5］；④先天性第一恒磨牙近中萌出角度過大使萌出路徑過于偏向近中［13-14］；⑤第一恒磨牙與第二乳磨牙的臨床牙冠體積均較大［14-15］；⑥先天性第一恒磨牙發(fā)育及萌出延遲［16］；⑦乳磨牙外傷所致牙齦組織增生及纖維化［8］；⑧其他牙齒異常，包括除第一恒磨牙外的口內(nèi)其他乳、恒牙大小、形態(tài)和結構異常［6］。

2.3 醫(yī)源性因素

在對第二乳磨牙進行牙體牙髓治療的過程中，若不銹鋼預成冠的尺寸選擇過大、放置位置偏向遠中，可能會導致第一恒磨牙的萌出道受到干擾，從而導致其萌出受阻［14,17］。

3 第一恒磨牙異位萌出的分型、分級與臨床診斷

3.1 第一恒磨牙異位萌出的分型與分級

根據(jù)中華口腔醫(yī)學會2022 年《上頜第一恒磨牙異位萌出臨床診療專家共識》，按第一恒磨牙異位萌出能否恢復將其分為可逆性異位萌出與不可逆性異位萌出，可逆性異位萌出可隨著患兒的生長發(fā)育與自我調(diào)整逐漸得到改善與糾正，而不可逆性異位萌出無法得到自我糾正，需要進行人為的干預［7］。

根據(jù)影像學檢查顯示的第二乳磨牙牙根吸收程度，可將異位萌出的嚴重程度分為4 級：Ⅰ級（輕度），第二乳磨牙牙根僅牙骨質或少量牙本質吸收；Ⅱ級（中度），牙本質發(fā)生吸收，未累及牙髓；Ⅲ級（重度），遠中根吸收并累及牙髓；Ⅳ級（極重度），吸收超出遠中根，累及除第二乳磨牙遠中根以外任何牙根。在臨床中，應結合臨床的檢查與診斷進行綜合考量［3,5］。

3.2 臨床診斷

第一恒磨牙異位萌出的臨床診斷方法主要從患者病史、臨床檢查及影像學檢查進行。

3.2.1 第一恒磨牙異位萌出的病史 年齡指標是診斷患兒第一恒磨牙異位萌出的臨床分型的參考因素之一。研究認為7 ～8 歲是可逆性異位萌出臨床診斷的年齡上限［18］。大多數(shù)的可逆性異位萌出發(fā)生在8歲前，而大于8歲的第一恒磨牙異位萌出均可視為不可逆性異位萌出，需要臨床治療才能糾正異位萌出的異常?；純旱男詣e與上頜第一恒磨牙異位萌出的發(fā)生率與分型也存在一定相關性，男性患兒普遍較女性患兒嚴重，更不易出現(xiàn)自我糾正［18-19］。

3.2.2 臨床檢查 第一恒磨牙異位萌出的口內(nèi)檢查：第一恒磨牙遲萌（或部分萌出）、牙冠近中傾斜萌出、第一恒磨牙牙冠近中嵌頓在第二乳磨牙牙冠遠中、上下第一恒磨牙咬合接觸不良、第二乳磨牙齲壞、松動與疼痛。其中，異位萌出的第一恒磨牙面遠中部分萌出而近中邊緣嵴嵌頓于第二乳磨牙遠中牙頸部下方是第一恒磨牙異位萌出的典型臨床表現(xiàn)［20-21］。

第一恒磨牙異位萌出的臨床檢查需要關注與其相鄰的第二乳磨牙是否存在遠中牙根吸收、牙齒松動、叩痛等癥狀，檢查第一恒磨牙與第二乳磨牙的位置關系，如第一恒磨牙是否嵌頓于第二乳磨牙牙冠遠中、第一恒磨牙牙冠傾斜程度等［3］，以此診斷第一恒磨牙異位萌出的嚴重程度。

3.2.3 影像學檢查 影像學檢查是診斷第一恒磨牙異位萌出的必要檢查手段，能發(fā)現(xiàn)口內(nèi)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性問題。臨床上常通過拍攝咬翼片、根尖片或全景片發(fā)現(xiàn)并診斷第一恒磨牙的萌出異常，X 線片可檢查并診斷第一恒磨牙的萌出角度異常、異位萌出第一恒磨牙對第二乳磨牙遠中牙根的嵌入量、第二乳磨牙的遠中牙根吸收程度等。其中第一恒磨牙的近中傾斜程度、第一恒磨牙對第二乳磨牙的嵌入量與第二恒磨牙的遠中牙根吸收情況是第一恒磨牙異位萌出臨床診斷分級的主要影像學特征［22］。

4 第一恒磨牙異位萌出的治療方法

對于第一恒磨牙的異位萌出的臨床治療應遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，以達到積極預防乳牙早失、第一恒磨牙近中移動、繼承恒牙錯位萌出、牙弓后段寬度/長度發(fā)育不足、后段牙列擁擠等錯畸形發(fā)生的目的［7］。第一恒磨牙異位萌出的臨床治療可根據(jù)對第二乳磨牙的牙根吸收程度及臨床表現(xiàn)選擇被動矯治或主動矯治（表1）。主動治療可通過遠中移動第一恒磨牙，使第一恒磨牙萌出至正常位置，治療過程中牙列無間隙喪失。主動治療常用的方法包括：分牙法、矯治器遠移磨牙等。被動治療不遠中移動第一恒磨牙，常采用第二乳磨牙遠中片切、第二乳磨牙截冠術或拔除第二乳磨牙等方法去除第一恒磨牙的萌出阻力，使第一恒磨牙萌出，但被動治療不恢復喪失的牙列間隙、牙弓長度變短等問題［23-25］。

表1 第一恒磨牙異位萌出不同分級的臨床治療方案Table 1 Clinical treatment options for different grades of ectopic eruption of the first permanent molar

4.1 隨診觀察法

臨床中應常規(guī)檢查5 ～7 歲就診兒童第一恒磨牙萌出情況，對于第一恒磨牙遲萌或萌出不全的患者，必要時拍攝咬翼片、根尖片、全景片以盡早發(fā)現(xiàn)是否存在異位萌出。對于第二乳磨牙遠中牙根沒有吸收或吸收少于1.5 mm 的非嚴重異位萌出的第一恒磨牙通常建議保守治療，先隨診觀察3 ～6 個月，若第一恒磨牙能自行解除嵌頓萌出，則不需臨床治療［26］。在觀察過程中需囑監(jiān)護人及患兒留意可能出現(xiàn)的牙疼、乳牙根尖周情況（牙齦瘺道和/或第二乳磨牙松動情況）。若觀察期間第二乳磨牙出現(xiàn)牙疼、乳磨牙松動等情況，則應停止觀察，開始治療［27］。

4.2 分牙法

分牙法適用于遲萌超過3 ～6 個月、第二乳磨牙遠中吸收不明顯（小于1.5 mm）的非嚴重嵌頓第一恒磨牙異位萌出的矯正。利用分牙裝置糾正第一恒磨牙異位萌出，這是臨床簡單、高效的干預方式之一，且患兒的不適感最小。常用的分牙裝置包括分牙橡皮圈、分牙簧或分牙黃銅絲［7］。分牙橡皮圈多用綠色和藍色圈兩種尺寸，相對容易放置，適用于輕度異位萌出的第一恒磨牙；對于嵌頓較多的第一恒磨牙阻生，則需使用更大、更厚的黑色橡皮圈；可用分牙鉗或牙線放置橡皮圈于兩牙鄰面接觸點間，注意分牙橡皮圈拉伸不超過其直徑的1/3，造成少量形變即可；安放黑色超大皮圈時可先用熱水浸泡2 ～3 min，使其更柔軟不易斷裂；放置分牙橡皮圈后囑患兒及家長可正常刷牙，但分牙區(qū)域不要使用牙線或牙簽，避免進食過黏、過硬食物，避免分牙橡皮圈脫落。分牙簧用0.4 ～0.6 mm 不銹鋼絲彎制，置入第一恒磨牙近中鄰面，分牙簧彈力推第一恒磨牙向遠中。黃銅絲分牙法用0.6 mm 銅絲穿過第一恒磨牙近中鄰面，扎緊銅絲推第一恒磨牙向遠中［23］。

每兩周復診檢查第一恒磨牙萌出情況，更換分牙橡皮圈、分牙簧或黃銅絲，直至第一恒磨牙異位萌出解除。分牙法的臨床應用要避免因放置時間過長，分牙裝置松動脫落或滑入牙周軟組織內(nèi)造成的局部牙齦、牙周組織炎癥、及牙槽骨吸收。

4.3 第二乳磨牙遠中片切

對于被動治療不需保持牙弓長度的患兒，可利用黃標高速金剛砂車針對第二乳磨牙遠中鄰面進行片切以減少異位第一恒磨牙萌出阻力。片切過程中要留意保護遠中牙齦組織，避免片磨時損傷牙齦。一般無需進行注射局麻，可涂抹少量表麻藥物。第二乳磨牙片切并非截冠，通常不需進行預成冠修復，以免造成新的萌出道冠方阻力。片切總量不超過0.5 mm，片切后涂氟避免后期齲壞或牙髓敏感。復診觀察異位萌出的第一恒磨牙萌出情況，阻萌解除后，停止片切［7］。

4.4 第一恒磨牙遠中移動技術

對于第一恒磨牙重度阻滯，觀察3 ～6 個月后仍難以萌出，第二乳磨牙遠中牙根吸收小于Ⅲ級，第二乳磨牙不松動或者松動度小于1 mm 的情況，臨床需利用矯治器遠中移動上頜第一恒磨牙，引導異位恒磨牙萌出［9,28-29］。遠中移動第一恒磨牙的矯治器常用固定與活動兩種設計形式（表2）。

表2 第一恒磨牙遠中移動常用矯治技術Table 2 Common orthodontic techniques for distal movement of the first permanent molar

4.4.1 Halterman 矯治器固定遠中移動技術 Halterman 矯治器常用于上頜，矯治器裝置常規(guī)由粘接于上頜第二乳磨牙上的帶環(huán)、焊接在帶環(huán)上的加力簧或牽引鉤、粘接在上頜第一恒磨牙面的牽引附件（如舌側扣）組成［20］。臨床通過鏈狀橡皮圈連接牽引鉤和上頜第一磨牙方牽引附件加力。對于第二乳磨牙已出現(xiàn)松動的患兒，可通過橫腭桿連接上頜第一恒磨牙異位萌出側的第一乳磨牙和對側第二乳磨牙共同作為遠中移動支抗，牽引鉤焊接在第一乳磨牙帶環(huán)上（圖1）。

改良式Halterman 矯治器設計，通過鑄造腭桿將兩個乳磨牙個別帶環(huán)連接為整體增加支抗牙穩(wěn)定性，遠中鉤焊接于乳磨牙帶環(huán)上，通過鏈狀橡皮圈于上頜第一恒磨牙面牽引附件加力。牽引附件的位置盡量靠近上頜第一恒磨牙近中位置（圖2）。橡皮圈牽引力為60 ～100 g 即可，每個月復診加力1 次［30］。

圖2 改良式Halterman 矯治器矯治右上頜第一恒磨牙近中異位萌出Figure 2 Ectopic eruption of the right maxillary first permanent molar corrected by modified Halterman appliance

4.4.2 固定螺旋推簧矯治技術 固定螺旋推簧矯治技術是利用第二乳磨牙頰面管、遠中連接桿、第一恒磨牙頰面管以及螺旋推簧遠移異位萌出的第一恒磨牙的矯治方法（圖3）。該矯治技術多使用于上頜。在上頜使用時，遠中連接桿從第二乳磨牙延伸至上頜第一磨牙頰側遠中轉軸角，從頰溝牙向彎曲，在上頜第一恒磨牙面高度從遠中回彎包繞遠中頰尖。將連桿插入第一恒磨牙頰面管進行固位，在利用推簧實施第一恒磨牙遠中移動前，先用橡皮圈或結扎絲將推簧綁扎，再放松或剪斷皮圈或結扎絲即可開始施力，后期復診可利用正畸防滑扣或制作樹脂球不斷激活推簧進行加力。螺旋推簧加力60 ～100 g，每個月復診加力1 次［31-32］。

圖3 固定螺旋推簧矯治器矯治右上頜第一恒磨牙異位萌出Figure 3 Ectopic eruption of the right maxillary first permanent molar corrected by fixed helical push spring appliance

4.4.3 固定擴大螺旋矯治技術 固定擴大螺旋矯治技術使用于上頜第一恒磨牙異位萌出的矯治時，將擴大螺旋放置于磨牙前移后縮窄的間隙腭側，上頜使用基托、箭頭卡與前牙雙曲唇弓進行固位，螺旋擴大簧每次加力90°，每周加力2 次，每月復診1 次，療程3 ～6 個月。固定擴大螺旋矯治技術使用于下頜第一恒磨牙異位萌出的矯治時，在下頜缺牙間隙的頰側放置擴大螺旋，在其遠中通過不銹鋼連接體于不含頰面管的帶環(huán)焊接相連，在近中方向，通過連接體從下頜恒尖牙或者乳尖牙的的面進入舌側基托（圖4）。螺旋擴大簧每次加力90°，每周加力2 次，每月復診1 次，療程3個月［32］。

圖4 固定螺旋推簧矯治單側下頜第一恒磨牙異位萌出Figure 4 Ectopic eruption of the unilateral mandibular first permanent molar corrected by fixed helical push spring appliance

4.4.4 改良TPA/Nance 弓矯治技術 該類方式常使用于上頜，在傳統(tǒng)TPA/Nance 弓設計的基礎上焊接彎制的牽引鉤，從雙側上頜第二乳磨牙帶環(huán)頰/腭側伸向上頜第一恒磨牙遠中。牽引鉤有兩種設計，一種是單牽引鉤設計：牽引鉤置于上頜第一恒磨牙遠中牙槽嵴頰/舌側中分，距離上頜第一恒磨牙牙冠遠中邊緣嵴4 ～5 mm，且不與對頜形成咬合干擾；第二種是雙牽引鉤設計，在近中阻生的上頜第一恒磨牙牙冠的頰舌向分別焊接一個牽引鉤，鉤的垂直向位置略高于磨牙后墊區(qū)牙槽嵴黏膜1～2 mm 且不與對頜形成咬合干擾。在上頜第一恒磨牙面或牙冠頰舌面粘接牽引附件，通過鏈狀橡皮圈或彈力線加力遠移上頜第一恒磨牙（圖5）。橡皮圈牽引力為60 ～100 g，每個月復診加力1 次［32-34］。

圖5 改良TPA 帶牽引鉤彈性牽引矯治左上頜第一恒磨牙近中異位萌出Figure 5 Left maxillary first permanent molar with proximal mesial ectopic eruption corrected by modified TPA with traction hook

4.4.5 片段弓固定推磨牙遠中移動 對第一恒磨牙異位萌出進行矯治時，將正畸托槽粘接于乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙與第一恒磨牙，使用0.018 的澳絲作為主弓絲，在第二乳磨牙與第一恒磨牙之間使用鎳鈦推簧遠中移動上頜第一恒磨牙，每月鎳鈦推簧加力一次。需要注意當患兒的乳磨牙松動時，需要使用橫腭杠或改良NANCE 托等結構加強支抗［35-38］。

4.4.6 Distal Jet（活塞式）遠中移動磨牙矯治技術 矯治器由可滑動的固定鎖、單/雙側活塞結構、帶有舌面管的帶環(huán)、前牙舌側基托與鎳鈦螺旋擴弓簧構成的矯治器，可用于上、下頜牙列的輕、中度擁擠，上、下第一恒磨牙的近中傾斜異位萌出。將高彈性的鎳鈦螺旋擴弓簧用固定鎖壓縮固定后，磨牙在螺旋擴弓簧的作用下沿推動臂向遠中滑動。矯治器加力為180 ～240 g，4 ～6 周復診一次，療程為4 ～6 個月［39］。

4.4.7 活動基托式矯治技術 在上、下頜出現(xiàn)第一恒磨牙異位萌出時均可使用該類矯治器。矯治器設計包含常用的改良箭頭卡、鄰間鉤、單臂卡等固位部分及加力的雙曲縱簧，可在第一恒磨牙面粘接舌側扣，直接通過打開雙曲縱簧施力于舌側扣，推磨牙遠移（圖6）。雙曲縱簧加力60 ～100 g，每兩周復診加力1 次。亦可在活動基托遠中彎制帶拉鉤的單臂卡，用鏈狀橡皮圈或彈力線牽引附件（如舌側扣）拉第一恒磨牙遠移。橡皮圈牽引力為60 ～100 g，每月復診加力1 次［34］。

圖6 活動雙曲縱簧+遠中彈性牽引矯治上頜第一恒磨牙異位萌出Figure 6 Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar corrected by hyperbolic longitudinal spring + distal mesial elastic traction

4.4.8 唇擋遠中移動磨牙矯治技術 在上、下頜出現(xiàn)第一恒磨牙異位萌出時均可使用該類矯治器。唇擋遠中移動磨牙矯治器由雙側唇擋、連接頰弓、后牙帶環(huán)頰面管構成（圖7）。該矯治器可將唇肌張力通過連接體傳遞至第一磨牙，推磨牙向遠中移動，其推力為150 ～180 g，每日需要佩戴20 h 以上，每次復診根據(jù)第一恒磨牙遠中移動的程度，調(diào)節(jié)頰弓上的垂直曲或者阻擋帽，以此調(diào)整下唇擋的矯治力。該類矯治器結構簡單，但對于矯治力大小于方向的控制較差，故僅能用于下頜第一恒磨牙輕度近中移動、下前牙直立的情況［34-35］。

圖7 下頜唇擋矯治下頜第一恒磨牙異位萌出Figure 7 Ectopic eruption of the mandibular first permanent molar corrected by mandibular labial block

4.4.9 下頜舌弓遠中移動磨牙矯治技術 彎制帶有垂直曲的舌弓，將舌弓與下頜第一恒磨牙帶環(huán)焊接，舌弓上的垂直曲產(chǎn)生遠中移動磨牙的力量（圖8），垂直曲每打開1 mm，每側施加的矯治力為150 ～180 g，每2 周復診1 次，療程3 個月。該類矯治器用于下頜第一恒磨牙的輕度近中傾斜，使用時需要注意下前牙唇傾的控制［34-35］。

圖8 下頜舌弓矯治下頜第一恒磨牙異位萌出Figure 8 Ectopic eruption of the mandibular first permanent molar corrected by the mandibular lingual arch

4.5 第二乳磨牙拔除法

嚴重阻萌第一恒磨牙且造成第二乳磨牙遠中根完全吸收的，第二乳磨牙有疼痛、松動（超過1 mm）等臨床癥狀，可先拔除第二乳磨牙［40］，待第一磨牙萌出后，再遠中移動第一磨牙重新獲得間隙，并對第二乳磨牙區(qū)進行間隙保持至第二前磨牙萌出。對于上頜第一恒磨牙異位萌出，更重要的是進行間隙管理，若第二乳磨牙在上頜第一恒磨牙萌出過程中發(fā)生早失，需先在第一乳磨牙上制作帶環(huán)/全冠式遠中導板間隙保持器，將遠中導板延伸至部分萌出的上頜第一恒磨牙近中，進行上頜第一恒磨牙導萌和間隙維持。待第一恒磨牙萌出高度充分時，可采用第一恒磨牙遠中移動技術恢復間隙，并制作橫腭桿（單側第二乳磨牙缺失）或TPA+Nance 托（雙側第二乳磨牙缺失）進行牙弓長度和寬度的控制［40-41］。

5 小 結

第一恒磨牙的異位萌出是兒童口腔領域影響口腔健康、咬合發(fā)育的常見的疾病。臨床需要結合患兒的病史、第一恒磨牙及第二乳磨牙的口內(nèi)檢查與影像學檢查等進行綜合診斷，并根據(jù)第二乳磨牙牙根吸收程度、第一恒磨牙與第二乳磨牙嵌頓程度、口內(nèi)乳、恒牙的情況進行個性化矯治。不可逆性的第一恒磨牙異位萌出需要及時得到治療，治療方法可選擇分牙法、遠中移動第一恒磨牙等主動治療方法或第二乳磨牙遠中片切法、第二乳磨牙截冠法、拔除第二乳磨牙等被動治療方法進行干預?？赡嫘缘牡谝缓隳パ喇愇幻瘸鲂枰S訪觀察，若3 ～6 月后第一恒磨牙仍未萌出，則需要考慮進行干預。早期矯治第一恒磨牙的異位萌出有利于改善患兒的口腔情況，促進患兒建立良好的咬合。

【Author contributions】Du Q wrote the article. Yang YF and Jia SX revised the article. Li XB designed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.