經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術進展與爭議

王甜甜，王平

自1996年全腔鏡甲狀腺手術（totally endoscopic thyroidectomy，TET）應用于臨床以來[1]，經(jīng)歷了艱辛探索的啟蒙期，以及順應時代需求的快速發(fā)展期，目前可以說已經(jīng)進入了相對繁榮期[2]。隨著TET適應證的擴大及其在臨床實踐中的逐漸推廣，已經(jīng)先后報道了經(jīng)頸部[3]、鎖骨下、胸前（胸乳、全乳暈和腋乳）、腋窩（單側、雙側）和口腔等不同的入路。其中，經(jīng)胸前入路是公認的、首選的頸外途徑入路。筆者在收集中國多家中心10余年的臨床經(jīng)驗以及相關文獻報道的基礎上，執(zhí)筆起草了《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2017版）》[4]（下文簡稱為“專家共識”），并于2017年發(fā)布施行，以期規(guī)范化開展及普及TET，統(tǒng)一其適應證和禁忌證等相關內(nèi)容。經(jīng)胸前入路TET（包括機器人TET）自啟蒙至成熟，隨時勢發(fā)展不斷前進，也始終存在著諸多爭議，本文對胸前入路TET的進展與爭議進行述評。

1 微創(chuàng)理念

自有經(jīng)胸前入路TET以來，是否屬于微創(chuàng)手術范疇始終是爭議的焦點。有學者認為，該經(jīng)胸前入路TET的手術時間長、分離創(chuàng)面較大、術后疼痛明顯，不僅不是微創(chuàng)手術，甚至應當屬于巨創(chuàng)手術[5]。隨著微創(chuàng)理念的更新，最大程度降低手術對患者造成的生理和心理創(chuàng)傷已被明確為微創(chuàng)外科的技術核心。經(jīng)過近20年不間斷的臨床論證，經(jīng)胸前入路TET對患者的生理和心理影響是否可以達到微創(chuàng)的范疇，已初現(xiàn)端倪。

經(jīng)胸前入路TET切口是胸前3處直徑為5～12 mm的切口，經(jīng)皮下隧道建腔至頸部，較開放手術增加了隧道分離的創(chuàng)面，增加了建腔時間；但是，進行TET時，頸部皮膚未切開，頸闊肌完整，分離空間小，術后粘連少，術后頸部感覺異常和吞咽不適感均較輕。從解剖角度來看，TET的胸前切口深度為皮下組織層，不損傷乳管；如為全乳暈入路，則切口位置位于雙側11點（5 mm）及右側3點（10 mm），可以避開第3～5肋間神經(jīng)外側皮支的深支，同時因切口較小以及隧道式分離皮瓣，所以對肋間神經(jīng)外側皮支的淺支及前皮支亦無顯著影響，術后乳頭和乳暈感覺障礙不明顯；胸至頸的隧道分離是在胸頸部的潛在間隙即筋膜淺層與深層之間進行，2層之間為疏松結締組織，易于分離和推進，因此創(chuàng)傷較小。近年來已進行了多項比較TET與開放手術創(chuàng)傷的大樣本臨床研究，絕大多數(shù)均獲得了等效或非劣的結果。IKEDA等[6]比較了TET與傳統(tǒng)開放手術，結果顯示接受TET的患者除術后第1天胸前壁疼痛明顯以外，此后的疼痛與傳統(tǒng)手術相比無顯著差異。JIANG等[7]認為，術后疼痛與手術分離層面相關，而與范圍無關；TET是在胸和頸部筋膜深層與淺層疏松結締組織的間隙中進行分離的，因此經(jīng)胸前入路并不增加術后疼痛。比較TET與傳統(tǒng)手術所致的應激反應大小以及對機體免疫功能的影響，結果顯示TET組的應激指標水平低于傳統(tǒng)手術組，并且TET組患者術后恢復更快[8-9]。手術前后TET組患者的各項免疫指標與開放手術組相比，差異均無統(tǒng)計學意義，提示腔鏡手術并沒有加重患者術后的免疫抑制[10]。一項納入80例首次行雙側甲狀腺近全切除術的患者的隨機對照試驗證實，雖然內(nèi)鏡下雙側甲狀腺近全切除術后的引流量增加，拔管時間延長，但沒有增加全身創(chuàng)傷反應[11]。

隨著心理狀態(tài)維護在中國圍手術期處理中的地位迅速提升，學界逐漸認識到TET在術后患者的近遠期心理狀態(tài)維護中具有深遠而重要的意義。與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術相比，TET具有很好的隱蔽創(chuàng)口以及保持頸部皮膚完整的外觀效果，對于術后生存期較長的甲狀腺腫瘤患者而言，可保持社會性完整且保留頸部美觀，心理微創(chuàng)效應明確。多項關于TET術后美容滿意度、瘢痕自我關注度和生活質(zhì)量等綜合生理心理健康指標的大樣本臨床研究正在進行之中，并且已經(jīng)取得了初步的結果[12-16]。LIU等[12]系統(tǒng)性回顧了9項隨機對照試驗的結果，共包含730例患者，與開放手術相比，盡管TET的手術時間延長，但術后早期疼痛有所減輕，美容效果、患者滿意度和生活質(zhì)量也明顯提高。JIAN等[13]對5 664例患者進行Meta分析，比較TET與開放手術治療甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的手術效果和并發(fā)癥發(fā)生率，結果證明TET與一過性低血鈣癥發(fā)生率顯著降低以及美容滿意度更高有關。一項納入1 081例患者的Meta分析的結果表明，對于微小PTC來說，相較于傳統(tǒng)開放手術，TET的美容效果好、切口小且患者滿意度評分高[14]。

綜合評價TET在患者術后心理和生理創(chuàng)傷方面的循證醫(yī)學證據(jù)，筆者認為TET應屬微創(chuàng)手術范疇。

2 手術適應證及禁忌證

2015年，筆者結合文獻[17-19]及本中心的經(jīng)驗[20]，提出TET適應證：年齡 15～45歲；腫瘤直徑≤2 cm的PTC，未侵犯鄰近器官；無廣泛的淋巴結轉移，轉移淋巴結無融合和固定；上縱隔和對側無淋巴結轉移；患者有強烈的美容愿望。TET絕對禁忌證：無美容要求；術前懷疑遠處轉移；甲狀腺癌術后復發(fā)。TET相對禁忌證：有頸部手術或放療史；外側區(qū)淋巴結轉移；甲狀腺外浸潤；男性；肥胖的女性。

2017年的專家共識[4]將經(jīng)胸入路TET的適應證和禁忌證進行了規(guī)范。手術適應證：有美容需求的患者，并且符合如下條件[19-22]，包括良性腫瘤和腫瘤最大徑≤4 cm，對于以囊性為主的良性腫瘤，可以適當放寬指征；需要手術的甲亢患者，甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度，評估單側腺體質(zhì)量＜60 g；CN0期分化型甲狀腺癌的腫瘤直徑≤2 cm，并且未侵犯鄰近器官；對于高水平的醫(yī)學中心，可以適當放寬適應證。手術禁忌證[20,23]：無頸部美容需求；有其他全身重大合并癥；曾有過頸部放射治療史、消融治療史或頸部已有瘢痕；肌肉發(fā)達的男性或過于肥胖或合并胸部（包括鎖骨）畸形；術前考慮甲狀腺未分化癌或髓樣癌；存在以下淋巴結特征之一，包括頸部Ⅰ、Ⅴ區(qū)有淋巴結轉移、胸鎖關節(jié)水平以下有淋巴結轉移、鎖骨下發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移、上縱隔有淋巴結轉移、轉移淋巴結發(fā)生融合和固定或淋巴結直徑＞2 cm、轉移淋巴結存在囊性變和壞死；經(jīng)術前評估，考慮腫瘤浸潤食管、氣管、頸動靜脈或喉返神經(jīng)，或發(fā)生全身其他部位遠處轉移；甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎或其他自身免疫性甲狀腺炎。

2017年與2015年相比，二次手術、側頸區(qū)淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤、男性和肥胖已不被列入TET禁忌證，同時也不再有年齡限制。近年來，中國學者在男性、兒童及青少年、胸骨后甲狀腺腫、側方淋巴結轉移以及困難甲狀腺癌等領域開展了多項經(jīng)胸前入路TET（包括機器人TET）的安全性及有效性的有益探索和研究[24-32]。毋庸置疑，隨著腔鏡手術器械的不斷改進，三維影像系統(tǒng)和機器人系統(tǒng)的廣泛應用，外科醫(yī)師手術操作水平以及對頸部精細解剖認知的提升，TET適應證必將逐步拓寬。然而，需要強調(diào)的是，即使發(fā)展至腔鏡金標準時代，仍須遵循“治病第一，功能保護第二，美容第三”的原則，杜絕不規(guī)范的任意創(chuàng)新和嘗試。

3 手術范圍

經(jīng)胸入路TET開展初期，只選擇較小的良性腫瘤或行單側腺葉切除的cN0期PTC患者，如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵或淋巴結轉移，則需中轉為開放手術；在快速發(fā)展期及相對繁榮期，則逐漸擴展至甲狀腺全切除及有可疑淋巴結轉移但無融合的病例。有學者認為，對于有經(jīng)驗的腔鏡甲狀腺外科醫(yī)師而言，TET與開放手術同樣可完成腺葉或全甲狀腺切除，然而能否達到開放手術的淋巴結清掃要求，仍存在爭議。截至目前，經(jīng)胸入路TET在中央?yún)^(qū)及側頸區(qū)淋巴結清掃中的有效性及安全性已得到多項臨床研究的論證，TET行擇區(qū)性淋巴結清掃是安全可行的[33-34]。HONG等[35]對57例PTC患者行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，手術時間和住院時間均比開放手術的長，平均淋巴結清掃數(shù)目和并發(fā)癥發(fā)生率則相似。一項入組400例PTC患者的對照試驗的結果顯示，腔鏡手術組中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的淋巴結數(shù)目明顯多于開放手術組，手術并發(fā)癥發(fā)生率的差異則無統(tǒng)計學意義[36]。SUN等[37]指出，TET組與開放手術組的中央?yún)^(qū)淋巴結總數(shù)和轉移性中心淋巴結數(shù)目均無顯著差異，隨訪B超和發(fā)射型計算機斷層成像（emission computed tomograph，.ECT）檢查提示2組的患側均無殘留腺體，局部亦無復發(fā)。與側頸區(qū)淋巴結清掃術相關的臨床對照研究亦證實，TET側頸區(qū)淋巴結清掃術的手術時間、淋巴結清掃數(shù)量和術后長期隨訪等均與傳統(tǒng)開放手術無顯著差異[28,38]。2006年至今，本中心已完成2 000余例分化型甲狀腺癌的TET手術，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后局部復發(fā)病例，側頸區(qū)擇區(qū)性淋巴結清掃200余例，亦無局部復發(fā)病例。

筆者認為，由于胸骨柄和鎖骨的遮擋，目前經(jīng)胸入路TET淋巴結清掃術的難點及主要爭議點集中在低位中央?yún)^(qū)淋巴結清掃及低位Ⅳ區(qū)淋巴結清掃領域。關于該難點的解決策略，首先必須強調(diào)術前影像學檢查的正確評估十分重要。CT、MRI或B超發(fā)現(xiàn)Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)和Ⅶ區(qū)或胸鎖關節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結轉移，或者轉移淋巴結存在融合及固定、直徑＞2 cm或有壞死等特征，應選擇開放手術。然而，目前的術前淋巴結影像學評估存在較高的假陰性率[39]。對于通過影像學可探及但無法判斷良惡性的淋巴結，聯(lián)合應用超聲造影、細針穿刺細胞學檢查、穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白測定和基因檢測等方法，將有助于進一步診斷。此外，有關人工智能在超聲和CT對于淋巴結影像的診斷鑒別方面，已開展了初步的研究。人工智能的介入，將有助于準確識別頸部淋巴結并判定其良惡性，能夠在一定程度上改善甲狀腺影像學診斷的準確度和同質(zhì)度[40]。其次，應選擇適當?shù)那荤R入路，如選擇自上而下視野的入路（經(jīng)口或耳后等）和胸口聯(lián)合入路（個別中心已進行了嘗試）等，可以從根本上解決低位淋巴結清掃問題。第三，術者應不斷地改善和提升手術技巧，以及使用新的更高端的手術器械（包括腔鏡機器人），這也是改善低位淋巴結清掃率的有效措施。2019年以來，中國國內(nèi)的多家綜合性醫(yī)院引進了達芬奇機器人系統(tǒng)，機器人的高穩(wěn)定度、高清三維視野、遠超人手的關節(jié)活動度以及“多一只術者手”的優(yōu)勢，為中國TET適應證的擴展以及手術精度的提高帶來了革命性的影響。筆者認為，無論采用何種技術方法來解決難點和爭議點，都必須堅持淋巴結清掃的范圍及標準應等同于開放手術的基本原則。

4 精細化操作理念及并發(fā)癥防治

與其他普通外科手術相比，甲狀腺外科手術以器官精致、手術技術精準和操作精細為特點，一度被譽為普通外科手術藝術的最高體現(xiàn)。TET由于存在腔鏡下的放大作用及操作桿的手臂延長效應，對術者精細化操作的要求更高，更需注重手術規(guī)范化的操作以及相應操作技巧的掌握。2016年，筆者按空間建立、腺葉操作、淋巴結清掃和沖洗縫合4個階段，詳細介紹了腔鏡甲狀腺手術的精細化操作[41]；2017年發(fā)表了全乳暈入路甲狀腺腺葉切除七步法[42]，在隨后發(fā)布的專家共識中對各個操作步驟進行了統(tǒng)一化的同質(zhì)化詳細定義[4]；2018年又系統(tǒng)介紹了TET特有的并發(fā)癥以及甲狀腺手術并發(fā)癥及其防治經(jīng)驗[43]。筆者認為，精細化操作是預防并發(fā)癥最重要的基礎，以下結合文獻報道及本中心的經(jīng)驗，逐一評述各手術階段經(jīng)胸入路TET精細操作及并發(fā)癥防治理念的進展及更新內(nèi)容。

4.1 空間建立

經(jīng)胸前入路TET切口仍首選全乳暈入路，機器人TET首選BABA入路[40]。在建腔層次上，筆者提出膜建腔的概念，建議使用可視剝離器在封套筋膜淺面（圖1）上行至頸部，操作中要求視野達到“上白下白”的效果，如視野呈黃色，說明層次太淺，如視野呈紅色，則可能說明層次太深，已進入胸大肌。其余操作要點同專家共識[4]。

空間建立過程中常見的并發(fā)癥[43-46]包括：（1）皮膚損傷，主要包括皮下積液、皮膚淤斑、皮膚銳器傷及皮膚熱電灼傷；（2）高碳酸血癥；（3）皮下氣腫和縱隔氣腫；（4）切口裂開及切口瘢痕增生；（5）暫時性皮膚缺血；（6）隧道出血。其中，隧道出血是經(jīng)胸入路TET易被忽視的兇險并發(fā)癥。預防隧道出血的關鍵同樣是分離層次應在深筋膜的淺層間隙中進行，較嚴重的出血大多繼發(fā)于隧道過深而損傷肌肉和血管，尤其是對于近乳腺內(nèi)側的胸廓內(nèi)動靜脈第2～4肋間穿支，必須明確其體表定位（圖2），此處是隧道活動性出血的最常見位點。手術結束前，應仔細檢查各個trocar通道有無滲血或活動性出血，如有則使用能量器械凝閉或絲線結扎，如確實止血困難，可采用條形紗布沿隧道走行打包縫合，并結合頸胸部加壓包扎。當術后發(fā)現(xiàn)胸壁、頸前明顯腫脹時，應開放10 mm觀察孔，及時清理積血，并結合頸胸加壓包扎。如無活動性出血，可繼續(xù)觀察；如為動脈性出血，無法通過壓迫止血，或者血腫積血無法擠壓清除，則應果斷地再次行腔鏡下血腫清除和止血手術。

Fig.1 Schematic diagram of anterior cervical fascia圖1 頸前筋膜層次示意圖

Fig.2 Intercostal perforators (second to fourth) of internal thoracic artery and vein圖2 胸廓內(nèi)動靜脈第2～4肋間穿支

4.2 腺葉切除及淋巴結清掃

經(jīng)胸入路TET腺葉切除及淋巴結清掃的規(guī)范化操作仍以專家共識及全乳暈入路甲狀腺腺葉切除七步法的步驟及技術要點為準。甲狀旁腺的保護可被稱為甲狀腺手術中精細化操作的最高要求，對于甲狀旁腺的準確辨識、血供的保護、甲狀旁腺淤血的判斷以及及時處理，均需建立在對于應用解剖的熟悉以及臨床技術過硬的基礎之上。筆者認為，應進一步加強甲狀旁腺保護意識，上極脫帽操作和下極甲狀旁腺的尋找過程均不能操之過急，務求精準細心。此外，需要充分考慮到二次手術或優(yōu)勢甲狀旁腺及單獨甲狀旁腺的風險，單側腺葉切除過程中的甲狀旁腺保護應等同于雙側手術。近年來，有學者提出應用近紅外（near-infrared light，NIR）熒光成像聯(lián)合靜脈注射吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）技術可以有效地識別甲狀旁腺，并能評估其血供情況[47]，是對傳統(tǒng)的甲狀旁腺保護技術的有益補充。此外，建議使用神經(jīng)監(jiān)測技術保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支，遵循神經(jīng)監(jiān)測六步法[48]原則，關鍵技術點仍為充分顯露或顯而不露，有條件的單位建議使用腔鏡下多功能神經(jīng)監(jiān)測鉗，其設計類似于分離鉗，鉗頭為監(jiān)測探針，鉗尾通過導線與神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)相連，除監(jiān)測功能以外，還具有分離功能，并且在分離神經(jīng)周圍組織時可對神經(jīng)進行實時探測。TET淋巴結清掃范圍應與開放手術一致，為了操作更為方便以及保護神經(jīng)和甲狀旁腺，可分片分區(qū)進行中央?yún)^(qū)及側區(qū)淋巴結清掃，在進行右側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時，同時需對喉返神經(jīng)后方的淋巴結進行清掃。推薦應用納米碳示蹤及甲狀旁腺負顯影技術，確保淋巴結清掃的徹底性，同時保護好甲狀旁腺及其血供。推薦使用能量器械（包括超聲刀、Ligasure及精細雙極電凝）完成TET，根據(jù)各能量器械的特點按需使用，以提升手術的安全性。充分發(fā)揮機器人系統(tǒng)穩(wěn)定、高清以及器械自由度高等優(yōu)勢，完成甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。為病情不同且需求不同的患者提供最佳的精準治療方案。

本階段的常見并發(fā)癥[43,49]包括如下7種：（1）術后出血，經(jīng)胸前入路TET由于皮下分離空間較大，窒息發(fā)生率不高，但必要時仍需果斷在床邊直接切開頸部皮膚、清除血腫，以挽救生命。（2）喉返神經(jīng)損傷。（3）喉上神經(jīng)損傷。（4）甲狀旁腺損傷，甲狀旁腺的保護堅持“1＋X＋1”原則，建議盡可能多地原位保留甲狀旁腺及其血供，至少保留1枚，對于無法保留或缺乏血供的甲狀旁腺應主動移植。單側及雙側手術者，均需重視對于甲狀旁腺的保護，必要時可縮小一側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃范圍；有淤血的原位保留甲狀旁腺，可針刺或剪破外包膜；上極甲狀旁腺位置比較恒定，必須予以原位保留，上極血管應緊貼甲狀腺，在三級血管分支離斷，盡量保留上動脈后支，這是因為上極甲狀旁腺血供的30%由上動脈后支供應；對于低危甲狀腺癌，可采用甲狀腺近全切除代替全切除，既不影響患者后續(xù)的131I治療，也能夠有效地預防永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。（5）氣管損傷和食管損傷。（6）淋巴（乳糜）漏。（7）胸膜損傷。

4.3 沖洗縫合

建議使用專用標本袋進行標本移除，用蒸餾水反復沖洗術野，放置引流時應注意隧道及內(nèi)口周圍有無出血，如果曾經(jīng)出血并凝閉，應盡量避免將引流管置于該側[40]。務必重視胸部切口的縫合，建議遵循美容縫合標準，減小張力、準確對位，適當使用促愈合藥物和祛疤藥物。本階段的常見并發(fā)癥包括腫瘤種植及術后感染[43]。

經(jīng)胸前入路TET應用至今，國內(nèi)外已有超過10 000例的報道。來自全球各國的多項臨床研究均證實經(jīng)胸前入路TET對于甲狀腺腺體切除及淋巴結清掃可以達到開放手術的標準，其手術過程安全、有效、可行。隨著一系列的指南和共識的發(fā)布、多種專用器械的臨床應用、精細操作理念的形成，經(jīng)胸前入路TET逐漸趨于規(guī)范化和標準化，其適應證也不斷擴大。隨著分化型甲狀腺癌生物學行為及分子機制研究的不斷深入，TET正面臨又一歷史性的轉折，為美而生的TET的價值已不局限于留住美麗，其更大的臨床意義在于無疤帶來的社會性完整。筆者提出“治病、功能保護、美容”3者并舉的治療概念，希望讓更多的甲狀腺腫瘤患者從TET中獲益。