兩種新型多功能人工晶狀體矯正老視的療效比較

朱 晶，魯 銘，肖澤鋒

0 引言

隨著多功能矯正老視型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，其在近視力及日常生活中的優(yōu)勢(shì)也得以明顯體現(xiàn)；信息化時(shí)代近距離用眼頻率的不斷增加，越來越多的老年患者希望術(shù)后不需要借助眼鏡就能獲得良好的全程視力，如何給患者提供良好的術(shù)后視覺質(zhì)量，提高術(shù)后視物滿意度也成為我們現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)[1-2]。同時(shí)白內(nèi)障相關(guān)設(shè)備、手術(shù)技術(shù)及IOL的材料設(shè)計(jì)也在不斷改進(jìn)完善，多功能矯正老視型IOL逐漸成為了替代傳統(tǒng)IOL的新選擇[3-4]。本研究通過比較雙焦點(diǎn)IOL(AtLisa tri 809MP)和三焦點(diǎn)IOL(AtLisa tri 839MP)植入術(shù)后患者遠(yuǎn)中近視力、離焦曲線下的面積、脫鏡率及視物滿意度的差異，分析不同類型IOL對(duì)術(shù)后老視矯正效果的影響因素，為老視矯正時(shí)臨床人工晶狀體的選擇提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象納入2019-01/2021-12于我院眼科行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者40例51眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，有近距離視物需要及脫鏡要求，擬行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；(2)依從性好，能按時(shí)配合完成術(shù)后定期眼部檢查及相關(guān)問卷調(diào)查；(3)眼軸長度為21～27mm，且角膜散光<1.00D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重干眼、角膜病、青光眼、視網(wǎng)膜疾病、高度近視/遠(yuǎn)視者；(2)既往有眼部外傷史或其他影響視功能的眼部手術(shù)者；(3)術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(懸韌帶斷裂、后囊破裂等)；(4)性格偏執(zhí)難以溝通，期望值過高的患者。所有患者均知曉研究內(nèi)容及研究方案，愿意定期隨訪并配合完成相關(guān)眼科檢查，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法入組患者予常規(guī)術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分告知所接受的治療措施及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書。按植入IOL類型不同，將入選患者分入A組、B組，其中A組為植入AtLisa tri 809MP(Carl Zeiss，Germany)IOL患者20例25眼(男10例，女10例)，B組為植入AtLisa tri 839MP(Carl Zeiss，Germany)IOL患者20例26眼(男9例，女11例)。所有患者常規(guī)術(shù)前檢查完畢后，術(shù)前1d常規(guī)抗生素滴眼液點(diǎn)眼；手術(shù)前充分散瞳，手術(shù)室常規(guī)消毒、鋪巾、表面麻醉；11∶00方位作1.8mm透明角膜主切口,3∶00方位作側(cè)切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化，吸除皮質(zhì)，植入IOL，吸除殘留黏彈劑，角膜切口水密，結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，包眼。術(shù)后常規(guī)使用抗生素眼藥。所有入組患者手術(shù)均由我科同一副主任醫(yī)師完成,IOL預(yù)留-0.30～0D。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后3mo復(fù)查完善眼部檢查，記錄患者5m裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、80cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate distance visual acuity,UIVA)、40cm裸眼近距離視力(uncorrected near distance visual acuity，UNVA)、5m最佳矯正遠(yuǎn)距離視力(best corrected distance visual acuity，BCVA)(所有視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力記錄)、眼前段情況和離焦曲線測(cè)量(以+0.5D遞減球鏡度數(shù)，x軸為屈光度D，y軸為LogMAR視力)，并采用多項(xiàng)式函數(shù)對(duì)離焦數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行擬合(x軸為離焦度數(shù)，y軸為LogMAR視力)，最終積分計(jì)算離焦曲線下的面積(area under the defocus curve，AUC)，分別計(jì)算遠(yuǎn)、中、近距離視覺范圍的AUC值。對(duì)患者進(jìn)行脫鏡率、遠(yuǎn)中近距離視物滿意度調(diào)查等問卷分析(患者主觀視力評(píng)價(jià)0～10分，0分為最不滿意，10分為最滿意)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般情況比較兩組患者術(shù)前基線資料(性別、年齡、眼壓、UDVA、眼軸、角膜曲率)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

2.2兩組患者術(shù)后3mo視力比較術(shù)后3mo兩組患者視力較術(shù)前均明顯提高，組間比較UDVA、UNVA及BCVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組在UIVA(80cm)體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3mo視力對(duì)比

2.3兩組患者術(shù)后3mo離焦曲線分析同一明視環(huán)境下兩組患者術(shù)后3mo離焦曲線見圖1?？梢娫?D處組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組在0、-3D顯示出兩個(gè)對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)近距離視力的峰值，在-2.5～-4D段下降趨勢(shì)較緩慢，近AUC值(-2.5～-4D)大于B組，在33～40cm距離優(yōu)勢(shì)明顯；B組離焦曲線呈雙峰狀，峰值分別在0D和-2.5D，在-1～-2.5D中距離視力表現(xiàn)更佳，中AUC值(-1.5～-2.5D)明顯高于A組，總AUC值(+1～-4D)亦高于A組，見表3。

圖1 各組術(shù)后3mo離焦曲線對(duì)比。

表3 各組治療后3mo AUC對(duì)比 %

2.4兩組患者術(shù)后滿意度及問卷調(diào)查結(jié)果術(shù)后3mo隨訪時(shí)，分別對(duì)兩組患者的問卷調(diào)查表進(jìn)行分析，A組有95%(19/20)、B組有90%(18/20)的患者視物無需配戴眼鏡(遠(yuǎn)、近距離)，兩組的視近脫鏡率都在90%及以上，A組僅有1例患者視近偶爾需依賴?yán)弦曠R,B組有2例患者需要配戴眼鏡進(jìn)行近距離的活動(dòng)。兩組患者遠(yuǎn)距離視物(如看電視、觀看公交牌等)滿意度均較高，中距離視物(如使用電腦、烹飪等)B組滿意度明顯高于A組(P<0.01)，近距離視物(如讀書、寫字等)A組、B組滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。調(diào)查問卷里顯示兩組患者均有不同程度眩光、光暈等表現(xiàn)，部分患者夜間有輕度的光學(xué)干擾現(xiàn)象，但患者生活質(zhì)量均不受影響，總體滿意度較高。

表4 兩組術(shù)后3mo調(diào)查問卷滿意度情況對(duì)比

2.5并發(fā)癥觀察期內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)眼壓升高、IOL位置異常、后囊混濁及前囊收縮綜合征等并發(fā)癥。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，信息化時(shí)代越來越多電子產(chǎn)品的應(yīng)用，老年患者近距離及中距離視力使用的需求也在不斷增加，而隨著年齡增長導(dǎo)致的漸進(jìn)性和不可逆的眼調(diào)節(jié)能力的喪失是45歲以上人群生活質(zhì)量下降的主要原因之一[5]。如何讓老年患者擺脫術(shù)后視近需要配戴眼鏡的困擾，如何改善他們的視覺質(zhì)量以滿足不同患者的需求，這些問題在臨床上得到了越來越多的關(guān)注和研究。相對(duì)于傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶狀體只能將光線匯聚于一個(gè)焦點(diǎn)，只能滿足患者對(duì)某一特定距離視力的需求，新型的功能性人工晶狀體在矯正老視方面的顯著優(yōu)勢(shì)逐漸在臨床中得以體現(xiàn)[6]。本研究選取的AtLisa tri 809MP雙焦點(diǎn)人工晶狀體為一片式四襻衍射型IOL,利用光的衍射原理產(chǎn)生兩個(gè)主焦點(diǎn)[7]，光學(xué)面直徑6.00mm，遠(yuǎn)焦(65%)和近焦(35%)不對(duì)稱的光線分布，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)、近兩個(gè)位置上的物體均能夠聚焦于視網(wǎng)膜上形成清晰的圖像，近焦附加+3.75D屈光度，從晶狀體設(shè)計(jì)上可以看出期望獲得良好的近視力，但是中距離視力欠佳。AtLisa tri 839MP人工晶狀體為非球面折射-衍射結(jié)合設(shè)計(jì)的一片式四襻人工晶狀體[8]，親水性丙烯酸材料，6.00mm的光學(xué)直徑，三焦點(diǎn)光學(xué)區(qū)的中心直徑為4.34mm，周邊為雙焦點(diǎn)衍射光學(xué)區(qū)直徑為4.34～6.00mm，50%、20%、30%的遠(yuǎn)中近光能分布比例，還附加了近焦+3.33D補(bǔ)償+1.66D中焦補(bǔ)償及非球面像差矯正(-0.18)，以期為患者提供更好的中近距離視力[9]。

從我們的臨床研究結(jié)果看，兩款晶狀體植入術(shù)后都能為患者提供優(yōu)質(zhì)的遠(yuǎn)程視力，術(shù)后3mo時(shí)各組BCVA及UDVA LogMAR值均可達(dá)到0.1以下,兩組患者BCVA、UDVA及UNVA比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組在UIVA(80cm)體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明839MP IOL在不損失遠(yuǎn)距離視力的同時(shí)還能提供優(yōu)質(zhì)的中距離視力，這也與既往研究結(jié)果[10-11]相一致；A、B組UNVA改善程度相當(dāng)，說明A組及B組均能夠提供較好的近視力，既往文獻(xiàn)[12-13]也報(bào)h道809M IOL附加的+3.75D屈光度、839M IOL也附加+3.33D近距離視力補(bǔ)償和+1.66D中距離視力補(bǔ)償均可以保證患者獲得良好的近視力，Cristian等研究結(jié)果顯示植入809MP IOL的患者最適合的閱讀距離為35cm，839MP IOL最適合的閱讀距離為40cm[14]。對(duì)于近距離工作需求較多(長時(shí)間連續(xù)作業(yè))的患者選擇809MP IOL可能更為合適。

離焦曲線是能較準(zhǔn)確反映臨床真實(shí)視覺表現(xiàn)的一種測(cè)量方法，我們通過計(jì)算離焦曲線下的面積(AUC)來定性比較兩種IOL的性能表現(xiàn)，高的AUC值體現(xiàn)更佳的視覺范圍。本研究離焦曲線結(jié)果顯示在同一明視環(huán)境下A組在0D和-3D顯示出兩個(gè)對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)近距離視力的峰值，在-2.5～-4D段下降趨勢(shì)較緩慢，近AUC值大于B組，在33～40cm距離優(yōu)勢(shì)更明顯；B組也出現(xiàn)兩個(gè)對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)近距離視力的峰值(分別在0D和-2.5D)，在-1～-2.5D中距離視力表現(xiàn)更佳，中AUC值明顯高于A組，總AUC值(+1～-4D)亦高于A組，體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)的全程視力及更佳的中距離視力。

患者術(shù)后滿意度的問卷調(diào)查是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的重要指標(biāo)之一，楊琉舒等[15]也報(bào)道多項(xiàng)研究結(jié)果顯示三焦點(diǎn)IOL并沒有因?yàn)楣饽芊植疾町愂沟靡曈X質(zhì)量降低，反而獲得了更高的脫鏡率。本研究顯示兩組患者術(shù)后均有較高的滿意度，近距離視物時(shí)A、B組都具有良好的脫鏡率(90%以上)，A組僅有1例患者視近偶爾需配戴老視鏡,B組有2例患者需要依賴眼鏡進(jìn)行近距離的活動(dòng)。839MP IOL采用疏水丙烯酸材料設(shè)計(jì),獨(dú)特的平滑階梯設(shè)計(jì)也增加了光源的利用率[16]，不依賴瞳孔大小的擬調(diào)節(jié)力可適當(dāng)修正邊緣的變形，也減少了眩光、光暈等不適的發(fā)生，遠(yuǎn)中近視物患者滿意度均較高，體現(xiàn)出良好的全程視力；但809MP IOL通過不同衍射階梯將光線分配在遠(yuǎn)近兩個(gè)焦點(diǎn)上，導(dǎo)致患者中間視力相對(duì)較差，夜間特別是低光照條件下可能增加眩光光暈等不適，患者的視近滿意度高，但總體滿意度A組略低于B組。

綜上所述，這兩款新型的功能性人工晶狀體在視覺質(zhì)量方面雖然仍會(huì)有視覺干擾現(xiàn)象(眩光、閃光感、光暈等)，但其獨(dú)特的焦點(diǎn)設(shè)計(jì)及光線分配比例使得患者的適應(yīng)性增強(qiáng)，滿意度增加，兩款功能型IOL均可為老視患者提供良好的全程視力，可預(yù)測(cè)性好，對(duì)近距離視力有需求的患者(手機(jī)、平板、寫字)可首選809MP IOL或者839MP IOL；對(duì)于有強(qiáng)烈脫鏡愿望各距離視力需求均衡的患者或者對(duì)中距離視力(烹飪、長時(shí)間使用電腦等)有較高要求的患者便可推薦選擇839MP IOL；對(duì)于那些需長時(shí)間近距離工作的患者(炒股、寫作等)可優(yōu)先考慮809MP IOL。因此我們?cè)诎變?nèi)障術(shù)前應(yīng)充分了解患者的視覺需求及眼部情況，根據(jù)患者的視覺生活區(qū)域分配比例為患者制定個(gè)性化的方案。