定量分析單眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者視盤(pán)區(qū)變化

朱少進(jìn)，謝 馳，陶子瑜，王 云，方 嚴(yán)

0 引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是一種常見(jiàn)的導(dǎo)致視力丟失的視網(wǎng)膜血管性疾病，常表現(xiàn)為單眼發(fā)病，高齡、高血壓、高血脂和動(dòng)脈硬化等其他全身系統(tǒng)性疾病被認(rèn)為是RVO的主要危險(xiǎn)因素，其可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)[1]。預(yù)測(cè)到2040年，亞洲RVO患者數(shù)量將升至2100萬(wàn)[2]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(OCTA)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷和量化等優(yōu)勢(shì)[3-4]，不僅能清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)、血流信號(hào)和血管形態(tài)，還能定量分析相關(guān)指標(biāo)的變化，為發(fā)現(xiàn)眼底血管異常提供可視化和數(shù)字化證據(jù)。已有研究利用OCTA證實(shí)單眼RVO患者對(duì)側(cè)眼的視盤(pán)區(qū)相關(guān)血流參數(shù)降低，視盤(pán)旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(pRNFL)厚度變薄，pRNFL厚度與視盤(pán)旁放射狀毛細(xì)血管血流密度(ppVD)和灌注密度呈正相關(guān)[5]。目前多數(shù)研究集中探討RVO患者黃斑區(qū)的變化，對(duì)于ppVD和pRNFL厚度變化的研究并不多。本研究利用OCTA對(duì)單眼RVO患者和健康人群視盤(pán)區(qū)進(jìn)行檢測(cè)，觀察分析RVO患者雙眼ppVD和pRNFL厚度的變化。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性觀察性研究。納入2021-01/12在安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科首次就診的單眼RVO患者43例43眼(RVO組)，將RVO患眼作為患側(cè)組，對(duì)側(cè)未受累眼作為對(duì)側(cè)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為單眼缺血型CRVO或BRVO；(2)對(duì)側(cè)眼未受累；(3)OCTA檢查質(zhì)量分?jǐn)?shù)≥6/10；(4)病程≤30d，且未接受抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼屈光間質(zhì)明顯混濁；(2)患有黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑裂孔等其他視網(wǎng)膜病變；(3)既往有眼外傷史、手術(shù)史、葡萄膜炎、青光眼等病史。同時(shí)期在本院職工或家屬中選取年齡、性別與RVO患者相匹配的健康志愿者21例42眼作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼屈光間質(zhì)無(wú)明顯混濁，不影響OCTA掃描質(zhì)量；(2)-3.00D≤屈光度≤3.00D或23.00mm≤眼軸長(zhǎng)度≤25.00mm；(3)最佳矯正視力(BCVA)≥0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有眼底疾病，既往有眼外傷史、手術(shù)史及葡萄膜炎、青光眼等病史；(2)OCTA檢查質(zhì)量分?jǐn)?shù)≤5/10。RVO組中男25例，女18例，包括CRVO患者13例，BRVO患者30例，年齡30～74(平均55.49±10.01)歲；對(duì)照組中男10例，女11例，年齡46～59(平均53.24±4.45)歲。兩組受檢者年齡和性別構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.344，P>0.05；χ2=0.19，P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法受檢者均行視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相、FFA和OCTA等檢查。采用RTVue XR型OCTA對(duì)視盤(pán)區(qū)進(jìn)行掃描，選擇HD Angio Disc4.5mm×4.5mm掃描模式。以視盤(pán)中心點(diǎn)為圓心，將直徑2mm的內(nèi)環(huán)作為視盤(pán)內(nèi)區(qū)域，將直徑2mm與4mm之間的環(huán)內(nèi)區(qū)域作為視盤(pán)旁測(cè)量區(qū)，自動(dòng)測(cè)量視盤(pán)內(nèi)血流密度(VD)、ppVD與pRNFL厚度參數(shù)值，分別計(jì)算ppVD和pRNFL在上側(cè)(pS)和下側(cè)(pI)象限的參數(shù)值。根據(jù)Garway Heath分區(qū)方法[6]，將視盤(pán)周?chē)譃轱D側(cè)上方(TS)、上方顳側(cè)(ST)、上方鼻側(cè)(SN)、鼻側(cè)上方(NS)、鼻側(cè)下方(NI)、下方鼻側(cè)(IN)、下方顳側(cè)(IT)、顳側(cè)下方(TI)8個(gè)區(qū)域。所有OCTA檢查均由同一名操作熟練的醫(yī)生完成，并由另2名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病醫(yī)師負(fù)責(zé)核對(duì)檢驗(yàn)，排除診斷不一致者。

2 結(jié)果

2.1視盤(pán)區(qū)VD和pRNFL厚度變化分析與對(duì)照組相比，患側(cè)組視盤(pán)內(nèi)VD、視盤(pán)周?chē)wVD及pS、pI、TI、ST和SN側(cè)ppVD下降，對(duì)側(cè)組僅視盤(pán)內(nèi)VD降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他區(qū)域VD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。與對(duì)照組相比，患側(cè)組TS側(cè)pRNFL厚度升高，對(duì)側(cè)組ST和IT側(cè)pRNFL厚度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其他區(qū)域差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 視盤(pán)區(qū)VD變化分析 [M(P25，P75)，%]

表2 pRNFL厚度變化分析 [M(P25，P75)，μm]

2.2ppVD與pRNFL厚度的相關(guān)性分析典型相關(guān)性分析提示，ppVD與pRNFL厚度兩組綜合變量相關(guān)性較強(qiáng)，患側(cè)組有2對(duì)典型變量達(dá)顯著水平(典型相關(guān)系數(shù)分別為0.915、0.773，均P<0.05)，對(duì)側(cè)組有2對(duì)典型變量達(dá)顯著水平(典型相關(guān)系數(shù)分別為0.904、0.788，均P<0.05)，對(duì)照組有3對(duì)典型變量達(dá)顯著水平(典型相關(guān)系數(shù)分別為0.873、0.838、0.737，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 ppVD和pRNFL厚度典型相關(guān)系數(shù)

各組非標(biāo)準(zhǔn)化典型變量系數(shù)均不相同，但絕對(duì)值均較小?；紓?cè)組第Ⅰ對(duì)典型變量中X7(0.093)和Y8(0.023)系數(shù)最大且同號(hào)，二者呈正相關(guān)性，表明患側(cè)組ST側(cè)ppVD(X7)下降，相鄰SN側(cè)pRNFL厚度(Y8)變薄；第Ⅱ?qū)Φ湫妥兞恐蠿1(-0.151)和Y7(0.018)系數(shù)絕對(duì)值最大但異號(hào)，二者呈負(fù)相關(guān)性，表明NS側(cè)ppVD(X1)下降，ST側(cè)pRNFL厚度(Y7)增加；對(duì)側(cè)組第Ⅰ對(duì)典型變量中X4(0.205)和Y5(-0.052)系數(shù)絕對(duì)值最大但異號(hào)，二者呈負(fù)相關(guān)性，表明IT側(cè)ppVD(X4)下降，TI側(cè)pRNFL厚度(Y5)增加；第Ⅱ?qū)Φ湫妥兞恐蠿3(0.269)和Y3(0.037)系數(shù)最大且同號(hào)，二者呈正相關(guān)性，表明IN側(cè)ppVD(X3)下降，pRNFL厚度(Y3)變??；對(duì)照組第Ⅰ對(duì)典型變量中X7(-0.197)和Y6(0.131)系數(shù)絕對(duì)值最大但異號(hào)，二者呈負(fù)相關(guān)性，表明ST側(cè)ppVD(X7)下降，TS側(cè)pRNFL厚度(Y6)增加；第Ⅱ?qū)Φ湫妥兞恐蠿5(0.204)和Y5(0.108)系數(shù)最大且同號(hào)，二者呈正相關(guān)性，表明TI側(cè)ppVD(X5)下降，pRNFL厚度(Y5)變?。坏冖髮?duì)典型變量中X3(0.285)和Y7(-0.037)系數(shù)絕對(duì)值最大但異號(hào)，二者呈負(fù)相關(guān)性，表明IN側(cè)ppVD(X3)下降，ST側(cè)pRNFL厚度(Y7)增厚，見(jiàn)表4。

表4 非標(biāo)準(zhǔn)化U(ppVD)/V(pRNFL厚度)典型變量系數(shù)

3 討論

視盤(pán)的動(dòng)脈供應(yīng)主要由睫狀后動(dòng)脈循環(huán)支持，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈分支主要為視盤(pán)表層的毛細(xì)血管供血，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)的血供主要源于這些血管。傳統(tǒng)的FFA很難清晰顯示放射狀視盤(pán)旁毛細(xì)血管(RPCs)的形態(tài)和分布情況，OCTA可在短時(shí)間內(nèi)掃描成像，清晰顯示不同層次的視盤(pán)周?chē)?xì)血管結(jié)構(gòu)，定量測(cè)定ppVD和pRNFL厚度。本研究利用OCTA定量分析單眼RVO患者雙眼視盤(pán)區(qū)結(jié)構(gòu)和血流變化，為精準(zhǔn)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和疾病的預(yù)防提供科學(xué)參考依據(jù)。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，患側(cè)組視盤(pán)部各區(qū)VD均降低，其中視盤(pán)內(nèi)VD、視盤(pán)周?chē)wVD及pS、pI、TI、ST和SN側(cè)ppVD下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明RPCs密度稀疏可作為評(píng)價(jià)RVO嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，且多表現(xiàn)在視盤(pán)周?chē)蟼?cè)及相鄰區(qū)域，提示梗阻多發(fā)生在視網(wǎng)膜上方象限。與對(duì)照組相比，對(duì)側(cè)組僅視盤(pán)內(nèi)VD降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ST側(cè)ppVD下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步比較患側(cè)組與對(duì)側(cè)組的變化，結(jié)果顯示視盤(pán)內(nèi)VD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果與王良艷等[7]報(bào)道結(jié)果具有一致性，提示RVO患者雙眼視盤(pán)內(nèi)VD降低是疾病早期的病理改變之一，可作為篩查危險(xiǎn)人群的特征性指標(biāo)。Fan等[8]對(duì)單眼RVO患者對(duì)側(cè)眼RPCs密度和pRNFL厚度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)眼pI、鼻側(cè)和顳側(cè)象限RPCs密度明顯下降，pI、下側(cè)和顳側(cè)pRNFL厚度明顯變薄，RPCs密度和RNFL厚度之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，這與本研究結(jié)果基本一致。高血壓、動(dòng)脈硬化和高齡等是RVO的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素對(duì)雙眼視網(wǎng)膜的血供均有影響，盡管部分患者是單眼發(fā)病，但對(duì)側(cè)眼發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[4，9]，提示在對(duì)RVO患者診療管理過(guò)程中，既要關(guān)注患眼的情況，還應(yīng)重視對(duì)側(cè)眼的監(jiān)測(cè)和預(yù)防，將系統(tǒng)性疾病等因素的治療管理納入診療方案。

Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，RPCs減少與RNFL厚度變薄有較強(qiáng)相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，患側(cè)組TS側(cè)pRNFL厚度增加，對(duì)側(cè)組ST和IT側(cè)pRNFL厚度降低?；紓?cè)組pRNFL厚度升高可能與納入患者存在未接受治療的RVO繼發(fā)黃斑水腫有關(guān)，但RNFL潛在的腫脹可能會(huì)擠壓RPCs，導(dǎo)致患眼RPCs進(jìn)一步減少；對(duì)側(cè)組pRNFL厚度降低可能與視網(wǎng)膜血供減少有關(guān)。Shin等[11]研究同樣發(fā)現(xiàn)單眼RVO患者對(duì)側(cè)眼視盤(pán)區(qū)顳側(cè)和下側(cè)象限神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層和RNFL厚度變薄，表明RNFL厚度降低可能與視乳頭周?chē)暰W(wǎng)膜微循環(huán)障礙有關(guān)，在視網(wǎng)膜靜脈發(fā)生阻塞之前，視盤(pán)區(qū)血流變化可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能異常。ppVD和pRNFL厚度降低也是青光眼特有表現(xiàn)之一，表明RVO與青光眼可能存在類(lèi)似的致病機(jī)制，晚期青光眼患者更容易發(fā)生BRVO，青光眼伴BRVO患者的健側(cè)眼較不伴有BRVO的患者健側(cè)眼發(fā)生青光眼的速度更快[12]。有研究比較RVO和青光眼患者的視盤(pán)周?chē)}絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，二者脈絡(luò)膜厚度顯著低于健康對(duì)照組，進(jìn)一步揭示了RVO與青光眼之間可能存在相同的病理生理機(jī)制，有待進(jìn)一步研究證實(shí)[13]。

本研究采用典型相關(guān)分析從整體上研究ppVD與pRNFL厚度的關(guān)系，通過(guò)線性關(guān)系提取典型變量代替原始變量，從而將二組綜合變量的關(guān)系集中到少數(shù)幾對(duì)變量的關(guān)系上，揭示兩組變量之間的內(nèi)在聯(lián)系[14]。研究結(jié)果顯示，三組ppVD與pRNFL厚度存在整體的關(guān)聯(lián)性，患側(cè)組和對(duì)側(cè)組中提取了2對(duì)典型相關(guān)系數(shù)，對(duì)照組提取了3對(duì)典型相關(guān)系數(shù)，均為顯著性較強(qiáng)的正相關(guān)，提示視盤(pán)周?chē)鶹D和RNFL關(guān)系密切，可用相關(guān)局部指標(biāo)反映整體的改變情況。國(guó)內(nèi)外有許多研究與本研究結(jié)果相似，Ahn等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在單眼RVO患者中，隨著疾病程度的增加，ppVD不斷下降，患眼整體、NI和TI 側(cè)pRNFL厚度明顯低于年齡、性別和基礎(chǔ)疾病相匹配但眼底無(wú)異常的對(duì)照組；Ozcaliskan等[16]在RVO患者對(duì)側(cè)眼中發(fā)現(xiàn)，ppVD與RNFL厚度也同樣呈正相關(guān)，特別是在下側(cè)象限，此結(jié)果與本研究類(lèi)似，這表明視盤(pán)區(qū)RPCs的減少是pRNFL厚度變薄的重要原因，提示可將對(duì)側(cè)眼下側(cè)象限pRNFL厚度作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這將對(duì)疾病的評(píng)估和阻止視覺(jué)損傷具有重要意義。根據(jù)各組典型變量可知，患側(cè)組ST、NS側(cè)ppVD與SN、ST側(cè)pRNFL厚度關(guān)系密切，對(duì)側(cè)組IT、IN側(cè)ppVD和TI、IN側(cè)pRNFL厚度關(guān)系密切，對(duì)照組ST、TI、IN側(cè)ppVD和TS、TI、ST側(cè)pRNFL厚度關(guān)系密切，三組結(jié)果表明局部區(qū)域的ppVD和pRNFL厚度存在相關(guān)性。綜合分析典型變量可知，患側(cè)組上側(cè)象限和對(duì)側(cè)組下側(cè)象限ppVD和pRNFL厚度更能反映視盤(pán)區(qū)整體變化，提示我們?cè)谟^察視盤(pán)區(qū)血流和結(jié)構(gòu)變化時(shí)，更應(yīng)著重關(guān)注局部區(qū)域的變化。

OCTA作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)便捷的眼底影像檢查，可長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)RVO患者眼底變化，通過(guò)具體量化的數(shù)據(jù)為疾病早期檢測(cè)、治療隨訪及預(yù)后評(píng)估提供客觀指標(biāo)，為疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)提供有利支撐。本研究還存在以下不足：(1)前瞻性觀察性研究，樣本量較小；(2)未對(duì)RVO進(jìn)行BRVO和CRVO分組；(3)未對(duì)RVO患者的眼軸和屈光狀態(tài)進(jìn)行矯正分析，忽略了眼軸對(duì)眼底VD和結(jié)構(gòu)的影響。今后將在上述各方面進(jìn)一步深入研究。