• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    2021年國(guó)際癌癥報(bào)告聯(lián)盟甲狀腺癌規(guī)范化報(bào)告數(shù)據(jù)集解讀

    2023-01-14 07:01:40劉志艷王馨培
    腫瘤 2022年1期
    關(guān)鍵詞:包膜甲狀腺癌規(guī)范化

    劉志艷,王馨培

    腫瘤的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)、放療和化療。新興的個(gè)體化診療是通過(guò)對(duì)腫瘤患者攜帶的個(gè)體信息進(jìn)行檢測(cè),制定針對(duì)腫瘤患者的預(yù)防和治療策略,使腫瘤患者獲得最佳的治療效果。腫瘤的個(gè)體化診療模式已成為惡性腫瘤等重大疾病臨床治療的發(fā)展方向。甲狀腺癌的治療在近20年取得了重大進(jìn)展。隨著時(shí)代的發(fā)展,傳統(tǒng)的甲狀腺癌治療方法,如甲狀腺全切除或次全切除術(shù)以及術(shù)后放射性碘(radioactive iodine,RAI)治療等,已越來(lái)越難以滿足患者的治療需求[1-2]。以臨床和細(xì)胞病理學(xué)及組織病理學(xué)參數(shù)為依據(jù)對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行預(yù)后分層的個(gè)體化診療模式,更有助于為患者選擇個(gè)體化的治療方案。降低患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。

    國(guó)際癌癥報(bào)告聯(lián)盟(International Collaboration on Cancer Reporting,ICCR)是一家成立于2010年的非營(yíng)利性組織,致力于推進(jìn)基于循證研究的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化病理報(bào)告[3,6-7]。ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告旨在收錄病理報(bào)告的所有元素,界定甲狀腺報(bào)告的核心元素和非核心元素,輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行危險(xiǎn)分層,以采用最佳的個(gè)體化治療[3,6-7]。甲狀腺癌手術(shù)標(biāo)本風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵元素包括:是否存在血管侵犯(blood vessel invasion,BVI)、甲狀腺外侵犯(extrathyroidal extension,ETE)和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其程度。

    1 ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告的適用范圍

    ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告適用于原發(fā)性甲狀腺癌的切除標(biāo)本,不適用于具有乳頭狀核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)、惡性潛能未定的腫瘤、卵巢甲狀腺癌、甲狀舌管囊腫、肉瘤、淋巴瘤和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

    2 ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告的核心元素與非核心元素

    ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告包括19個(gè)核心元素和8個(gè)非核心元素(表1)。核心元素的定義是對(duì)腫瘤的臨床治療、分期或預(yù)后至關(guān)重要的元素,不僅需要Ⅲ-2級(jí)或更高的證據(jù)支持,還需要被認(rèn)為對(duì)所描述的疾病至關(guān)重要,并且在病理報(bào)告中必不可少。非核心元素可能不適用于規(guī)范化報(bào)告的所有使用者,并且(或)可能無(wú)法滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

    表1 國(guó)際癌癥報(bào)告聯(lián)盟(International Collaboration on Cancer Reporting,ICCR)甲狀腺規(guī)范化報(bào)告的核心元素與非核心元素

    2.1 手術(shù)方式、手術(shù)結(jié)果和送檢標(biāo)本

    外科醫(yī)師在手術(shù)報(bào)告單中記錄所行術(shù)式、術(shù)中是否可見(jiàn)ETE以及腫瘤是否完整切除[6,8]。病理科醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告中指出是否缺少術(shù)中ETE或者腫瘤切緣有否腫瘤的數(shù)據(jù)。

    2.2 腫瘤部位、病灶和腫瘤大小

    腫瘤是單灶還是多灶是核心問(wèn)題,如為多灶時(shí),應(yīng)注明數(shù)量。如果有5個(gè)以上的腫瘤灶,則僅需簡(jiǎn)單說(shuō)明而無(wú)需統(tǒng)計(jì)腫瘤的確切數(shù)目。整個(gè)規(guī)范化報(bào)告只應(yīng)用于優(yōu)勢(shì)腫瘤。優(yōu)勢(shì)腫瘤是臨床相關(guān)性最大的腫瘤,即侵襲性強(qiáng)和(或)T分期較高的腫瘤。優(yōu)勢(shì)腫瘤多是(但不總是)其中最大的腫瘤。例如,一個(gè)較小的侵犯鄰近肌肉組織的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)與一個(gè)孤立的較大的無(wú)預(yù)后不良組織學(xué)特征的PTC相比,應(yīng)將具有ETE的腫瘤定義為優(yōu)勢(shì)腫瘤。如果在同一標(biāo)本中出現(xiàn)不同種類的腫瘤,規(guī)范化報(bào)告應(yīng)完整收錄所有種類的腫瘤。例如,腺葉切除術(shù)后標(biāo)本中同時(shí)包含髓樣癌和PTC,則應(yīng)為每一類腫瘤建立一個(gè)規(guī)范化報(bào)告;但是,如果2個(gè)孤立的PTC分屬不同的亞型,則僅注釋優(yōu)勢(shì)腫瘤。對(duì)無(wú)關(guān)治療方案的非優(yōu)勢(shì)腫瘤,病理科醫(yī)師可自行決定是否報(bào)告其基本的病理學(xué)特征。

    需要基于影像學(xué),宏觀和微觀地綜合分析優(yōu)勢(shì)腫瘤的大小。腫瘤的最大尺寸是核心元素,可以影響預(yù)后,并且是TNM分期的組成部分[9]。

    2.3 組織學(xué)類型

    參考2017年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)甲狀腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

    2.3.1 PTC

    PTC最常見(jiàn),并且存在許多亞型,目前只報(bào)告部分具有臨床意義的亞型。

    2.3.1.1 經(jīng)典型、高細(xì)胞型和微小乳頭狀癌

    經(jīng)典型是PTC的普通亞型。高細(xì)胞型比經(jīng)典型PTC更具侵略性,具有較高的BRAF突變率,并且RAI治療的療效較差(圖1A)。微小乳頭狀癌的體積小(直徑≤1 cm),并且為惰性,常于偶然中發(fā)現(xiàn),預(yù)后極好。有研究表明93%的微小乳頭狀癌患者無(wú)病生存,亦無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    2.3.1.2 濾泡型及其相關(guān)病變

    濾泡型PTC(follicular variant PTC,F(xiàn)VPTC)可以細(xì)分為2個(gè)亞型:完全包裹或邊界清楚的包裹型,以及完全或部分缺乏包膜的浸潤(rùn)型[10]。FVPTC與經(jīng)典型PTC的生物學(xué)行為相似。包裹型FVPTC的生物學(xué)行為更為惰性[11]。非浸潤(rùn)性包裹型FVPTC現(xiàn)被重新命名為NIFTP[12],2017年WHO將其歸類為甲狀腺交界性腫瘤,具有極低度惡性潛能,臨床處理以單純手術(shù)切除為主[13-15]。然而,由于NIFTP細(xì)胞核特征判讀一致性存在差異[16-18],因此2018年NIKIFOROV等[19]進(jìn)一步指出,診斷NIFTP需除外BRAFV600E突變或其他高風(fēng)險(xiǎn)突變(TERT啟動(dòng)子、TP53)[19]。NIFTP診斷在亞洲的影響可能不大,因?yàn)閬喼薜腘IFTP僅占所有PTC的1.6%,而其他地區(qū)可達(dá)13.3%。中國(guó)大陸2家醫(yī)院的研究結(jié)果顯示,NIFTP的比例僅為0.3%,因此這一概念對(duì)中國(guó)FVPTC診斷的總體影響不大[20]。

    Fig.1 Pathological characteristics of different thyroid cancers.A: Papillary thyroid cancer,tall cell variant (hematoxylin eosin staining,×100);B: Papillary thyroid cancer,hobnail variant (hematoxylin eosin staining,×100);C: Papillary thyroid cancer,solid and clear cell variant,focus of necrosis could be observed(hematoxylin eosin staining,×200);D: Lymph vessel involvement of Hürthle cell cancer (hematoxylin eosin staining,×100);E: Encapsulated angioinvasive (oncocytic) cell cancer with blood vessel invasion(hematoxylin eosin staining,×100);F: The presence of psammoma bodies alone (without associated viable tumor cells) in a node is micrometastases (hematoxylin eosin staining,×100).圖1 不同甲狀腺癌的病理特征

    2.3.1.3 篩狀桑葚型、彌漫硬化型和鞋釘型

    篩狀桑葚型具有特異性的生物學(xué)特征,多伴有APC或β-catenin突變,并且與家族性腺瘤性息肉病相關(guān),在某些情況下比結(jié)腸息肉或其他結(jié)腸外表現(xiàn)出現(xiàn)得更早,因此識(shí)別該亞型對(duì)于提示結(jié)直腸癌具有重要意義[21]。

    彌散硬化型具有較高的侵襲性以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率,該型發(fā)生腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率高。對(duì)于彌散硬化型,需要開(kāi)展更為積極的外科治療,包括更廣泛的淋巴結(jié)清掃[22];但是,其致死率與經(jīng)典型PTC相似,10年疾病相關(guān)生存率高達(dá)93%。

    鞋釘型較為罕見(jiàn)(僅占所有PTC的不足2%)(圖1B),為侵襲型,其特征是在腫瘤中至少出現(xiàn)30%的鞋釘樣細(xì)胞,易見(jiàn)壞死、核分裂象、血管淋巴管浸潤(rùn)和ETE,常見(jiàn)復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。RAI攝取較少,病死率較高。

    其他可能具有預(yù)后和治療價(jià)值的亞型很少見(jiàn),并且未經(jīng)充分驗(yàn)證,包括嗜酸細(xì)胞型和實(shí)性型。

    2.3.2 濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma,F(xiàn)TC)和Hürthle(嗜酸)細(xì)胞癌(Hürthle cell cancer,HCC)

    FTC與濾泡腺瘤的主要區(qū)別在于是否具有包膜和(或)血管浸潤(rùn)。2017年WHO分類根據(jù)包膜和(或)血管浸潤(rùn)分成3型。(1)微小浸潤(rùn)型:僅包膜浸潤(rùn);(2)包裹性血管浸潤(rùn)型:所有具有血管浸潤(rùn)者;(3)彌漫浸潤(rùn)型:甲狀腺和(或)甲狀腺外組織的廣泛浸潤(rùn),伴有明顯的血管浸潤(rùn)。僅有包膜浸潤(rùn)而無(wú)血管浸潤(rùn)的FTC患者的預(yù)后較好。即便僅有1~2條BVI的FTC,亦可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;血管受累越多,預(yù)后越差。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、腦和肝臟。TERT啟動(dòng)子突變是腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大多數(shù)的FTC為分化型甲狀腺癌,RAI治療效果好,生存期較長(zhǎng)。

    根據(jù)最新的WHO分類標(biāo)準(zhǔn),HCC定義為嗜酸細(xì)胞占75%以上、缺乏PTC核特征且存在包膜和(或)血管浸潤(rùn)的腫瘤。HCC的生物學(xué)行為更具侵略性、具有不同的分子特征以及更低的RAI攝取率。HCC的治療方案較PTC和FTC的局限。微小浸潤(rùn)性HCC患者的總生存率約為85%,彌漫浸潤(rùn)型約為10%,伴有低分化組織學(xué)特征的患者的預(yù)后更差。

    2.3.3 低分化甲狀腺癌(poor differentiated thyroid cancer,PDTC)

    PDTC的預(yù)后介于分化型和間變性甲狀腺癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)之間,為實(shí)性、梁性和島嶼狀生長(zhǎng)模式的腫瘤;缺乏PTC細(xì)胞核特征;并且符合以下3條中的至少1條(10個(gè)高倍鏡視野≥3個(gè)核分裂象、腫瘤性壞死、扭曲核)。識(shí)別這一侵襲性亞型對(duì)于治療和隨訪均十分重要[3]。PDTC患者的5年生存率為60%~70%,復(fù)發(fā)多發(fā)生于發(fā)病前3年,平均疾病特異性生存時(shí)間為診斷后5年,對(duì)RAI治療的反應(yīng)差。

    2.3.4 ATC

    ATC由高度惡性形態(tài)組成,通常為致死性腫瘤。應(yīng)在報(bào)告中注明有無(wú)分化好的成分,如PTC或HCC。腫瘤間變性成分的比例和大小對(duì)預(yù)后有所影響,但并非獨(dú)立的預(yù)后因素[23]。殘留病灶仍是預(yù)測(cè)總生存率的唯一的獨(dú)立預(yù)后因素[23]。ATC患者的預(yù)后差,死亡率>90%。原發(fā)腫瘤伴廣泛浸潤(rùn)是預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素。老年患者、急性癥狀和白細(xì)胞增多均與生存率低相關(guān)。

    2.4 核分裂象和壞死

    ICCR專家組認(rèn)為甲狀腺癌病理報(bào)告中應(yīng)包括核分裂象和壞死[24]。絕大多數(shù)甲狀腺癌的核分裂象非常低。在核分裂象升高(≥3個(gè)核分裂象/2 mm2)的情況下需要進(jìn)行計(jì)數(shù);反之,可僅表示為<3個(gè)核分裂象/2 mm2。應(yīng)于連續(xù)高倍視野下的熱點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行核分裂象計(jì)數(shù)。

    應(yīng)在每一份甲狀腺癌規(guī)范化報(bào)告中指出有無(wú)腫瘤壞死(圖1C)。必須與梗死樣壞死、細(xì)針穿刺活檢相關(guān)的反應(yīng)性改變或腫瘤內(nèi)的缺血性改變進(jìn)行區(qū)分。

    2.5 腫瘤包膜或界限以及包膜浸潤(rùn)

    在甲狀腺癌中,纖維包膜或界限清晰至關(guān)重要。即使在高級(jí)別腫瘤如低分化癌中,包膜的存在仍提示預(yù)后較好[10,25]。

    目前對(duì)于包膜浸潤(rùn)的病理定義仍存在爭(zhēng)論,病理報(bào)告中無(wú)需報(bào)告包膜浸潤(rùn)的病灶數(shù)量。ICCR專家組認(rèn)可CHAN提出的包膜和血管浸潤(rùn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。包膜浸潤(rùn)要求包膜全層穿透[26],但其判讀一致性欠佳[27]。

    2.6 淋巴和血管浸潤(rùn)

    應(yīng)區(qū)分淋巴管和血管浸潤(rùn)。FTC和HCC多侵襲薄壁小血管,而PTC(浸潤(rùn)性包裹性FVPTC除外)通常侵襲淋巴管。彌漫性硬化型PTC較易發(fā)現(xiàn)淋巴管浸潤(rùn)。HCC相較于FTC,除了可以發(fā)生BVI外,還多見(jiàn)淋巴管內(nèi)癌栓(圖1D)。BVI也可發(fā)生于PTC中,所侵犯脈管因其管徑較大且管壁存在平滑肌而易被識(shí)別為血管。然而,在某些情況下,無(wú)法明確所浸潤(rùn)薄壁脈管類型時(shí),可使用“無(wú)法分類的小脈管”予以描述。

    BVI是重要的診斷和預(yù)后元素,必須明確診斷(圖1E)。BVI在包裹性腫瘤中侵及的血管應(yīng)包含包膜或包膜外的血管;而在僅有部分包膜或無(wú)包膜的浸潤(rùn)性腫瘤中,BVI可存在于腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)。ICCR專家組認(rèn)可CHAN提出的診斷BVI的標(biāo)準(zhǔn)[13],BVI需被覆血管內(nèi)皮或伴有纖維素性壞死;如腫瘤具有包膜,則瘤內(nèi)血管不應(yīng)被診斷為BVI。

    包裹型FTC或HCC中BVI病灶數(shù)量與預(yù)后相關(guān)[28]。ICCR指出,對(duì)于有包膜的病變,必須區(qū)分血管浸潤(rùn)是局灶性(1~3個(gè)病灶)還是廣泛性(≥4個(gè)病灶)。尚無(wú)證據(jù)表明,BVI病灶數(shù)量與非包裹型PTC的預(yù)后相關(guān),因此無(wú)需計(jì)數(shù)非包裹型PTC的BVI病灶數(shù)量。

    完全包裹型PTC中的BVI病灶數(shù)量是核心元素。

    2.7 ETE

    ETE被定義為腫瘤浸潤(rùn)范圍超出甲狀腺包膜至甲狀腺周?chē)M織,在甲狀腺癌中較為常見(jiàn),在PTC中高達(dá)23.5%。ETE是與復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的不良預(yù)后因素。顯微鏡下可見(jiàn)ETE的相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3%~9%[29];肉眼可見(jiàn)ETE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為23%~40%[30-31]。顯微鏡下可見(jiàn)ETE對(duì)于病變持續(xù)存在、無(wú)病生存和疾病特異性生存期來(lái)說(shuō),并非獨(dú)立的預(yù)后因素,觀察者之間的一致性較差[31-33]。ICCR強(qiáng)調(diào)病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)做到如下2點(diǎn):(1)評(píng)價(jià)ETE狀態(tài);(2)與外科醫(yī)師溝通腫瘤分期,明確術(shù)中是否存在肉眼可見(jiàn)的ETE。

    2.8 手術(shù)切緣狀態(tài)

    甲狀腺癌手術(shù)切緣狀態(tài)是必不可少的元素,可以分為3類:R0切除(鏡下切緣陰性);R1切除(肉眼切除完整、鏡下切緣陽(yáng)性);R2切除(切緣陽(yáng)性或切除不完全)[6]。術(shù)中肉眼可見(jiàn)切緣狀態(tài)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師告知病理科醫(yī)師。鏡下切緣陽(yáng)性的定義是染色組織邊界和(或)甲狀腺外表面可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞[34-36]。甲狀腺癌鏡檢切緣陽(yáng)性并非復(fù)發(fā)和無(wú)疾病生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,尤其是在對(duì)腫瘤分期和ETE進(jìn)行調(diào)整之后[34-36]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南僅將不完全切除(R2)作為高風(fēng)險(xiǎn)病變的指標(biāo)之一[3]。雖切緣狀態(tài)被視為核心元素,但現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示陽(yáng)性切緣所在位置(尤其是在后表面)可能并不影響預(yù)后,因此被視為非核心元素[34,37]。

    2.9 淋巴結(jié)狀態(tài)

    病理報(bào)告及分期中應(yīng)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的詳細(xì)特征(如數(shù)量、大小和淋巴結(jié)外浸潤(rùn)),應(yīng)測(cè)量淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶的最大尺寸[33]。2019年,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)指南不再主張對(duì)于較小的N1a期(受累淋巴結(jié)數(shù)目<5個(gè),最大轉(zhuǎn)移灶直徑<2 mm)行完全甲狀腺切除術(shù)和術(shù)后RAI治療。同樣,低風(fēng)險(xiǎn)類別包括體積較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),其定義為臨床N0期或≤5個(gè)病理性N1微轉(zhuǎn)移(最大轉(zhuǎn)移灶直徑<0.2 cm)[3]。對(duì)于高危人群,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)認(rèn)為受累淋巴結(jié)數(shù)目≥5個(gè)為中風(fēng)險(xiǎn),而受累淋巴結(jié)直徑≥3 cm為高風(fēng)險(xiǎn)。ICCR和美國(guó)病理學(xué)會(huì)以及最新的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期將淋巴結(jié)中僅存在砂粒體定義為微轉(zhuǎn)移(圖1F)[6]。

    淋巴結(jié)外浸潤(rùn)并不罕見(jiàn),在PTC中高達(dá)12%,在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性PTC中高達(dá)33%[33]。與ETE相似,甲狀腺癌的淋巴結(jié)外浸潤(rùn)缺乏組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí),觀察者之間的一致性較差[38]。然而,多數(shù)研究的結(jié)果表明,淋巴結(jié)外浸潤(rùn)與疾病持續(xù)和(或)復(fù)發(fā)相關(guān)[33,39]。因此,在分化型甲狀腺癌病理報(bào)告中記錄淋巴結(jié)外浸潤(rùn)十分重要。

    2.10 伴隨疾病和病理分期

    伴隨疾病包括伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、濾泡性腺瘤、HCC、NIFTP和結(jié)節(jié)性增生等,有助于解釋臨床、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,應(yīng)予以報(bào)告。

    病理分期適用于所有的腫瘤類型,包括ATC,迄今為止已被自動(dòng)分成4期[6,8]。

    3 結(jié)論

    ICCR甲狀腺規(guī)范化報(bào)告為甲狀腺癌患者提供了翔實(shí)的病理學(xué)檢查,為全球病理科醫(yī)師建立起更為合理的指導(dǎo)患者預(yù)后的病理報(bào)告模板,從而有助于防止致死性惡性腫瘤患者的治療不足,為惰性腫瘤患者免去不必要的治療。

    猜你喜歡
    包膜甲狀腺癌規(guī)范化
    假包膜外切除術(shù)治療無(wú)功能型垂體腺瘤的療效
    分化型甲狀腺癌切除術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移一例
    分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展
    魔芋葡甘聚糖-乙基纖維素包膜尿素的制備及其緩釋性能
    價(jià)格認(rèn)定的規(guī)范化之路
    商周刊(2017年23期)2017-11-24 03:24:09
    樹(shù)脂包膜緩釋肥在機(jī)插雜交稻上的肥效初探
    全甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌適應(yīng)證選擇及并發(fā)癥防治
    狂犬?、蠹?jí)暴露規(guī)范化預(yù)防處置實(shí)踐
    高血壓病中醫(yī)規(guī)范化管理模式思考
    滿足全科化和規(guī)范化的新要求
    久久久久久免费高清国产稀缺| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产精品亚洲一级av第二区| 色尼玛亚洲综合影院| 成人黄色视频免费在线看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 欧美日韩亚洲高清精品| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 中文字幕人妻熟女乱码| videosex国产| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 9色porny在线观看| 波多野结衣一区麻豆| 老汉色av国产亚洲站长工具| 日本五十路高清| 曰老女人黄片| 国产精品一区二区在线不卡| tocl精华| 俄罗斯特黄特色一大片| 日本欧美视频一区| 黄色视频在线播放观看不卡| 久久ye,这里只有精品| 成人黄色视频免费在线看| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 午夜精品久久久久久毛片777| 国产精品九九99| 国产日韩欧美在线精品| 国产精品久久久久久精品电影小说| 国产高清国产精品国产三级| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 18禁美女被吸乳视频| 国产av一区二区精品久久| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 国产在视频线精品| 正在播放国产对白刺激| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲性夜色夜夜综合| 少妇被粗大的猛进出69影院| 中文亚洲av片在线观看爽 | 操美女的视频在线观看| 午夜福利视频精品| 国产精品九九99| 天天影视国产精品| 精品国产亚洲在线| 日韩免费高清中文字幕av| 国产黄频视频在线观看| 免费在线观看完整版高清| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 久久人妻福利社区极品人妻图片| 国产av一区二区精品久久| 999久久久国产精品视频| 亚洲一区中文字幕在线| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 国产单亲对白刺激| 麻豆国产av国片精品| 国产成人精品久久二区二区91| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 在线观看人妻少妇| 亚洲精品国产区一区二| 国产精品熟女久久久久浪| 欧美大码av| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 欧美乱妇无乱码| 高清黄色对白视频在线免费看| 99在线人妻在线中文字幕 | 亚洲三区欧美一区| 99国产精品一区二区三区| 看免费av毛片| 欧美国产精品一级二级三级| 免费不卡黄色视频| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 国产成人精品无人区| 色94色欧美一区二区| 国产一卡二卡三卡精品| 美女午夜性视频免费| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 免费在线观看影片大全网站| 久久久久网色| 亚洲成人手机| 9191精品国产免费久久| 国产色视频综合| 久久亚洲精品不卡| 99国产极品粉嫩在线观看| 国产日韩欧美视频二区| av电影中文网址| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 国产亚洲一区二区精品| 又黄又粗又硬又大视频| 一级毛片女人18水好多| 91麻豆av在线| 无人区码免费观看不卡 | 热99国产精品久久久久久7| 精品国内亚洲2022精品成人 | 男女之事视频高清在线观看| 国产在线视频一区二区| 男女无遮挡免费网站观看| 欧美+亚洲+日韩+国产| 一边摸一边做爽爽视频免费| 欧美人与性动交α欧美软件| 亚洲色图综合在线观看| 黄色丝袜av网址大全| 中文字幕色久视频| 在线观看免费午夜福利视频| 久久精品成人免费网站| 性色av乱码一区二区三区2| 岛国毛片在线播放| 国产精品国产av在线观看| 超碰97精品在线观看| 97人妻天天添夜夜摸| 国产成+人综合+亚洲专区| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产高清videossex| 777米奇影视久久| 亚洲人成伊人成综合网2020| 两性夫妻黄色片| 日韩人妻精品一区2区三区| 中文字幕人妻丝袜制服| 国产精品.久久久| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 考比视频在线观看| 国产日韩欧美在线精品| 精品人妻1区二区| 久久久久久久国产电影| 激情视频va一区二区三区| 午夜激情av网站| 99国产精品99久久久久| 青青草视频在线视频观看| 午夜成年电影在线免费观看| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 黄色丝袜av网址大全| 老司机福利观看| 亚洲人成伊人成综合网2020| 久9热在线精品视频| 免费人妻精品一区二区三区视频| 99国产精品一区二区蜜桃av | 成人免费观看视频高清| 深夜精品福利| 亚洲精品一二三| 国产免费av片在线观看野外av| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 免费看a级黄色片| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 久久婷婷成人综合色麻豆| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 欧美日韩精品网址| 色婷婷久久久亚洲欧美| 无限看片的www在线观看| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 久久 成人 亚洲| 亚洲精品av麻豆狂野| 怎么达到女性高潮| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产欧美日韩一区二区三| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产欧美日韩一区二区精品| av网站在线播放免费| 色播在线永久视频| 丝袜在线中文字幕| 国产伦理片在线播放av一区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 成人手机av| 最近最新中文字幕大全电影3 | 热re99久久精品国产66热6| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 丝袜在线中文字幕| 午夜视频精品福利| 国产深夜福利视频在线观看| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲全国av大片| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 久久精品国产亚洲av高清一级| 69av精品久久久久久 | av不卡在线播放| 9热在线视频观看99| 午夜激情av网站| 亚洲三区欧美一区| 成人av一区二区三区在线看| 午夜视频精品福利| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 叶爱在线成人免费视频播放| 久9热在线精品视频| 国产精品一区二区在线不卡| 中文字幕av电影在线播放| 精品卡一卡二卡四卡免费| 国产精品熟女久久久久浪| 女同久久另类99精品国产91| 悠悠久久av| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产一区有黄有色的免费视频| 久热这里只有精品99| 日本黄色日本黄色录像| 丝袜美腿诱惑在线| 中亚洲国语对白在线视频| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 日韩大片免费观看网站| 亚洲精品国产色婷婷电影| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 亚洲色图综合在线观看| 午夜福利影视在线免费观看| 黄色成人免费大全| 悠悠久久av| 丝袜喷水一区| 99riav亚洲国产免费| 免费在线观看日本一区| 飞空精品影院首页| 久久中文字幕人妻熟女| 午夜激情久久久久久久| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲男人天堂网一区| 欧美日韩成人在线一区二区| 天堂8中文在线网| 一边摸一边做爽爽视频免费| 啦啦啦免费观看视频1| 日韩视频一区二区在线观看| 十分钟在线观看高清视频www| 国产成人av激情在线播放| 国精品久久久久久国模美| 一本色道久久久久久精品综合| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 五月天丁香电影| 在线观看www视频免费| 12—13女人毛片做爰片一| 999久久久国产精品视频| 午夜福利视频在线观看免费| 精品一品国产午夜福利视频| 人妻一区二区av| av有码第一页| 一夜夜www| 最新的欧美精品一区二区| 99精品久久久久人妻精品| 桃花免费在线播放| 美女扒开内裤让男人捅视频| 久久国产精品人妻蜜桃| 热re99久久国产66热| 国产精品熟女久久久久浪| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 另类精品久久| 亚洲少妇的诱惑av| 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 国产精品香港三级国产av潘金莲| 宅男免费午夜| 亚洲人成77777在线视频| 久久久久久久精品吃奶| 中文欧美无线码| 国产成人免费观看mmmm| 2018国产大陆天天弄谢| 国产成人av激情在线播放| 丰满少妇做爰视频| 一二三四在线观看免费中文在| 国产高清视频在线播放一区| 无遮挡黄片免费观看| 国产一卡二卡三卡精品| 视频区欧美日本亚洲| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产色视频综合| 桃花免费在线播放| av天堂久久9| 精品国产国语对白av| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 免费在线观看影片大全网站| 日韩成人在线观看一区二区三区| 他把我摸到了高潮在线观看 | 国产在线精品亚洲第一网站| 国产亚洲精品一区二区www | 手机成人av网站| 免费在线观看影片大全网站| 国产日韩欧美在线精品| 日韩欧美三级三区| 日韩视频一区二区在线观看| 亚洲一区二区三区欧美精品| 热99re8久久精品国产| 夫妻午夜视频| 亚洲午夜理论影院| 麻豆乱淫一区二区| 涩涩av久久男人的天堂| 蜜桃在线观看..| 99国产综合亚洲精品| 久久久久国内视频| 亚洲免费av在线视频| 久久人妻av系列| 欧美人与性动交α欧美软件| 不卡一级毛片| 亚洲国产看品久久| 国产在线免费精品| 日韩人妻精品一区2区三区| 精品国产一区二区久久| 黄色丝袜av网址大全| 咕卡用的链子| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 亚洲久久久国产精品| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 在线观看免费午夜福利视频| 免费av中文字幕在线| 欧美乱码精品一区二区三区| 在线观看www视频免费| 啦啦啦免费观看视频1| 欧美激情极品国产一区二区三区| av网站免费在线观看视频| 极品人妻少妇av视频| 黄片播放在线免费| 久久久久网色| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲成人国产一区在线观看| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 中文字幕人妻熟女乱码| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 咕卡用的链子| 国产成人欧美| 亚洲视频免费观看视频| 久久人妻熟女aⅴ| 国产国语露脸激情在线看| 成人影院久久| 岛国在线观看网站| 好男人电影高清在线观看| 久久中文看片网| 精品福利永久在线观看| e午夜精品久久久久久久| 一级毛片女人18水好多| 久热爱精品视频在线9| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 久久国产精品人妻蜜桃| 色老头精品视频在线观看| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 满18在线观看网站| 天堂8中文在线网| 丝瓜视频免费看黄片| 亚洲黑人精品在线| 亚洲免费av在线视频| 国产成人免费无遮挡视频| 亚洲三区欧美一区| 成年动漫av网址| 国产免费福利视频在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3 | 精品视频人人做人人爽| 99国产综合亚洲精品| 在线观看免费午夜福利视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 午夜激情av网站| 午夜福利,免费看| 夜夜夜夜夜久久久久| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 啦啦啦 在线观看视频| 午夜激情久久久久久久| 老司机靠b影院| 久久久水蜜桃国产精品网| 国产欧美日韩一区二区精品| 日本av手机在线免费观看| 不卡一级毛片| 亚洲精品美女久久av网站| 欧美一级毛片孕妇| 热re99久久国产66热| 久久久精品区二区三区| 两个人免费观看高清视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 精品久久蜜臀av无| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 啦啦啦免费观看视频1| 男女下面插进去视频免费观看| 一级片'在线观看视频| 曰老女人黄片| 人妻 亚洲 视频| 久久精品成人免费网站| 欧美大码av| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲熟妇熟女久久| bbb黄色大片| 久久精品国产综合久久久| 亚洲成人免费av在线播放| 51午夜福利影视在线观看| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 免费观看av网站的网址| 91麻豆av在线| 国产精品98久久久久久宅男小说| 久久毛片免费看一区二区三区| 18在线观看网站| 黄色a级毛片大全视频| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 久久这里只有精品19| 国产在视频线精品| 精品一区二区三卡| 色精品久久人妻99蜜桃| 最近最新中文字幕大全电影3 | 母亲3免费完整高清在线观看| www.熟女人妻精品国产| 成人特级黄色片久久久久久久 | 亚洲天堂av无毛| 午夜福利视频精品| 精品亚洲成国产av| 国产成人精品无人区| av一本久久久久| 婷婷成人精品国产| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 国产又色又爽无遮挡免费看| 亚洲精品自拍成人| 日本av手机在线免费观看| 自线自在国产av| 久久中文字幕人妻熟女| 高清av免费在线| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲中文av在线| 久久久久视频综合| 一级黄色大片毛片| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 狂野欧美激情性xxxx| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 男女床上黄色一级片免费看| 午夜老司机福利片| 欧美精品啪啪一区二区三区| 1024香蕉在线观看| 99热国产这里只有精品6| 中文字幕精品免费在线观看视频| 久久亚洲精品不卡| 亚洲熟女精品中文字幕| 黑人操中国人逼视频| avwww免费| 欧美日韩视频精品一区| 在线观看舔阴道视频| 久久亚洲精品不卡| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 91九色精品人成在线观看| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 欧美成狂野欧美在线观看| 99九九在线精品视频| 国产主播在线观看一区二区| 国产区一区二久久| 757午夜福利合集在线观看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 青草久久国产| 国产在线精品亚洲第一网站| av线在线观看网站| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产亚洲精品第一综合不卡| 老汉色av国产亚洲站长工具| 精品国产一区二区久久| 国产亚洲精品一区二区www | 伊人久久大香线蕉亚洲五| 精品免费久久久久久久清纯 | 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 国产老妇伦熟女老妇高清| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 免费观看a级毛片全部| 亚洲欧美一区二区三区久久| 精品一区二区三卡| 欧美日韩成人在线一区二区| 一级毛片女人18水好多| 国产不卡一卡二| 1024视频免费在线观看| 久久99热这里只频精品6学生| av天堂在线播放| 亚洲av日韩在线播放| 久久久精品94久久精品| 999久久久精品免费观看国产| 久久中文字幕人妻熟女| 中文字幕最新亚洲高清| 丝瓜视频免费看黄片| 中国美女看黄片| 亚洲中文日韩欧美视频| 国产日韩欧美在线精品| 18在线观看网站| 美女福利国产在线| 日韩视频在线欧美| 欧美日韩成人在线一区二区| 欧美人与性动交α欧美软件| 国产在线视频一区二区| 国产97色在线日韩免费| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产高清videossex| 99国产极品粉嫩在线观看| 高清毛片免费观看视频网站 | 日韩视频在线欧美| 国产成人av教育| 亚洲中文字幕日韩| 免费观看人在逋| 黄色怎么调成土黄色| 国产成人系列免费观看| 99久久精品国产亚洲精品| 亚洲精品成人av观看孕妇| 欧美激情高清一区二区三区| 久久久久精品国产欧美久久久| 好男人电影高清在线观看| 啪啪无遮挡十八禁网站| 在线观看免费高清a一片| 久久天堂一区二区三区四区| 亚洲成a人片在线一区二区| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 久久中文字幕人妻熟女| 久久影院123| 少妇精品久久久久久久| 国产色视频综合| 女性被躁到高潮视频| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 搡老乐熟女国产| 亚洲美女黄片视频| 久久九九热精品免费| 在线观看免费视频日本深夜| 男女边摸边吃奶| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 脱女人内裤的视频| 精品少妇黑人巨大在线播放| 亚洲国产欧美在线一区| 激情视频va一区二区三区| 亚洲精华国产精华精| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 欧美大码av| 精品一品国产午夜福利视频| 国产成人免费观看mmmm| 亚洲精品中文字幕在线视频| 日韩人妻精品一区2区三区| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产成人精品在线电影| 亚洲精品久久午夜乱码| kizo精华| 天堂8中文在线网| 国产不卡av网站在线观看| 亚洲欧洲日产国产| 国产高清激情床上av| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产又色又爽无遮挡免费看| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产在线观看jvid| av又黄又爽大尺度在线免费看| 国产日韩欧美在线精品| 欧美一级毛片孕妇| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 一级片'在线观看视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 人妻久久中文字幕网| 亚洲伊人色综图| 最新的欧美精品一区二区| 成年人午夜在线观看视频| 一夜夜www| 啦啦啦在线免费观看视频4| 日韩欧美一区视频在线观看| 成人18禁在线播放| 他把我摸到了高潮在线观看 | 宅男免费午夜| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 亚洲成人国产一区在线观看| 欧美大码av| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 国产在线精品亚洲第一网站| 99re6热这里在线精品视频| 怎么达到女性高潮| 啦啦啦 在线观看视频| 免费在线观看日本一区| 久久久水蜜桃国产精品网| av国产精品久久久久影院| 啦啦啦 在线观看视频| 99精品在免费线老司机午夜| 成年人免费黄色播放视频| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 18在线观看网站| 丰满饥渴人妻一区二区三| 国产黄频视频在线观看| 欧美日韩黄片免| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 日韩免费av在线播放| 三级毛片av免费| 精品人妻1区二区| 国产成人欧美在线观看 | 一区福利在线观看| 欧美国产精品一级二级三级| 国产一卡二卡三卡精品| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 国产99久久九九免费精品| 女人久久www免费人成看片| 丝袜美足系列| 俄罗斯特黄特色一大片| 又黄又粗又硬又大视频| 岛国毛片在线播放| 91九色精品人成在线观看| 免费观看av网站的网址| 欧美日韩精品网址| 午夜福利在线观看吧| 亚洲精品在线美女| 久9热在线精品视频| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 黄片大片在线免费观看| 国产成人欧美| 一区二区av电影网| 久久久国产欧美日韩av| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 久久久久精品国产欧美久久久| 18禁国产床啪视频网站| 91老司机精品| 精品久久久久久电影网| 国产精品影院久久| 亚洲成国产人片在线观看| 精品国产一区二区三区四区第35| 国产男女内射视频| 欧美午夜高清在线| 淫妇啪啪啪对白视频| 岛国毛片在线播放| 99九九在线精品视频| 精品免费久久久久久久清纯 | 亚洲一区中文字幕在线| 亚洲av欧美aⅴ国产| 日韩一区二区三区影片| 免费观看a级毛片全部| 日韩欧美国产一区二区入口| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 成年动漫av网址|