維持性血液透析患者血管通路集束化護(hù)理效果觀察

謝曉娜，陳瑞燕，吳春芳

汕尾市海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院 血透室，廣東 汕尾 516400

0 引言

慢性腎臟疾病是臨床常見的腎臟疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球慢性腎臟疾病發(fā)生率為9.1%[1]，而我國慢性腎臟疾病發(fā)生率在10%以上[2-3]。血液透析技術(shù)的出現(xiàn)，極大地改善了慢性腎臟疾病患者的生活質(zhì)量和生存率，維持性血液透析患者生存期可長達(dá)10年以上，但是每年仍會有10%～20%維持性血液透析患者死亡，其中血管通路相關(guān)并發(fā)癥是重要的致死原因[4]。中心靜脈導(dǎo)管作為一種方便、快捷的血管通路，臨床廣泛應(yīng)用于血液透析患者臨時性血管通路的建立，但是由于其可能出現(xiàn)的非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥，也引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視[5]。這些并發(fā)癥嚴(yán)重且發(fā)生風(fēng)險較高，適合采用集束化護(hù)理[6]。本研究采用集束化護(hù)理對在本院行維持性血液透析的患者進(jìn)行血管通路護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年7～12月在本院進(jìn)行維持性血液透析的慢性腎功能衰竭患者100例，血管通路均采用了中心靜脈導(dǎo)管。其中男60例，女40例；年齡25～78歲，平均（49.6±14.2）歲；體重42～76kg，平均（51.3±11.3）kg。采用隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各50例。其中觀察組男29例，女21例；年齡25～76歲，平均（48.9±13.8）歲；體重42～74kg，平均（50.7±11.1）kg。對照組男31例，女19例；年齡31～78歲，平均（50.3±14.5）歲；體重43～76kg，平均（51.9±11.9）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80歲，計劃行維持性血液透析3個月以上，每周透析3次，每次透析4h；③采用了中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有血管外科手術(shù)史者；②合并其他重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③合并置管處皮膚病變者；④精神疾病或認(rèn)知障礙及語言表達(dá)缺陷；⑤合并有急慢性感染者患者躁動，不能配合，無法溝通；⑥臨床資料不完整者。

1.2 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理方法：包括密切觀察患者生命體征、病情變化等，給予基礎(chǔ)的疼痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康宣教，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

觀察組予以集束化護(hù)理干預(yù)：①成立集束化護(hù)理小組，成員包括主研者、護(hù)士長、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、血透室護(hù)士。查詢資料，根據(jù)本院血透室中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理實際情況，制定集束化護(hù)理干預(yù)方案，并對護(hù)理團(tuán)隊和患者進(jìn)行集束化護(hù)理健康教育。②對頸內(nèi)靜脈置管的引出方向進(jìn)行改進(jìn)，將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的弧形向下順應(yīng)胸鎖乳突肌方向引出，在透明敷貼的粘貼范圍內(nèi)固定引出的導(dǎo)管、固定翼及雙腔頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管分叉支架。在敷貼上貼好透明貼、詳細(xì)標(biāo)明時間和交接，以加強對患處的觀察。③采用無菌操作干預(yù)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員操作導(dǎo)管時應(yīng)佩戴口罩和手套，每次使用導(dǎo)管后更換敷料。④參照導(dǎo)管說明書對導(dǎo)管接頭和出口進(jìn)行嚴(yán)格的消毒護(hù)理，置管后1個月內(nèi)的導(dǎo)管皮膚出口建議采用透氣敷料覆蓋保護(hù)。⑤制定中心靜脈置管患者血液透析上機和下機護(hù)理流程，嚴(yán)格按流程護(hù)理，每次治療后更換無菌肝素帽。⑥加強患者在家自我護(hù)理的教育和指導(dǎo)，包括自我護(hù)理方案、心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)等，例如患者進(jìn)行沐浴時應(yīng)當(dāng)使用覆蓋導(dǎo)管接頭的特殊貼膜和塑料袋保護(hù)導(dǎo)管，避免淋浴。

1.3 效果評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察護(hù)理過程中導(dǎo)管感染、非計劃性拔管、血栓等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并記錄患者因并發(fā)癥治療產(chǎn)生費用，計算平均治療費用。采用李爭艷等[8]改良的Kolcaba舒適狀況量表對置管舒適度進(jìn)行評分，量表包含生理、社會文化、心理精神、環(huán)境4個維度，共30個條目，每個條目評分為1～4分，滿分為120分，分?jǐn)?shù)越高表明舒適度越高。采用曾蜀春等[9]制定的患者滿意度量表對患者住院滿意度進(jìn)行評分，包含主觀意愿、疼痛感、采血點出血風(fēng)險、操作方便性、依從性5個方面，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。檢測紅細(xì)胞比容、尿素降低率及尿素消除指數(shù)等生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組護(hù)理期間非計劃性拔管和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為2.00%和6.00%，分別低于對照組的18.00%和24.00%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)理期間血栓發(fā)生率為2.00%，低于對照組的8.00%，但是差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管 不良事件及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管舒適度、住院滿意度評分及并發(fā)癥治療費用比較

觀察組置管舒適度評分和住院滿意度評分分別為（85.42±11.48）分和（86.38±10.27）分，均分別高于對照組的（73.13±12.48）分和（79.82±11.92）分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)理期間并發(fā)癥平均治療費用為（257.48±89.53）元，低于對照組的（932.15±243.65）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管舒適度、住院滿意度評分及 并發(fā)癥治療費用比較（）

表2 兩組患者置管舒適度、住院滿意度評分及 并發(fā)癥治療費用比較（）

2.3 兩組患者血液透析相關(guān)生化指標(biāo)比較

觀察組紅細(xì)胞比容、尿素降低率和尿素消除指數(shù)等血液透析相關(guān)生化指標(biāo)分別為（42.18±2.42）%、（71.11±6.45）%和（1.33±0.14）mL·s-1/m2，均分別高于對照組的（40.97±2.51）%、（66.48±5.92）%和（1.25±0.12）mL·s-1/m2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液透析相關(guān)生化指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血液透析相關(guān)生化指標(biāo)比較（）

3 討論

終末期腎病是一切進(jìn)展性慢性腎臟疾病的最終結(jié)局，腎臟替代治療是終末期腎病患者唯一的治療手段，其中最常用的是血液透析，占所有行腎臟替代治療患者的70%～80%[10]。雖然通過血液透析治療可以延長患者生命，但隨著不可逆的腎功能衰竭和終身治療透析齡的增長，一系列的并發(fā)癥也隨之而來，其中較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥包括中心靜脈導(dǎo)管的非計劃性拔管、導(dǎo)管感染以及血栓，是導(dǎo)致血液透析患者病情加重、死亡的主要原因之一，也增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重、護(hù)理周期長，且涉及院內(nèi)、院外護(hù)理，難以完全避免，所以亟待更合適的護(hù)理方法來為這部分血液透析人群提供護(hù)理服務(wù)。

集束化護(hù)理是一種當(dāng)病人在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，采取的一系列護(hù)理干預(yù)措施集合，這一護(hù)理模式強調(diào)團(tuán)隊協(xié)助、手段多元、全程覆蓋以及循證指引下的最佳護(hù)理實踐理念[6]，這一綜合模式護(hù)理效果比單一護(hù)理手段效果更佳[11]。這一護(hù)理理念由美國健康促進(jìn)研究所于2001年最先提出[12]，目前廣泛應(yīng)用于各種疾病護(hù)理，包括血液透析患者的護(hù)理。本研究團(tuán)隊查詢相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，結(jié)合本院血透室中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理實踐經(jīng)驗，制定了維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理期間非計劃性拔管和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理期間并發(fā)癥平均治療費用低于對照組（P＜0.05）；觀察組置管舒適度評分和住院滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。這與陶瑋[7]、李爭艷[8]等的研究結(jié)果一致。另外，觀察組紅細(xì)胞比容、尿素降低率和尿素消除指數(shù)優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明中心靜脈導(dǎo)管的集束化護(hù)理有利于提升血液透析的有效率。研究表明，維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理方案是一種簡便、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式，給患者提供專業(yè)化、個性化的護(hù)理服務(wù)，減少患者置管相關(guān)并發(fā)癥，提高了透析質(zhì)量和生存質(zhì)量，也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理，可降低非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，減少并發(fā)癥治療費用，還可以提升血液透析質(zhì)量以及患者置管舒適度和住院滿意度。