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    2021年國(guó)際癌癥報(bào)告聯(lián)盟甲狀腺癌規(guī)范化報(bào)告數(shù)據(jù)集解讀

    2023-01-14 07:01:40劉志艷王馨培
    腫瘤 2022年1期
    關(guān)鍵詞:包膜甲狀腺癌規(guī)范化

    劉志艷,王馨培

    腫瘤的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)、放療和化療。新興的個(gè)體化診療是通過(guò)對(duì)腫瘤患者攜帶的個(gè)體信息進(jìn)行檢測(cè),制定針對(duì)腫瘤患者的預(yù)防和治療策略,使腫瘤患者獲得最佳的治療效果。腫瘤的個(gè)體化診療模式已成為惡性腫瘤等重大疾病臨床治療的發(fā)展方向。甲狀腺癌的治療在近20年取得了重大進(jìn)展。隨著時(shí)代的發(fā)展,傳統(tǒng)的甲狀腺癌治療方法,如甲狀腺全切除或次全切除術(shù)以及術(shù)后放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療等,已越來(lái)越難以滿足患者的治療需求[1-2]。以臨床和細(xì)胞病理學(xué)及組織病理學(xué)參數(shù)為依據(jù)對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行預(yù)后分層的個(gè)體化診療模式,更有助于為患者選擇個(gè)體化的治療方案。降低患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。

    國(guó)際癌癥報(bào)告聯(lián)盟(International Collaboration on Cancer Reporting,ICCR)是一家成立于2010年的非營(yíng)利性組織,致力于推進(jìn)基于循證研究的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化病理報(bào)告[3,6-7]。ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告旨在收錄病理報(bào)告的所有元素,界定甲狀腺報(bào)告的核心元素和非核心元素,輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行危險(xiǎn)分層,以采用最佳的個(gè)體化治療[3,6-7]。甲狀腺癌手術(shù)標(biāo)本風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵元素包括:是否存在血管侵犯(blood vessel invasion,BVI)、甲狀腺外侵犯(extrathyroidal extension,ETE)和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其程度。

    1 ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告的適用范圍

    ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告適用于原發(fā)性甲狀腺癌的切除標(biāo)本,不適用于具有乳頭狀核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)、惡性潛能未定的腫瘤、卵巢甲狀腺癌、甲狀舌管囊腫、肉瘤、淋巴瘤和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

    2 ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告的核心元素與非核心元素

    ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告包括19個(gè)核心元素和8個(gè)非核心元素(表1)。核心元素的定義是對(duì)腫瘤的臨床治療、分期或預(yù)后至關(guān)重要的元素,不僅需要Ⅲ-2級(jí)或更高的證據(jù)支持,還需要被認(rèn)為對(duì)所描述的疾病至關(guān)重要,并且在病理報(bào)告中必不可少。非核心元素可能不適用于規(guī)范化報(bào)告的所有使用者,并且(或)可能無(wú)法滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

    表1 國(guó)際癌癥報(bào)告聯(lián)盟(International Collaboration on Cancer Reporting,ICCR)甲狀腺規(guī)范化報(bào)告的核心元素與非核心元素

    2.1 手術(shù)方式、手術(shù)結(jié)果和送檢標(biāo)本

    外科醫(yī)師在手術(shù)報(bào)告單中記錄所行術(shù)式、術(shù)中是否可見(jiàn)ETE以及腫瘤是否完整切除[6,8]。病理科醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告中指出是否缺少術(shù)中ETE或者腫瘤切緣有否腫瘤的數(shù)據(jù)。

    2.2 腫瘤部位、病灶和腫瘤大小

    腫瘤是單灶還是多灶是核心問(wèn)題,如為多灶時(shí),應(yīng)注明數(shù)量。如果有5個(gè)以上的腫瘤灶,則僅需簡(jiǎn)單說(shuō)明而無(wú)需統(tǒng)計(jì)腫瘤的確切數(shù)目。整個(gè)規(guī)范化報(bào)告只應(yīng)用于優(yōu)勢(shì)腫瘤。優(yōu)勢(shì)腫瘤是臨床相關(guān)性最大的腫瘤,即侵襲性強(qiáng)和(或)T分期較高的腫瘤。優(yōu)勢(shì)腫瘤多是(但不總是)其中最大的腫瘤。例如,一個(gè)較小的侵犯鄰近肌肉組織的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)與一個(gè)孤立的較大的無(wú)預(yù)后不良組織學(xué)特征的PTC相比,應(yīng)將具有ETE的腫瘤定義為優(yōu)勢(shì)腫瘤。如果在同一標(biāo)本中出現(xiàn)不同種類的腫瘤,規(guī)范化報(bào)告應(yīng)完整收錄所有種類的腫瘤。例如,腺葉切除術(shù)后標(biāo)本中同時(shí)包含髓樣癌和PTC,則應(yīng)為每一類腫瘤建立一個(gè)規(guī)范化報(bào)告;但是,如果2個(gè)孤立的PTC分屬不同的亞型,則僅注釋優(yōu)勢(shì)腫瘤。對(duì)無(wú)關(guān)治療方案的非優(yōu)勢(shì)腫瘤,病理科醫(yī)師可自行決定是否報(bào)告其基本的病理學(xué)特征。

    需要基于影像學(xué),宏觀和微觀地綜合分析優(yōu)勢(shì)腫瘤的大小。腫瘤的最大尺寸是核心元素,可以影響預(yù)后,并且是TNM分期的組成部分[9]。

    2.3 組織學(xué)類型

    參考2017年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)甲狀腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

    2.3.1 PTC

    PTC最常見(jiàn),并且存在許多亞型,目前只報(bào)告部分具有臨床意義的亞型。

    2.3.1.1 經(jīng)典型、高細(xì)胞型和微小乳頭狀癌

    經(jīng)典型是PTC的普通亞型。高細(xì)胞型比經(jīng)典型PTC更具侵略性,具有較高的BRAF突變率,并且RAI治療的療效較差(圖1A)。微小乳頭狀癌的體積小(直徑≤1 cm),并且為惰性,常于偶然中發(fā)現(xiàn),預(yù)后極好。有研究表明93%的微小乳頭狀癌患者無(wú)病生存,亦無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    2.3.1.2 濾泡型及其相關(guān)病變

    濾泡型PTC(follicular variant PTC,F(xiàn)VPTC)可以細(xì)分為2個(gè)亞型:完全包裹或邊界清楚的包裹型,以及完全或部分缺乏包膜的浸潤(rùn)型[10]。FVPTC與經(jīng)典型PTC的生物學(xué)行為相似。包裹型FVPTC的生物學(xué)行為更為惰性[11]。非浸潤(rùn)性包裹型FVPTC現(xiàn)被重新命名為NIFTP[12],2017年WHO將其歸類為甲狀腺交界性腫瘤,具有極低度惡性潛能,臨床處理以單純手術(shù)切除為主[13-15]。然而,由于NIFTP細(xì)胞核特征判讀一致性存在差異[16-18],因此2018年NIKIFOROV等[19]進(jìn)一步指出,診斷NIFTP需除外BRAFV600E突變或其他高風(fēng)險(xiǎn)突變(TERT啟動(dòng)子、TP53)[19]。NIFTP診斷在亞洲的影響可能不大,因?yàn)閬喼薜腘IFTP僅占所有PTC的1.6%,而其他地區(qū)可達(dá)13.3%。中國(guó)大陸2家醫(yī)院的研究結(jié)果顯示,NIFTP的比例僅為0.3%,因此這一概念對(duì)中國(guó)FVPTC診斷的總體影響不大[20]。

    Fig.1 Pathological characteristics of different thyroid cancers.A: Papillary thyroid cancer,tall cell variant (hematoxylin eosin staining,×100);B: Papillary thyroid cancer,hobnail variant (hematoxylin eosin staining,×100);C: Papillary thyroid cancer,solid and clear cell variant,focus of necrosis could be observed(hematoxylin eosin staining,×200);D: Lymph vessel involvement of Hürthle cell cancer (hematoxylin eosin staining,×100);E: Encapsulated angioinvasive (oncocytic) cell cancer with blood vessel invasion(hematoxylin eosin staining,×100);F: The presence of psammoma bodies alone (without associated viable tumor cells) in a node is micrometastases (hematoxylin eosin staining,×100).圖1 不同甲狀腺癌的病理特征

    2.3.1.3 篩狀桑葚型、彌漫硬化型和鞋釘型

    篩狀桑葚型具有特異性的生物學(xué)特征,多伴有APC或β-catenin突變,并且與家族性腺瘤性息肉病相關(guān),在某些情況下比結(jié)腸息肉或其他結(jié)腸外表現(xiàn)出現(xiàn)得更早,因此識(shí)別該亞型對(duì)于提示結(jié)直腸癌具有重要意義[21]。

    彌散硬化型具有較高的侵襲性以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率,該型發(fā)生腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率高。對(duì)于彌散硬化型,需要開(kāi)展更為積極的外科治療,包括更廣泛的淋巴結(jié)清掃[22];但是,其致死率與經(jīng)典型PTC相似,10年疾病相關(guān)生存率高達(dá)93%。

    鞋釘型較為罕見(jiàn)(僅占所有PTC的不足2%)(圖1B),為侵襲型,其特征是在腫瘤中至少出現(xiàn)30%的鞋釘樣細(xì)胞,易見(jiàn)壞死、核分裂象、血管淋巴管浸潤(rùn)和ETE,常見(jiàn)復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。RAI攝取較少,病死率較高。

    其他可能具有預(yù)后和治療價(jià)值的亞型很少見(jiàn),并且未經(jīng)充分驗(yàn)證,包括嗜酸細(xì)胞型和實(shí)性型。

    2.3.2 濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma,F(xiàn)TC)和Hürthle(嗜酸)細(xì)胞癌(Hürthle cell cancer,HCC)

    FTC與濾泡腺瘤的主要區(qū)別在于是否具有包膜和(或)血管浸潤(rùn)。2017年WHO分類根據(jù)包膜和(或)血管浸潤(rùn)分成3型。(1)微小浸潤(rùn)型:僅包膜浸潤(rùn);(2)包裹性血管浸潤(rùn)型:所有具有血管浸潤(rùn)者;(3)彌漫浸潤(rùn)型:甲狀腺和(或)甲狀腺外組織的廣泛浸潤(rùn),伴有明顯的血管浸潤(rùn)。僅有包膜浸潤(rùn)而無(wú)血管浸潤(rùn)的FTC患者的預(yù)后較好。即便僅有1~2條BVI的FTC,亦可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;血管受累越多,預(yù)后越差。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、腦和肝臟。TERT啟動(dòng)子突變是腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大多數(shù)的FTC為分化型甲狀腺癌,RAI治療效果好,生存期較長(zhǎng)。

    根據(jù)最新的WHO分類標(biāo)準(zhǔn),HCC定義為嗜酸細(xì)胞占75%以上、缺乏PTC核特征且存在包膜和(或)血管浸潤(rùn)的腫瘤。HCC的生物學(xué)行為更具侵略性、具有不同的分子特征以及更低的RAI攝取率。HCC的治療方案較PTC和FTC的局限。微小浸潤(rùn)性HCC患者的總生存率約為85%,彌漫浸潤(rùn)型約為10%,伴有低分化組織學(xué)特征的患者的預(yù)后更差。

    2.3.3 低分化甲狀腺癌(poor differentiated thyroid cancer,PDTC)

    PDTC的預(yù)后介于分化型和間變性甲狀腺癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)之間,為實(shí)性、梁性和島嶼狀生長(zhǎng)模式的腫瘤;缺乏PTC細(xì)胞核特征;并且符合以下3條中的至少1條(10個(gè)高倍鏡視野≥3個(gè)核分裂象、腫瘤性壞死、扭曲核)。識(shí)別這一侵襲性亞型對(duì)于治療和隨訪均十分重要[3]。PDTC患者的5年生存率為60%~70%,復(fù)發(fā)多發(fā)生于發(fā)病前3年,平均疾病特異性生存時(shí)間為診斷后5年,對(duì)RAI治療的反應(yīng)差。

    2.3.4 ATC

    ATC由高度惡性形態(tài)組成,通常為致死性腫瘤。應(yīng)在報(bào)告中注明有無(wú)分化好的成分,如PTC或HCC。腫瘤間變性成分的比例和大小對(duì)預(yù)后有所影響,但并非獨(dú)立的預(yù)后因素[23]。殘留病灶仍是預(yù)測(cè)總生存率的唯一的獨(dú)立預(yù)后因素[23]。ATC患者的預(yù)后差,死亡率>90%。原發(fā)腫瘤伴廣泛浸潤(rùn)是預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素。老年患者、急性癥狀和白細(xì)胞增多均與生存率低相關(guān)。

    2.4 核分裂象和壞死

    ICCR專家組認(rèn)為甲狀腺癌病理報(bào)告中應(yīng)包括核分裂象和壞死[24]。絕大多數(shù)甲狀腺癌的核分裂象非常低。在核分裂象升高(≥3個(gè)核分裂象/2 mm2)的情況下需要進(jìn)行計(jì)數(shù);反之,可僅表示為<3個(gè)核分裂象/2 mm2。應(yīng)于連續(xù)高倍視野下的熱點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行核分裂象計(jì)數(shù)。

    應(yīng)在每一份甲狀腺癌規(guī)范化報(bào)告中指出有無(wú)腫瘤壞死(圖1C)。必須與梗死樣壞死、細(xì)針穿刺活檢相關(guān)的反應(yīng)性改變或腫瘤內(nèi)的缺血性改變進(jìn)行區(qū)分。

    2.5 腫瘤包膜或界限以及包膜浸潤(rùn)

    在甲狀腺癌中,纖維包膜或界限清晰至關(guān)重要。即使在高級(jí)別腫瘤如低分化癌中,包膜的存在仍提示預(yù)后較好[10,25]。

    目前對(duì)于包膜浸潤(rùn)的病理定義仍存在爭(zhēng)論,病理報(bào)告中無(wú)需報(bào)告包膜浸潤(rùn)的病灶數(shù)量。ICCR專家組認(rèn)可CHAN提出的包膜和血管浸潤(rùn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。包膜浸潤(rùn)要求包膜全層穿透[26],但其判讀一致性欠佳[27]。

    2.6 淋巴和血管浸潤(rùn)

    應(yīng)區(qū)分淋巴管和血管浸潤(rùn)。FTC和HCC多侵襲薄壁小血管,而PTC(浸潤(rùn)性包裹性FVPTC除外)通常侵襲淋巴管。彌漫性硬化型PTC較易發(fā)現(xiàn)淋巴管浸潤(rùn)。HCC相較于FTC,除了可以發(fā)生BVI外,還多見(jiàn)淋巴管內(nèi)癌栓(圖1D)。BVI也可發(fā)生于PTC中,所侵犯脈管因其管徑較大且管壁存在平滑肌而易被識(shí)別為血管。然而,在某些情況下,無(wú)法明確所浸潤(rùn)薄壁脈管類型時(shí),可使用“無(wú)法分類的小脈管”予以描述。

    BVI是重要的診斷和預(yù)后元素,必須明確診斷(圖1E)。BVI在包裹性腫瘤中侵及的血管應(yīng)包含包膜或包膜外的血管;而在僅有部分包膜或無(wú)包膜的浸潤(rùn)性腫瘤中,BVI可存在于腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)。ICCR專家組認(rèn)可CHAN提出的診斷BVI的標(biāo)準(zhǔn)[13],BVI需被覆血管內(nèi)皮或伴有纖維素性壞死;如腫瘤具有包膜,則瘤內(nèi)血管不應(yīng)被診斷為BVI。

    包裹型FTC或HCC中BVI病灶數(shù)量與預(yù)后相關(guān)[28]。ICCR指出,對(duì)于有包膜的病變,必須區(qū)分血管浸潤(rùn)是局灶性(1~3個(gè)病灶)還是廣泛性(≥4個(gè)病灶)。尚無(wú)證據(jù)表明,BVI病灶數(shù)量與非包裹型PTC的預(yù)后相關(guān),因此無(wú)需計(jì)數(shù)非包裹型PTC的BVI病灶數(shù)量。

    完全包裹型PTC中的BVI病灶數(shù)量是核心元素。

    2.7 ETE

    ETE被定義為腫瘤浸潤(rùn)范圍超出甲狀腺包膜至甲狀腺周?chē)M織,在甲狀腺癌中較為常見(jiàn),在PTC中高達(dá)23.5%。ETE是與復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的不良預(yù)后因素。顯微鏡下可見(jiàn)ETE的相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3%~9%[29];肉眼可見(jiàn)ETE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為23%~40%[30-31]。顯微鏡下可見(jiàn)ETE對(duì)于病變持續(xù)存在、無(wú)病生存和疾病特異性生存期來(lái)說(shuō),并非獨(dú)立的預(yù)后因素,觀察者之間的一致性較差[31-33]。ICCR強(qiáng)調(diào)病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)做到如下2點(diǎn):(1)評(píng)價(jià)ETE狀態(tài);(2)與外科醫(yī)師溝通腫瘤分期,明確術(shù)中是否存在肉眼可見(jiàn)的ETE。

    2.8 手術(shù)切緣狀態(tài)

    甲狀腺癌手術(shù)切緣狀態(tài)是必不可少的元素,可以分為3類:R0切除(鏡下切緣陰性);R1切除(肉眼切除完整、鏡下切緣陽(yáng)性);R2切除(切緣陽(yáng)性或切除不完全)[6]。術(shù)中肉眼可見(jiàn)切緣狀態(tài)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師告知病理科醫(yī)師。鏡下切緣陽(yáng)性的定義是染色組織邊界和(或)甲狀腺外表面可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞[34-36]。甲狀腺癌鏡檢切緣陽(yáng)性并非復(fù)發(fā)和無(wú)疾病生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,尤其是在對(duì)腫瘤分期和ETE進(jìn)行調(diào)整之后[34-36]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南僅將不完全切除(R2)作為高風(fēng)險(xiǎn)病變的指標(biāo)之一[3]。雖切緣狀態(tài)被視為核心元素,但現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示陽(yáng)性切緣所在位置(尤其是在后表面)可能并不影響預(yù)后,因此被視為非核心元素[34,37]。

    2.9 淋巴結(jié)狀態(tài)

    病理報(bào)告及分期中應(yīng)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的詳細(xì)特征(如數(shù)量、大小和淋巴結(jié)外浸潤(rùn)),應(yīng)測(cè)量淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶的最大尺寸[33]。2019年,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)指南不再主張對(duì)于較小的N1a期(受累淋巴結(jié)數(shù)目<5個(gè),最大轉(zhuǎn)移灶直徑<2 mm)行完全甲狀腺切除術(shù)和術(shù)后RAI治療。同樣,低風(fēng)險(xiǎn)類別包括體積較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),其定義為臨床N0期或≤5個(gè)病理性N1微轉(zhuǎn)移(最大轉(zhuǎn)移灶直徑<0.2 cm)[3]。對(duì)于高危人群,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)認(rèn)為受累淋巴結(jié)數(shù)目≥5個(gè)為中風(fēng)險(xiǎn),而受累淋巴結(jié)直徑≥3 cm為高風(fēng)險(xiǎn)。ICCR和美國(guó)病理學(xué)會(huì)以及最新的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期將淋巴結(jié)中僅存在砂粒體定義為微轉(zhuǎn)移(圖1F)[6]。

    淋巴結(jié)外浸潤(rùn)并不罕見(jiàn),在PTC中高達(dá)12%,在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性PTC中高達(dá)33%[33]。與ETE相似,甲狀腺癌的淋巴結(jié)外浸潤(rùn)缺乏組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí),觀察者之間的一致性較差[38]。然而,多數(shù)研究的結(jié)果表明,淋巴結(jié)外浸潤(rùn)與疾病持續(xù)和(或)復(fù)發(fā)相關(guān)[33,39]。因此,在分化型甲狀腺癌病理報(bào)告中記錄淋巴結(jié)外浸潤(rùn)十分重要。

    2.10 伴隨疾病和病理分期

    伴隨疾病包括伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、濾泡性腺瘤、HCC、NIFTP和結(jié)節(jié)性增生等,有助于解釋臨床、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,應(yīng)予以報(bào)告。

    病理分期適用于所有的腫瘤類型,包括ATC,迄今為止已被自動(dòng)分成4期[6,8]。

    3 結(jié)論

    ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告為甲狀腺癌患者提供了翔實(shí)的病理學(xué)檢查,為全球病理科醫(yī)師建立起更為合理的指導(dǎo)患者預(yù)后的病理報(bào)告模板,從而有助于防止致死性惡性腫瘤患者的治療不足,為惰性腫瘤患者免去不必要的治療。

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