基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心的效果

劉小林

深圳市口腔醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，廣東 深圳 518038

0 引言

消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department,CSSD）是整個醫(yī)院發(fā)放無菌物品的主要科室，所提供物品的質(zhì)量與各科室診療工作的質(zhì)量息息相關(guān)，若消毒滅菌不徹底，可引發(fā)院內(nèi)嚴(yán)重感染事故，對患者造成影響。針對如何提高CSSD工作質(zhì)量的問題，既往醫(yī)院管理人員常規(guī)選擇對消毒、滅菌流程進(jìn)行監(jiān)督記錄，以提高消毒滅菌合格率，在一定程度上降低污染擴(kuò)散風(fēng)險，但未對存在的管理問題進(jìn)行分析改進(jìn)，導(dǎo)致管理不夠全面，影響工作質(zhì)量[1]。面對這一問題，眾多醫(yī)院管理人員也進(jìn)行了探討和分析，嘗試多種管理措施，旨在探討如何有效提高CSSD消毒滅菌質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)整個醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量[2]?；谌S質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理（以下簡稱：質(zhì)量改進(jìn)管理）是以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為主體結(jié)構(gòu)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對消毒工作人員的消毒相關(guān)知識和技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果中每一個階段的質(zhì)量做分析與改進(jìn)，應(yīng)用于CSSD管理，可能會有效提高工作人員專業(yè)技能知識和工作質(zhì)量?；诖耍狙芯繉⑻接戀|(zhì)量改進(jìn)管理對CSSD工作質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，CSSD人員均簽署知情同意書，參加本研究。對本院2021年1～4月期間的CSSD 7人實(shí)施常規(guī)質(zhì)量管理（對照組），2021年5～9月期間的CSSD 7人實(shí)施基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理（質(zhì)量改進(jìn)管理）（觀察組），兩組干預(yù)期間均每間隔1個月評估一次知識考核，總計(jì)28人次，并隨機(jī)取樣消毒物品100件，抽取4次，總計(jì)400件。CSSD人員均為女性；年齡26～38歲，平均（32.14±3.18）歲；學(xué)歷：?？?人、本科2人、高中1人。對照組器械類別：正畸器械98件，種植器械71件，頜面外科器械62件，牙周器械28件，其他141件。觀察組器械類別：正畸器械101件，種植器械69件，頜面外科器械64件，牙周器械31件，其他135件。兩組消毒器械類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①科室醫(yī)護(hù)人員工作年限均大于三年；②積極配合本研究；③口腔器械的清洗消毒滅菌流程熟悉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不熟悉使用的醫(yī)護(hù)人員；②器械變形、生銹；③無合格證、生產(chǎn)許可證的器械。

1.2 方法

對照組：實(shí)施常規(guī)質(zhì)量管理，對器械消毒流程、相關(guān)知識進(jìn)行了解并掌握，對器械進(jìn)行常規(guī)清洗、消毒、包裝、滅菌及記錄信息等，并每間隔1個月對消毒人員進(jìn)行1次消毒相關(guān)知識考核，對回收器械逐一核對數(shù)量和器械功能是否完整，檢查是否有損壞等。

觀察組：實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)管理。基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為主的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)下的持續(xù)質(zhì)量管理對CSSD進(jìn)行改進(jìn)。建立消毒質(zhì)量檢查小組，定期對消毒質(zhì)量管理中心相關(guān)情況進(jìn)行檢查、考核，并總結(jié)管理實(shí)施過程中可能伴發(fā)的風(fēng)險和問題，做出相應(yīng)對的措施：

（1）對工作人員進(jìn)行專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)，并定期考核，加強(qiáng)CSSD工作人員理論知識和實(shí)踐操作技能，小組組長定期對消毒工作進(jìn)行檢查，并對存在的問題進(jìn)行分析，給出針對性的解決措施。對工作人員的安全防范意識進(jìn)行督促，引導(dǎo)嚴(yán)格遵守隔離準(zhǔn)則，了解不同醫(yī)療器械的種類及數(shù)量，并準(zhǔn)確掌握各類醫(yī)療器械的消毒流程及規(guī)范，對各類器械的清洗要使用相對應(yīng)的方式，避免院內(nèi)感染的發(fā)生，清洗及消毒完成后，進(jìn)行無菌包裝。對于使用過且無法及時回收的器械要做好預(yù)處理，并將其密封保存。

（2）質(zhì)檢小組定期對消毒人員的工作進(jìn)行檢查，對可能存在的風(fēng)險及時進(jìn)行糾正，較為嚴(yán)重的應(yīng)上報于上級，開展質(zhì)量改進(jìn)討論給出解決措施，便于CSSD管理質(zhì)量的提升。

（3）清洗登記：根據(jù)不同的物品選擇相應(yīng)的清洗方式，對于常規(guī)的器械可采用機(jī)械自動清洗，對于復(fù)雜精密的器械或污染嚴(yán)重的器械需人工清洗，對于管腔類器械使用合適的清洗刷刷洗后，再用高壓水槍在液面下沖洗管腔。清洗時應(yīng)充分打開器械軸節(jié)，拆開器械零部件，精細(xì)、銳利的器械應(yīng)固定放置，手工清洗的器械經(jīng)過沖洗、超聲洗滌、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥。對于金屬器械在漂洗中應(yīng)添加潤滑劑，塑膠類及軟質(zhì)金屬則不需要使用潤滑劑及不能使用酸性清潔劑。最后對清洗物品進(jìn)行消毒，嚴(yán)格遵循國家設(shè)定方法、時間。

（4）包裝：對消毒物品嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行包裝，包裝完成后，實(shí)行三查三對制度，即標(biāo)簽上注明器械名稱、數(shù)量、包裝者、復(fù)核者、滅菌日期、失效日期等信息，避免臨床使用時出現(xiàn)差錯。隨后粘貼條碼，掃描登記，將信息錄入信息系統(tǒng)，以便后續(xù)追蹤查詢。

（5）滅菌：根據(jù)規(guī)范，針對不同器械實(shí)施相對應(yīng)的滅菌方法，滅菌期間不允許擅離職守，觀察滅菌周期的壓力、溫度、時間是否在正常范圍內(nèi)，對滅菌后的物品應(yīng)達(dá)到合格率100%，并每年對滅菌器進(jìn)行一次系統(tǒng)的檢測、清潔和維護(hù)，保證其可正常運(yùn)轉(zhuǎn)。滅菌后的物品放置在干燥的環(huán)境里，按照種類、滅菌日期排列放置，對已經(jīng)發(fā)出的物品，回收后均進(jìn)行重新滅菌。

（6）發(fā)放時雙人核對物理、化學(xué)、生物監(jiān)測，監(jiān)測合格后檢查滅菌質(zhì)量有無濕包、油包、破損包，再次核對各診室器械數(shù)量，核對無誤后掃碼發(fā)放到各科各診室，并打印發(fā)放記錄單。將滅菌合格的器械發(fā)放至相應(yīng)診室后，診室護(hù)士通過掃描槍掃碼接收，專人負(fù)責(zé)管理器械。

（7）加強(qiáng)消毒滅菌監(jiān)測：每月對滅菌器進(jìn)行1次檢測，檢測通過后再繼續(xù)使用，以及每月對區(qū)域進(jìn)行一次空氣、物體表面菌落培養(yǎng)檢測，包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)空氣平均菌落數(shù)≤4.0CFU/m3（5min），物體表面平均菌落數(shù)≤10.0CFU/m2為合格。并不定期抽取滅菌物品進(jìn)行菌落培養(yǎng)，保證滅菌合格率。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）知識掌握度[3]：干預(yù)期間每間隔1個月對消毒人員進(jìn)行一次知識考核，干預(yù)結(jié)束后，對兩組專業(yè)知識掌握情況進(jìn)行分析。①完全掌握：消毒人員完全了解CSSD質(zhì)量管理流程及措施，且考核通過；②基本掌握：消毒人員基本了解CSSD質(zhì)量管理流程及措施，通過考核；③未掌握：消毒人員缺乏了解CSSD質(zhì)量管理流程及措施，并且未通過考核。掌握度=（完全掌握例數(shù)+基本掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）工作質(zhì)量：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]編制的評估量表，對兩組環(huán)境狀態(tài)、設(shè)備管理、包裝質(zhì)量、手術(shù)器械清洗質(zhì)量4方面進(jìn)行評估，每方面100分，分?jǐn)?shù)越高，質(zhì)量越好。

（3）滅菌物品抽樣合格率：每組間隔1個月隨機(jī)抽取100件消毒物品，總抽取次數(shù)為4次，總計(jì)消毒物品400件，記錄清洗后的清洗合格率，包裝后的包裝合格率，滅菌后的滅菌合格率。

（4）供給器械差錯事件發(fā)生率：記錄兩組全年消毒器械標(biāo)簽與實(shí)物不符、送錯科室、供給品功能異常、器械型號錯誤、供給數(shù)目不全等事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組知識掌握度比較

觀察組知識掌握度（64.29%）高于對照組（89.29%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組知識掌握度比較[n（%）]

2.2 兩組工作質(zhì)量比較

觀察組環(huán)境狀態(tài)、設(shè)備管理、手術(shù)器械清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組工作質(zhì)量比較（）

表2 兩組工作質(zhì)量比較（）

2.3 兩組滅菌物品抽樣合格率比較

觀察組消毒物品包裝后無菌合格率、消毒后無菌合格率、樣品無菌合格率均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滅菌物品抽樣合格率比較[n（%）]

2.4 兩組供給器械差錯事件發(fā)生率比較

觀察組供給器械差錯事件總發(fā)生率（0.75%）低于對照組（3.25%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組供給器械差錯事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

CSSD的消毒質(zhì)量是整個醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的基石，對其消毒質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的把控可有效降低患者院內(nèi)感染風(fēng)險。因而對于如何提高CSSD的工作質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)院工作的安全性，是CSSD管理中需關(guān)注的主要問題[5]。醫(yī)院CSSD的常規(guī)管理模式是對消毒流程進(jìn)行管控，要求工作人員詳細(xì)了解器械消毒、保養(yǎng)等知識，以提高消毒、滅菌合格率，增加工作人員對消毒相關(guān)知識的認(rèn)知，但缺乏對管理質(zhì)量存在的問題進(jìn)行改進(jìn)和分析，導(dǎo)致器械差錯事件的發(fā)生風(fēng)險增加[6]。改進(jìn)質(zhì)量管理通過對工作人員進(jìn)行技能知識培訓(xùn)，及對每個流程階段進(jìn)行監(jiān)督管理，用于CSSD可能會降低器械差錯事件發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果中，觀察組知識掌握度高于對照組，環(huán)境狀態(tài)、設(shè)備管理、包裝質(zhì)量、手術(shù)器械清洗質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），說明質(zhì)量改進(jìn)管理模式可有效提高工作人員知識掌握度和工作質(zhì)量。質(zhì)量改進(jìn)管理首先對小組內(nèi)成員進(jìn)行消毒相關(guān)技能及知識培養(yǎng)，定期對消毒內(nèi)容進(jìn)行考核，可加強(qiáng)小組內(nèi)人員對CSSD工作的準(zhǔn)確了解，有助于降低院內(nèi)感染風(fēng)險可能性，提高工作效率。其次對消毒滅菌流程進(jìn)行監(jiān)控管理，對消毒不合格的物品重新進(jìn)行消毒、滅菌，進(jìn)而有效提高物品消毒合格率。最后，通過質(zhì)量檢查小組對管理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，給出針對性的解決措施，并對工作人員的安全防范意識進(jìn)行督促，引導(dǎo)其嚴(yán)格遵守隔離準(zhǔn)則，準(zhǔn)確掌握各類醫(yī)療器械的消毒流程及規(guī)范，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。上述措施的共同管理，可有效提高工作人員工作質(zhì)量。另在楊煥麗等[7]的研究中也證實(shí)了基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于CSSD的優(yōu)越性。

本研究結(jié)果中，觀察組消毒物品消毒后無菌合格率、樣品無菌合格率、包裝后無菌合格率均高于對照組，供給器械差錯事件總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明質(zhì)量改進(jìn)管理模式可有提高無菌物品合格率，降低器械差錯事件的發(fā)生。質(zhì)量改進(jìn)管理模式通過嚴(yán)格遵循國家消毒滅菌規(guī)范，對物品進(jìn)行消毒滅菌，并根據(jù)不同的物品選擇相對應(yīng)的消毒方式進(jìn)行消毒，且滅菌后的物品應(yīng)達(dá)到合格率100%，然后不定期對消毒人員的工作進(jìn)行檢查，可有效提高消毒滅菌合格率。物品的發(fā)放前對包裝完成的物品進(jìn)行“三查三對”制度，確認(rèn)無誤后將信息錄入信息系統(tǒng)。發(fā)放時通過對條形碼掃描與科室確認(rèn)后再發(fā)放，并于領(lǐng)取人及發(fā)放人共同簽字后留存記錄，領(lǐng)取人將物品帶至科室后，可通過條形碼掃描進(jìn)行登記入科，由專人負(fù)責(zé)，將物品落實(shí)到個人?；厥諘r對回收物品進(jìn)行二維碼掃描核對，對出現(xiàn)損壞的物品追溯至使用科室進(jìn)行賠償。由此可使管理更加具體和細(xì)化，并增強(qiáng)工作人員責(zé)任心，減少工作疏漏，有助于保證各項(xiàng)流程的順利進(jìn)行，減少器械差錯事件的發(fā)生。葛月萍等[8]對CSSD實(shí)施科室聯(lián)系制度聯(lián)合質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)研究結(jié)果顯示，實(shí)施后器械差錯事件發(fā)生率為0.34%低于實(shí)施前3.97%，也證實(shí)了對CSSD實(shí)施優(yōu)質(zhì)化管理可降低器械差錯事件發(fā)生率[9]。

綜上所述，質(zhì)量改進(jìn)管理可增強(qiáng)消毒人員對知識的掌握度，提高工作質(zhì)量，改善滅菌物品抽樣合格率，并有效減少器械供給差錯事件的發(fā)生。