穴位敷貼持續(xù)時(shí)間不同對(duì)氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床療效的影響

危槧罡 許碧香 陳水鳳 廖秀娥 蘭花蘭 黃沐晗 朱瀝鈺

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院護(hù)理部，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建福州 350004；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州 350108

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)，2021年全球成年糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者有5.37億，預(yù)計(jì)到2045年將達(dá)到7.84億，造成的全球衛(wèi)生支出估計(jì)為9660億美元，占全球健康支出的9%[1]。我國(guó)2015—2017年DM總體患病率高達(dá)11.2%，其中90%以上為2型DM[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是DM的并發(fā)癥之一，宋玲等[3]調(diào)查200例DM患者發(fā)現(xiàn)，其中診斷為DPN者有81例，占比達(dá)到40.5%。DPN發(fā)生率高，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糖尿病足，將影響患者的生活狀態(tài)。穴位敷貼對(duì)DPN患者有明顯的療效，穴位貼敷持續(xù)時(shí)間的不同會(huì)引起不同的效果和不良反應(yīng)。氣虛血瘀型為DPN常見(jiàn)證型，本課題前期研究[4]證明當(dāng)歸補(bǔ)血方穴位敷貼能夠有效改善氣虛血瘀型DPN患者的肢體癥狀，但在穴位敷貼療效持續(xù)時(shí)間尚不明確。為了更好地探索穴位敷貼對(duì)DPN患者的最佳療效持續(xù)時(shí)間和安全性，本研究以持續(xù)時(shí)間2、4、6 h將當(dāng)歸補(bǔ)血方敷貼于三陰交、涌泉，以探討其療效，為臨床有效的穴位敷貼療法操作持續(xù)時(shí)間提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月至2022年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院（我院）內(nèi)分泌科就診的126名DPN氣虛血瘀型患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)①組、干預(yù)②組和干預(yù)③組，每組各 42 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查號(hào)：2020-038-02）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2型DM患者，并符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)經(jīng)過(guò)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]辨證為氣虛血瘀型患者（由兩位主治醫(yī)師辨證分型，若意見(jiàn)不一致則經(jīng)第三人辨證）；②多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表（Toronto clinical scoring system，TCSS）[6]評(píng)分為6～11分的DPN患者；③患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥者；②合并非糖尿病性神經(jīng)病變；③合并腫瘤及造血系統(tǒng)疾?。虎苡凶悴繚兓驂木一蚴侨幗?、涌泉穴部位有皮膚破損者；⑤對(duì)中藥或膠布過(guò)敏者。

1.4 剔除、脫落及終止標(biāo)準(zhǔn)

①誤納入者予以剔除；②未能按照干預(yù)方案實(shí)施者作為脫落處理；③干預(yù)期間發(fā)生不良事件、糖尿病急性并發(fā)癥者作終止處理。

1.5 方法

干預(yù)①組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸補(bǔ)血方于三陰交、涌泉穴位敷貼2 h；干預(yù)②組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸補(bǔ)血方于三陰交、涌泉穴位敷貼4 h；干預(yù)③組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸補(bǔ)血方于三陰交、涌泉穴位敷貼6 h。干預(yù)時(shí)間均為4周。操作者依照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司于2015年頒布的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》[7]中穴位貼敷操作規(guī)程進(jìn)行操作，準(zhǔn)確選取患者雙側(cè)三陰交、涌泉穴，做好標(biāo)記作為敷貼位置。用生理鹽水棉球常規(guī)清潔皮膚，將制作好的中藥貼敷于穴位。敷貼每天1次，于每天早晨8：00開(kāi)始敷貼。研究藥物由醫(yī)院制劑科統(tǒng)一制作，將中藥黃芪、當(dāng)歸以3∶1用高速粉碎機(jī)粉碎，而后經(jīng)100目篩過(guò)濾，裝在防潮容器密封備用。制穴位貼敷時(shí)取5 g藥物粉末加蜂蜜少量和0.1 g冰片調(diào)成膏狀，置于6.5 cm×6.5 cm透氣膠貼（產(chǎn)品備案號(hào)：蘇連械備20160029）中央，藥物呈圓形，直徑2.2 cm，厚度3 mm。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 干預(yù)前后使用SA7000型全自動(dòng)血液流變學(xué)測(cè)定儀（北京賽科希德科技股份有限公司），檢測(cè)4種不同切變率（200s-1、100s-1、50s-1、1s-1）下的全血黏度、血漿黏度及血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等。研究對(duì)象按要求最少8 h無(wú)進(jìn)食除飲水外的任何食物，采血5 ml，用肝素抗凝，2 h內(nèi)檢測(cè)完畢。

1.6.2 TCSS評(píng)分[6]TCSS評(píng)分常用于DPN篩查及對(duì)其嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。在干預(yù)前后各評(píng)定一次，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者在患者意識(shí)清楚的時(shí)候進(jìn)行評(píng)定。

1.6.3 安全性觀測(cè)指標(biāo) 干預(yù)治療期間，持續(xù)詢問(wèn)患者是否有異常的感覺(jué)，確定其是否發(fā)生心慌、心悸、呼吸困難等情況；還需密切關(guān)注患者有無(wú)發(fā)生皮膚破損、過(guò)敏反應(yīng)等情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，不符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)，用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

干預(yù)①組完成40例，2例脫落（1例因拒絕繼續(xù)干預(yù)而脫落，1例因發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒而終止）；干預(yù)②組完成41例，1例因未能完成評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估剔除；干預(yù)③組完成39例，3例脫落（2例因敷貼療程不足脫落，1例因發(fā)生低血糖反應(yīng)終止）。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較[M（P25，P75）]

2.2 三組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)①組全血黏度200s-1與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），其余各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。干預(yù)后組間全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)②組和干預(yù)③組優(yōu)于干預(yù)①組。見(jiàn)表2。

表2 三組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3 三組患者干預(yù)前后TCSS評(píng)分比較

干預(yù)①組神經(jīng)癥狀、TCSS總分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)②組TCSS評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)③組神經(jīng)癥狀、感覺(jué)功能及TCSS總分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。干預(yù)后組間神經(jīng)癥狀、感覺(jué)功能的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)②組優(yōu)于干預(yù)①組和干預(yù)③組。見(jiàn)表3。

表3 三組患者干預(yù)前后TCSS評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)①組發(fā)生膠布過(guò)敏1例，干預(yù)②組發(fā)生膠布過(guò)敏2例，干預(yù)③組發(fā)生藥物過(guò)敏1例，膠布過(guò)敏7例，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）；干預(yù)①組與干預(yù)③組比較（P=0.014）、干預(yù)②組與干預(yù)③組比較（P=0.045）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)③組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于干預(yù)①組與干預(yù)②組，干預(yù)①組與干預(yù)②組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

3.1 穴位貼敷療法對(duì)氣虛血瘀型DPN患者的作用機(jī)制分析

穴位貼敷是一種經(jīng)皮給藥方法，被記載于《針灸資生經(jīng)》，既可治外癥，也可內(nèi)病外治。其是以整體觀及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，在辨證論治的指導(dǎo)下選擇特定的腧穴和藥物進(jìn)行貼敷，利用穴位刺激和藥物吸收激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，從而改善局部血液循環(huán)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、腧穴和藥物三者共同發(fā)揮作用改善機(jī)體狀況[8]。且穴位區(qū)的生理功能較為獨(dú)特，與非穴位區(qū)相比，其角質(zhì)層更薄、神經(jīng)末梢更豐富，且有外敏性，有助于維持藥物濃度、促進(jìn)藥物吸收。張超等[9]研究發(fā)現(xiàn)大鼠后肢太陰脾經(jīng)三陰交、陰陵泉和血海穴區(qū)有神經(jīng)血管束或富含神經(jīng)血管的結(jié)締組織穿行，也說(shuō)明了穴位區(qū)的特殊作用。丁美紅等[10]研究證實(shí)新西蘭兔神闕穴的藥物吸收量明顯高于非穴位區(qū)，并且提示藥物經(jīng)皮膚滲透與角質(zhì)層厚度、毛囊數(shù)量等有關(guān)。穴位貼敷療法可使藥物的有效成分在貼敷期間持續(xù)釋放，從而產(chǎn)生連續(xù)刺激的藥理效應(yīng)[11]。本課題前期研究[4]也證明了當(dāng)歸補(bǔ)血方穴位敷貼能夠有效改善氣虛血瘀型DPN患者的肢體癥狀。劉媛等[12]研究表明溫陽(yáng)通痹方局部熏蒸配合神闕穴貼敷2 h治療，能夠顯著提升患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，進(jìn)而延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展；李桃等[13]研究表明穴位貼敷4 h可有效改善DPN患者的臨床癥狀；陳志雄等[14]采用中藥穴位貼敷4～8 h干預(yù)DPN患者，發(fā)現(xiàn)其利于提高臨床療效。穴位貼敷在DPN患者中應(yīng)用廣泛，但諸多研究的貼敷持續(xù)時(shí)間不同，尚不明確不同貼敷持續(xù)時(shí)間是否會(huì)產(chǎn)生不同的效果，本研究探索穴位敷貼對(duì)DPN干預(yù)時(shí)最優(yōu)的療效持續(xù)時(shí)間和安全性。

3.2 穴位敷貼持續(xù)時(shí)間不同對(duì)氣虛血瘀型DPN臨床癥狀的影響

典型的DPN臨床癥狀為袖套-襪子樣感覺(jué)喪失、痛覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)異常、疼痛、肢體麻木發(fā)涼畏寒及倦怠乏力[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣虛血瘀型DPN以陰虛、陽(yáng)虛及氣虛為本，以瘀血、痰濁為標(biāo)，影響機(jī)體濡養(yǎng)，病位主要在脾、腎。因此，益氣活血、補(bǔ)益脾腎為本病治法。本研究選取三陰交、涌泉兩穴為敷貼之穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)之交會(huì)。脾統(tǒng)血，為氣血生化之源；肝藏血，腎藏精，精血互生，刺激三陰交可調(diào)節(jié)脾、肝、腎三經(jīng)之氣，有健脾助運(yùn)、活血化瘀、益后天并利先天之效，對(duì)人體血液的生成、儲(chǔ)存及運(yùn)行具有調(diào)節(jié)作用。涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，腎為先天之本，腎之陽(yáng)氣具有溫煦作用，激發(fā)涌泉可助腎氣溫煦四肢百骸、五臟六腑，濡養(yǎng)全身上下，還可促使下肢氣血運(yùn)行，有通絡(luò)強(qiáng)筋之功效。三陰交可益脾腎，利于行氣活血，涌泉補(bǔ)益腎陽(yáng)，助于治痿通絡(luò)，兩穴配伍應(yīng)用，促進(jìn)氣血濡養(yǎng)周身，從而有效地緩解了患者的疼痛和肢體感覺(jué)減退?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為作用于三陰交可通過(guò)刺激人體的大腦皮層和小腦等與疼痛有關(guān)的神經(jīng)中樞緩解疼痛[15]；刺激涌泉穴可使人體部分部位神經(jīng)末梢的敏感性增強(qiáng)，使局部血液循環(huán)通暢，改善肢體感覺(jué)功能。本研究貼敷用藥源自李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》一書中的當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，方中含當(dāng)歸、黃芪、冰片，黃芪偏于補(bǔ)氣，當(dāng)歸益于補(bǔ)血行血，冰片促進(jìn)透皮吸收，三藥配伍，共同發(fā)揮補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)的作用，從而改善DPN患者倦怠乏力、肢體發(fā)涼畏寒等癥狀。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后三組患者TCSS評(píng)分組間比較中神經(jīng)癥狀、感覺(jué)功能的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而兩組間比較顯示干預(yù)①組與干預(yù)②組、干預(yù)②組與干預(yù)③組的神經(jīng)癥狀、感覺(jué)功能的比較有明顯差異。干預(yù)前后的比較顯示三組患者干預(yù)后神經(jīng)癥狀和TCSS總分較干預(yù)前有明顯差異，干預(yù)②組的感覺(jué)功能、神經(jīng)反射較干預(yù)前也有明顯差異。研究結(jié)果提示穴位敷貼干預(yù)4 h對(duì)氣虛血瘀型DPN肢體癥狀的療效相對(duì)較優(yōu)。郜旭亮[16]的研究也顯示，中藥穴位貼敷4 h能有效改善消渴痹癥患者的中醫(yī)癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.3 穴位敷貼持續(xù)時(shí)間不同對(duì)氣虛血瘀型DPN血液流變學(xué)指標(biāo)的影響

DM患者常處于血液循環(huán)中糖代謝的紊亂狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間的高血糖可通過(guò)紅細(xì)胞膜影響血液的穩(wěn)定性和流動(dòng)性，從而使得血液在流動(dòng)時(shí)阻力增加[17]。本研究干預(yù)敷貼藥物為黃芪、當(dāng)歸、冰片，有研究顯示黃芪、當(dāng)歸能調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)，改善血液流變學(xué)狀況[18]。研究結(jié)果顯示三組患者干預(yù)后血液流變學(xué)指標(biāo)與干預(yù)前比較有明顯改善，干預(yù)后組間比較顯示全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、血漿黏度、血沉及紅細(xì)胞聚集指數(shù)有明顯差異，干預(yù)后顯示干預(yù)①組與干預(yù)②組的比較中全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、200s-1、紅細(xì)胞聚集指數(shù)有明顯差異，干預(yù)②組與干預(yù)③組的比較血漿黏度有明顯差異，干預(yù)①組與干預(yù)③組的比較全血黏度1s-1、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)有明顯差異。本研究結(jié)果提示穴位敷貼干預(yù)4、6 h對(duì)氣虛血瘀型DPN血液流變學(xué)指標(biāo)的效果接近，優(yōu)于干預(yù)2 h，可能是由于貼敷時(shí)間較短會(huì)影響藥物的吸收率，且藥物發(fā)揮藥效需要一定時(shí)間，適當(dāng)?shù)臅r(shí)間延長(zhǎng)有利于促進(jìn)藥物吸收，進(jìn)而發(fā)揮藥效，更好達(dá)到治療效果。而干預(yù)4、6 h效果接近，可能由于機(jī)體對(duì)藥物的吸收有飽和度，或是因?yàn)槭褂盟幬锏呐渲脮r(shí)間、存放時(shí)間影響了藥物滲透力。

另外，在不良反應(yīng)的發(fā)生情況方面，干預(yù)③組的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，且三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較存在明顯差異，提示貼敷6 h的安全性較差?？赡苡捎谫N敷時(shí)間越長(zhǎng)，穴位貼敷隔絕皮膚越久，越容易引起部分患者不良反應(yīng)。進(jìn)一步分析發(fā)生不良反應(yīng)病例發(fā)現(xiàn)發(fā)生膠布過(guò)敏的病例都是在夏季，因此也有可能是溫度較高情況下皮膚更容易發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，不同持續(xù)時(shí)間的當(dāng)歸補(bǔ)血方穴位貼敷在改善氣虛血瘀型患者的血液流變學(xué)指標(biāo)和肢體癥狀方面效果不同，以貼敷4 h效果最優(yōu)，在改善血液流變學(xué)方面貼敷4、6 h效果接近，在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面貼敷2、4 h有較高安全性。因此，推薦當(dāng)歸補(bǔ)血方穴位貼敷干預(yù)時(shí)間為4 h，使藥物持續(xù)吸收，療效明顯，并且安全性較高，可以在臨床推廣應(yīng)用。