基于事故因果連鎖理論的動車段安全管理

朱湘

（1. 中國鐵道科學(xué)研究院 研究生部，北京 100081；2. 中國鐵路上海局集團有限公司 上海動車段，上海 201812）

0 引言

近年來，隨著高鐵建設(shè)的快速發(fā)展，配屬動車組的不斷增加，全路動車（客車）段（簡稱動車段）的數(shù)量及規(guī)模都在快速擴大。截至目前，全路已經(jīng)成立了24 個動車段，管轄62 個動車所，其中7 個動車段涉及動車組高級修。伴隨高鐵運營速度的提高、新裝備新技術(shù)的投入使用以及動車組運用、維修業(yè)務(wù)的持續(xù)深入，動車段的安全管理壓力也在逐步提升。如何協(xié)調(diào)好現(xiàn)實安全與安全基礎(chǔ)“兩手抓”的問題，怎樣提升安全管理水平進而確保運輸安全持續(xù)穩(wěn)定，對各個動車段來說，都是當前十分嚴峻且緊迫的課題。本文以某動車段為例，基于事故因果連鎖理論對動車段安全管理存在的問題進行探討，并在此基礎(chǔ)上提出具體對策，以期實現(xiàn)可靠、有效的安全管理，從而為全路各動車段的安全管理提供一個普遍適合的參照。

1 事故因果連鎖理論

事故因果連鎖理論是事故致因理論的一個重要分支，它的流派較多，比較有代表性的主要有4 種，分別是海因里希事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論、亞當斯事故因果連鎖理論與北川徹三事故因果連鎖理論，其中流傳最為廣泛的是海因里希事故因果連鎖理論，其他理論基本是在它的基礎(chǔ)上進行了修正、完善[1-4]。

1931年，海因里希出版了著名的《工業(yè)事故預(yù)防》，對當時美國工業(yè)的安全管理經(jīng)驗作了總結(jié)、概括，并提出工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖理論：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列因果事件相繼發(fā)生的結(jié)果，事故與各個因果事件之間具有連鎖關(guān)系。他指出：1)只有事故才會導(dǎo)致工業(yè)傷害的產(chǎn)生；2）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是造成事故發(fā)生的唯一直接原因；3）人的缺點是造成不安全行為和不安全狀態(tài)的唯一原因；4）人的缺點是由社會環(huán)境和遺傳因素導(dǎo)致的[5]。

在此基礎(chǔ)上，海因里希用5 塊骨牌形象地描述了這種連鎖關(guān)系，因此，該理論也被稱為“多米諾骨牌模型”。這5 塊骨牌分別代表遺傳與社會因素、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。當?shù)谝粔K骨牌倒下時，碰倒第二塊骨牌，進而是第三塊、第四塊，直到最后第5 塊骨牌倒下，導(dǎo)致事故的發(fā)生并造成傷害[6]。如圖1 所示。

圖1 海因里希事故因果連鎖理論模型（多米諾骨牌模型）

從多米諾骨牌模型可以看到，事故的發(fā)生會帶來傷害或損失，而距離事故最近的那張骨牌是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，它是直接引發(fā)事故的原因。而前兩塊骨牌所代表的遺傳與社會因素、人的缺點在短時間內(nèi)無法進行改變，因此，海因里希強調(diào)安全管理工作的關(guān)鍵就是要抽掉第三塊骨牌，即防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故的鏈條以避免事故和傷害的發(fā)生[7]。如圖2 所示。

圖2 防止人的不安全行為和消除物的不安全狀態(tài)

通過這個理論模型應(yīng)該認識到，在做安全風(fēng)險識別時，特別是在做事故預(yù)防時，要重點關(guān)注人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，對于那些先天性的因素、社會因素則應(yīng)該避免過于關(guān)注。

2 動車段在安全管理中存在的問題

梳理海因里希事故因果連鎖理論認為，人的不安全行為是事故發(fā)生的主要直接原因。他經(jīng)過大量調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，88%的事故致因是人的不安全行為，10%是物的不安全狀態(tài)，僅有2%為不可控因素[8]。具體到鐵路車輛檢修部門，根據(jù)某鐵路局的調(diào)查顯示，在其所發(fā)生的質(zhì)量安全事故及事故苗子中，人的不安全行為占事故致因的77%，物的不安全狀態(tài)占21%，其他占2%[9]?？紤]到各動車段配屬車型、擔當交路、配套設(shè)施存在較大差異，討論物的不安全狀態(tài)不具備良好的普適性，因此，在分析動車段安全管理存在的普遍問題時，應(yīng)該從人的不安全行為入手，進而采取有效的措施與對策。

筆者通過深入現(xiàn)場調(diào)研，訪談車間一線作業(yè)者、機關(guān)部門管理人員、動車段中層管理干部等方式，對某動車段安全管理過程中存在的人的不安全行為進行梳理，主要概括為以下五個方面：

2.1 安全工作理念不夠深入

動車段部分干部職工思想認識不深，對高鐵安全形勢的嚴峻性認識有差距，存在僥幸心理，抓安全的緊迫感、責任感和敬畏感不夠強。對安全生產(chǎn)有關(guān)文件的重視程度不夠，學(xué)習(xí)不夠深入，缺乏主動性；抓一線班組安全學(xué)習(xí)不符合現(xiàn)場實際，缺乏可操作性，導(dǎo)致工學(xué)矛盾突出的問題未能妥善解決。

2.2 “三道防線”建設(shè)仍需完善

動車段為應(yīng)對高鐵運營的各項安全風(fēng)險，建立了崗位作業(yè)防線、作業(yè)檢查防線和應(yīng)急管理防線。從實際效果來看，“三道防線”的作用發(fā)揮還不明顯，主要表現(xiàn)在職工層面距離精檢慎修、按標作業(yè)的要求還有差距，存在有章不循、有規(guī)不依的情況；在干部層面有的原則性不強，抓現(xiàn)場標準執(zhí)行監(jiān)督不力。尤其是在動車組故障應(yīng)急處置方面，隨車機械師業(yè)務(wù)能力不足的問題仍然存在。

2.3 隱患排查整治工作落實不到位

海因里希通過對5 000 多件事故案例的分析，得出了著名的“300-29-1”事故概率，即每發(fā)生330 件意外事件，有300 件不會造成人員傷害，其余的29 件會造成人員輕傷，1 件會導(dǎo)致重傷，這就是海因里希法則（Heinrich's Law)[10]，如圖3 所示。它在后來的工業(yè)事故預(yù)防中發(fā)揮了重要作用，工廠、企業(yè)在安全管理中開始重視事故隱患的排查整治[11-15]。但需要指出的是，重大傷亡事故不是只發(fā)生在最后一次，而是可能在第一次或任意一次發(fā)生意外時就會造成嚴重傷害。因此，必須把每一次隱患排查都當作是一次避免重大傷害事故的機會來認真對待。從調(diào)研情況來看，動車段在落實隱患排查整治工作時還有不足，主要體現(xiàn)在部分掛牌督辦項目方案制定不完善、整治進度較慢，未有效落實整改。

圖3 海因里希法則

2.4 干部履職質(zhì)量不高

根據(jù)國鐵集團的《安全雙重預(yù)防機制工作指南》，動車段開展了風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制的相關(guān)工作，但在實際操作過程中，部分管理人員未能圍繞認領(lǐng)的風(fēng)險事件開展針對性的檢查，檢查問題和深度分析質(zhì)量不高，月度履職情況審核把關(guān)不嚴、機關(guān)服務(wù)現(xiàn)場意識不強。

2.5 管理風(fēng)險日益凸顯

隨著動車段的改革發(fā)展，如動車組修程修制改革，上級規(guī)章的變更及升級改造項目的實施等新的變化，都要求各級管理人員從管理層面上編寫相關(guān)制度和措施。這些管理制度不僅要解決“有沒有”的問題，還要解決“行不行”“做沒做”的問題，一旦文件的制定、落實不到位或考慮的不全面，也會給動車段帶來管理風(fēng)險。

3 動車段安全管理對策

動車段要提升安全管理水平，關(guān)鍵在于對所存在的問題進行分析歸類，利用事故因果連鎖理論，將工作中心放在防止人的不安全行為上，并采取針對性的對策。具體的動車段安全管理對策如圖4所示。

圖4 動車段安全管理對策

3.1 進一步推進“雙重預(yù)防機制”

一是根據(jù)國鐵集團《安全雙重預(yù)防機制工作指南》，結(jié)合動車段實際，編制雙重預(yù)防機制操作手冊。二是持續(xù)優(yōu)化工作方法和手段，不斷提高安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作水平。三是深化干部履職質(zhì)量管理。動車段可以嘗試每月組織對一個車間“雙重預(yù)防機制”運作情況進行診斷，對各管理人員的履職過程進行檢查，從檢查問題質(zhì)量、問題整改銷號、跟班寫實情況、履職報告等方面進行深入檢查，盯促各車間自主推進雙重預(yù)防機制落實；利用定期召開的安全例會，對存在檢查應(yīng)付了事、問題弄虛作假的人員進行通報批評或從嚴問責。

3.2 強化“三道”防線建設(shè)

一是常態(tài)化開展安全教育活動，提高干部職工的政治紅線和職業(yè)底線意識。二是強化慣性“兩違”（違反作業(yè)規(guī)章，違反作業(yè)紀律）的管控。持續(xù)開展主觀故意違章整治，加強現(xiàn)場檢查驗證，明確量化檢查指標，加強主觀違章問題分析考核，按照事故原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過的“四不放過”原則，組織問題分析并制成典型案例，組織職工學(xué)習(xí)。三是加強應(yīng)急能力建設(shè)，定期組織對隨車機械師和應(yīng)急指揮人員開展應(yīng)急處置知識的培訓(xùn)，重點針對配件松脫斷及關(guān)鍵系統(tǒng)（如高壓牽引系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向架系統(tǒng)、制動系統(tǒng)等）的故障，加強隨車機械師的業(yè)務(wù)素質(zhì)技能提升，切實將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)效果體現(xiàn)出來，確保相關(guān)人員熟練掌握。

3.3 深化人才培養(yǎng)，全面提升職工素質(zhì)

一是豐富培訓(xùn)手段。堅持小班化培訓(xùn)、廠段聯(lián)合辦班、模塊化教育、師帶徒機制等有效做法，同時通過手機App、網(wǎng)絡(luò)慕課等多媒體平臺，提升職工日常培訓(xùn)的效果。二是推進實訓(xùn)基地建設(shè)。開發(fā)實訓(xùn)教具，豐富培訓(xùn)教材，優(yōu)化完善培訓(xùn)內(nèi)容及模式，突出實訓(xùn)成效。三是推進職工職業(yè)生涯規(guī)劃管理。全面加強職工職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃和日常培養(yǎng)管理，暢通職業(yè)晉升、轉(zhuǎn)換通道，規(guī)范選拔和評聘管理工作，實現(xiàn)職工職業(yè)生涯規(guī)劃管理的落地生根，全面建立起科學(xué)的培養(yǎng)、選拔、評價、使用等人才體系，真正培育出一大批敢于擔當、能力卓越的高素質(zhì)人才隊伍。四是開展服務(wù)現(xiàn)場評價，建立機關(guān)作風(fēng)建設(shè)考核評議辦法，將評價結(jié)果與機關(guān)管理人員安全績效工資、評優(yōu)評先、職務(wù)晉升等掛鉤，營造齊抓共管的良好氛圍。

4 結(jié)語

安全是鐵路永恒的主題，更是動車段順利開展動車組運用、維修的前提和基礎(chǔ)。同時，動車段安全管理工作又是一項復(fù)雜的的系統(tǒng)工程，這項工作既不可能一蹴而就，也沒有最后終點，而需要做到防微杜漸，“抓反復(fù)、反復(fù)抓”。

本文借鑒海因里希事故因果連鎖理論，從“人”這一關(guān)鍵入手，重點識別人的不安全行為，并提出了相應(yīng)的對策與措施，以期不斷夯實動車段的安全基礎(chǔ)。

考慮到不同動車段的差異性，本文未對“物的不穩(wěn)定狀態(tài)”開展分析，后續(xù)可以從這一角度對動車段的安全管理工作做進一步的深入研究。

我國高速鐵路發(fā)展迅速，動車段在整個進程中將面臨較大的安全管理壓力?！叭恕弊鳛榫哂衅毡橄嗤ㄐ缘膶ο?，對其開展不安全行為的研究，所得出對策措施也具有一定的適用性，能夠為全路各動車段的安全管理提供一個普遍適合的參照。