IHI全過(guò)程觸發(fā)器監(jiān)測(cè)住院患者不良事件發(fā)生率的應(yīng)用

聞 麗 肖定洪 錢 芳 姚芳琴

1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 201899；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，上海 201899；3.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201899；4.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)教科，上海 201899

不良事件（adverse event，ADE）監(jiān)測(cè)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療ADE受到多方面因素影響而積極性不高[1]，導(dǎo)致醫(yī)院ADE發(fā)生率被低估，嚴(yán)重影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全。美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)中心不良事件全過(guò)程觸發(fā)器（institute for healthcare improvement-global trigger tool，IHIGTT）發(fā)布于2003年，主要用于確定及降低醫(yī)療差錯(cuò)對(duì)患者的傷害[2]。此工具是一種主動(dòng)監(jiān)測(cè)ADE工具，無(wú)需醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)，不對(duì)差錯(cuò)事件進(jìn)行追責(zé)，只用于改進(jìn)醫(yī)療治療，減少后續(xù)差錯(cuò)發(fā)生概率，因而有利于在醫(yī)院形成一種減少患者傷害的文化。為提高醫(yī)院醫(yī)療ADE監(jiān)測(cè)能力，本研究探索運(yùn)用IHI-GTT監(jiān)測(cè)住院患者ADE，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

利用上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（我院）信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）隨機(jī)抽取2021年1—5月住院病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完整的歸檔病歷；②住院超過(guò)24 h；③住院患者年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾患患者病歷；②康復(fù)患者病歷；③腫瘤患者病歷。

1.2 研究方法

研究方法參考IHI-GTT操作手冊(cè)制訂[3]，其研究流程見圖1。

圖1 IHI-GTT研究流程

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 組建4人團(tuán)隊(duì)，包括2名病歷記錄評(píng)估員和2名臨床醫(yī)師。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行IHI-GTT方法學(xué)培訓(xùn)并達(dá)到如下要求：病歷記錄評(píng)估員能熟練完成符合IHI-GTT要求的病歷評(píng)估；臨床醫(yī)師能夠確認(rèn)2名病歷記錄評(píng)估員的評(píng)估結(jié)果，并評(píng)估ADE嚴(yán)重程度。

1.2.2 觸發(fā)器選擇 以IHI-GTT為工具，選取護(hù)理、藥物、手術(shù)3個(gè)模塊的觸發(fā)器（表1），研究對(duì)象為住院患者病歷，團(tuán)隊(duì)成員按照3個(gè)大模塊觸發(fā)器項(xiàng)目評(píng)估住院病歷。計(jì)算ADE檢出率及觸發(fā)器頻次，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供決策數(shù)據(jù)，為改善患者安全措施提供參考性依據(jù)。

表1 護(hù)理、藥物、手術(shù)模塊觸發(fā)器內(nèi)容

1.2.3 評(píng)估病歷量 每半個(gè)月抽查10份病歷，連續(xù)5個(gè)月。

1.2.4 病歷評(píng)估 每份病歷完整評(píng)估護(hù)理內(nèi)容和使用藥物，其他部分根據(jù)實(shí)際情況選擇性評(píng)估。在病歷記錄中查找包含觸發(fā)器的內(nèi)容，重點(diǎn)查找以下病歷記錄：國(guó)際疾病分類（international classification of diseases，ICD）代碼（包括感染、并發(fā)癥、部分診斷）、出院小結(jié)、醫(yī)囑、處方、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、病程錄、搶救記錄、體格檢查。若發(fā)現(xiàn)觸發(fā)器陽(yáng)性，回顧與觸發(fā)器陽(yáng)性部分病歷記錄；如果觸發(fā)器陽(yáng)性內(nèi)容不是ADE，則繼續(xù)查閱其他陽(yáng)性觸發(fā)器。病歷評(píng)估員查閱病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)站在患者角度思考如下問(wèn)題來(lái)確定是否為ADE：①如果這件事發(fā)生在你身上，你是否高興？若不高興則有可能為ADE。②該事件是否為疾病的一部分自然病程，或是疾病進(jìn)展一種并發(fā)癥？③事件是否為醫(yī)療護(hù)理的意外結(jié)果？④排除心理傷害。如果是不包含在觸發(fā)器中的ADE，也應(yīng)記錄在記錄表中；因發(fā)生ADE導(dǎo)致住院和院外發(fā)生ADE的案例均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和分析。

1.2.5 ADE的判斷 如果判定為ADE，應(yīng)根據(jù)美國(guó)國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）制定的錯(cuò)誤分級(jí)系統(tǒng)的E～I(xiàn)級(jí)對(duì)ADE造成的傷害進(jìn)行分級(jí)，E級(jí)：對(duì)患者造成暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施；F級(jí)：對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致患者住院，或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間；G級(jí)：對(duì)患者造成永久性傷害；H級(jí)：危及患者生命，需采取生命支持措施（如心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫、插管等）；I級(jí)：導(dǎo)致患者死亡[4]。

1.2.6 數(shù)據(jù)分析 分析每1000床日ADE數(shù)、每100例患者ADE數(shù)、發(fā)生ADE患者比例。

2 結(jié)果

2.1 觸發(fā)器觸發(fā)情況

100份病歷共檢出147次、66例存在觸發(fā)器陽(yáng)性，其中同時(shí)觸發(fā)2個(gè)觸發(fā)器者40例（60.5%），見表2。

表2 觸發(fā)器陽(yáng)性及ADE分布

2.2 ADE的判定

100份病歷共檢出23件ADE、14例患者，其中同時(shí)發(fā)生2個(gè)ADE者5例（35.7%）。據(jù)此判斷，每100例患者ADE數(shù)為23件，發(fā)生ADE患者比例為14.0%。

2.3 ADE嚴(yán)重程度

14例發(fā)生ADE病歷按NCC MERP差錯(cuò)分級(jí)：E級(jí)8例（57.1%），F(xiàn)、G級(jí)各2例（14.3%），H、I級(jí)各1例（7.1%）。

2.4 每1000床日ADE數(shù)

本次抽查100份病歷共占用1335床日，據(jù)此計(jì)算，每1000床日ADE數(shù)為17.2件。

3 討論

雖經(jīng)多年積極倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告ADE，但各家醫(yī)院ADE主動(dòng)報(bào)告比例仍不滿意。醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療ADE受到多種因素影響而積極性不高[1]，主要受到ADE報(bào)告流程復(fù)雜[1]、ADE嚴(yán)重程度[5]、心理因素[1]、醫(yī)院文化[6]等多方面因素影響。ADE報(bào)告流程繁瑣復(fù)雜，則影響醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療ADE[1]。如果ADE為E級(jí)，僅對(duì)患者造成暫時(shí)性傷害，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的情況減少；反之，對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，醫(yī)務(wù)人員會(huì)認(rèn)為難以隱瞞而主動(dòng)上報(bào)[1，5]。醫(yī)院安全文化對(duì)ADE上報(bào)更至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)營(yíng)造積極主動(dòng)上報(bào)ADE的良性文化。針對(duì)ADE報(bào)告營(yíng)造非懲罰環(huán)境是醫(yī)院良好安全文化的主要標(biāo)志[6-7]。發(fā)生ADE后，應(yīng)針對(duì)引起ADE發(fā)生的醫(yī)院管理中存在的系統(tǒng)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，而非針對(duì)個(gè)人采取懲罰性措施。

IHI-GTT具有良好的適用性。國(guó)外研究顯示，采用IHI-GTT持續(xù)監(jiān)測(cè)并改進(jìn)，能顯著降低ADE發(fā)生概率[3]，也適用于我國(guó)對(duì)ADE的主動(dòng)監(jiān)測(cè)[8]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院多引進(jìn)IHI-GTT進(jìn)行藥物ADE監(jiān)測(cè)[9-11]，但I(xiàn)HI-GTT實(shí)際上是完整的ADE監(jiān)測(cè)體系，包括住院、門急診、手術(shù)、藥物等多個(gè)方面，而非單純的藥物ADE監(jiān)測(cè)。

為探索適合我院行之有效的住院患者ADE監(jiān)測(cè)方法，本研究采用IHI-GTT方法。選取護(hù)理、藥物、手術(shù)3個(gè)住院模塊進(jìn)行住院患者ADE調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：抽查的100份住院病歷共有18項(xiàng)觸發(fā)器陽(yáng)性，陽(yáng)性頻次為147次，確定ADE 23件，涉及14例患者。從發(fā)生ADE的3大模塊分布看，護(hù)理、藥物、手術(shù)模塊發(fā)生ADE數(shù)分別為6件（26.1%）、9件（39.1%）、8件（34.8%）。由此可以看出，藥物導(dǎo)致的ADE僅占約40%，單純使用IHI-GTT進(jìn)行藥物不良事件監(jiān)測(cè)將漏檢大量ADE。因此單純將IHI-GTT用于藥物ADE監(jiān)測(cè)雖能檢出藥物ADE，但對(duì)監(jiān)控全院住院患者ADE情況則有失全面、系統(tǒng)。本研究中每100例患者不良事件數(shù)為23件，發(fā)生ADE患者比例為14.0%，每1000床日ADE數(shù)為17.2件，這顯著高于既往主動(dòng)報(bào)告ADE數(shù)量。研究顯示，使用IHI-GTT監(jiān)測(cè)ADE，高于其他ADE監(jiān)測(cè)方法檢出的不良事件10倍[12]。

使用IHI-GTT能顯著提高ADE檢出率的關(guān)鍵在于所組建團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)及培訓(xùn)后使用IHI-GTT的熟練程度。熟練的病歷評(píng)估員能快速發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性觸發(fā)器，熟練的臨床醫(yī)師則能準(zhǔn)確評(píng)估出ADE，確定ADE嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)措施，即便更換團(tuán)隊(duì)成員，新加入團(tuán)隊(duì)成員也不會(huì)降低ADE檢出率[13-14]。該研究提示更換團(tuán)隊(duì)成員時(shí)應(yīng)注意新加入成員的培訓(xùn)工作。在認(rèn)真培訓(xùn)的前提下，不用擔(dān)心新加入成員影響ADE檢出率。使用初期，團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)心每半月僅抽查10份病歷會(huì)不會(huì)影響ADE檢出率，但通過(guò)使用IHI-GTT，發(fā)現(xiàn)即使每月僅抽查20份病歷，ADE檢出率并不低。研究發(fā)現(xiàn)，增加抽查樣本量至原來(lái)的7倍，即每半月抽查70份病歷，也并未發(fā)現(xiàn)增加ADE檢出率[15]。因此，根據(jù)該工具推薦，每半月抽查10份病歷是合理的選擇，沒必要增加抽查樣本量。

本研究采用IHI-GTT監(jiān)測(cè)住院患者ADE發(fā)生率，結(jié)果表明本工具能顯著提高醫(yī)院ADE檢出率，值得持續(xù)使用本工具開展ADE監(jiān)測(cè)。本研究?jī)H對(duì)醫(yī)院ADE檢出率進(jìn)行了基線評(píng)估，尚未進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。下一步將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)監(jiān)測(cè)獲取的ADE進(jìn)行全面深入分析，結(jié)合PDCA循環(huán)、根原因分析等醫(yī)療質(zhì)量工具查找安全漏洞出現(xiàn)的根本原因，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療安全管理流程，以降低ADE發(fā)生率。