常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影鑒別診斷脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌和脈絡(luò)膜血管瘤

馬 剛，洪林巍，郭佩琦，崔煜艷

0 引言

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌是繼發(fā)于全身各部位的惡性腫瘤在脈絡(luò)膜的轉(zhuǎn)移病灶[1]，隨著乳腺癌、肺癌等腫瘤患者生存期的不斷延長，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[2]，不僅影響患者的視力，甚至威脅患者的生命。脈絡(luò)膜血管瘤是眼球內(nèi)一種良性腫瘤，其治療方案和預(yù)后與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌有明顯差異，因此早期、正確地鑒別診斷脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌和脈絡(luò)膜血管瘤十分重要[3]。盡管病理學(xué)診斷是金標準，但因病變位置特殊及活檢存在一定的風(fēng)險性，無創(chuàng)、準確的檢查方法對眼內(nèi)腫瘤的診斷極為重要[4]。常規(guī)超聲可提供腫瘤的二維信息，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)和超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可反映腫瘤血供和微循環(huán)情況[5]。本研究評價常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS鑒別診斷脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌和脈絡(luò)膜血管瘤的價值。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2010-05/2016-01于我院診治的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者17例17眼，其中男7例，女10例；年齡38～72(平均55.6±13.2)歲；左眼9例，右眼8例。選取同期于我院診治的脈絡(luò)膜血管瘤患者35例35眼，其中男16例，女19例；年齡36～69(平均53.2±13.7)歲；左眼20例，右眼15例。納入標準：(1)單眼發(fā)?。?2)眼底檢查和影像學(xué)資料完整；(3)經(jīng)手術(shù)病理確診或臨床根據(jù)眼底檢查、光相干斷層掃描、熒光素眼底和吲哚菁綠血管造影及磁共振成像(MRI)等檢查結(jié)果綜合診斷且隨訪12mo證實診斷。排除標準：(1)多發(fā)病灶的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌；(2)彌漫性脈絡(luò)膜血管瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法應(yīng)用Esaote MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，常規(guī)超聲檢查的探頭頻率為6～18MHz，CEUS檢查的探頭頻率為3～9MHz，并配有實時CEUS匹配成像(contrast tuned imaging，CnTI)技術(shù)。造影劑為SonoVue(SF6)。常規(guī)超聲檢查確定腫瘤的位置，顯示腫瘤的內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部的血供情況；經(jīng)肘靜脈團注造影劑混懸液1mL，后用5mL生理鹽水沖管處理。觀察腫瘤內(nèi)造影劑灌注強度和變化情況，以DICOM格式存儲動態(tài)圖像3～4min。選取與腫瘤相鄰的正常眼眶組織作為對照物，其大小與腫瘤相當。CEUS資料由指定的兩名高年資超聲醫(yī)師利用SonoLiver軟件進行分析，得到TI曲線和CEUS參數(shù)[峰值強度(maximum intensity，IMAX)、上升時間(rise time，RT)、達峰時間 (time to peak，TTP)、平均渡越時間(mean transit time，mTT)]。

2 結(jié)果

2.1常規(guī)超聲特點脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌(圖1A)：眼球后極部扁平實性病變，隆起度較均勻一致，邊界清晰但不光滑，表面呈波浪狀，內(nèi)部回聲欠均勻、呈中-低回聲，CDFI顯示其內(nèi)彩色血流信號較豐富或豐富。脈絡(luò)膜血管瘤(圖1B)：眼球后極部實性病變，扁平形、半球形，多中心部隆起度高于周邊部，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻、呈中-高回聲，CDFI顯示其內(nèi)彩色血流信號豐富。常規(guī)超聲診斷脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、脈絡(luò)膜血管瘤的正確率分別為59%(10/17)、68%(24/35)。

圖1 常規(guī)超聲特點 A：脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌呈中-低回聲，表面呈波浪狀；B：脈絡(luò)膜血管瘤呈稍高回聲，呈“紡錘樣”。

2.2CEUS特點脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌：造影劑填充早于對照物，短時間內(nèi)造影劑強度快速達到峰值，強度高于對照物，呈不均勻低-中等增強(圖2A)，瘤體邊界欠清晰，在消退過程中瘤體內(nèi)部造影劑強度低于對照物。脈絡(luò)膜血管瘤：造影劑填充早于或同步于對照物，短時間內(nèi)造影劑強度達到峰值，強度明顯高于對照物，呈均勻高增強(圖2B)，瘤體邊界清晰，在消退過程中瘤體內(nèi)部造影劑強度逐漸減弱，始終高于對照物。

圖2 CEUS特點 A：脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌呈不均勻低-中等增強；B：脈絡(luò)膜血管瘤呈均勻高增強。

2.3TI曲線類型和CEUS參數(shù)TI曲線類型：脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌14例14眼呈快進快出模式(圖3A)，2例2眼呈快進等出模式，1例1眼呈快進慢出模式；脈絡(luò)膜血管瘤31例31眼呈快進慢出模式(圖3B)，1例1眼呈慢進慢出模式，3例3眼呈等進慢出模式。CEUS參數(shù)：脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組IMAX、RT低于脈絡(luò)膜血管瘤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS診斷脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、脈絡(luò)膜血管瘤的正確率分別為82%(14/17)、88%(31/35)。

圖3 TI曲線類型 A：脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌TI曲線呈快進快出模式；B：脈絡(luò)膜血管瘤TI曲線呈快進慢出模式。

表1 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組和脈絡(luò)膜血管瘤組CEUS參數(shù)比較

3 討論

CEUS通過靜脈注入SF6造影劑，在血管內(nèi)形成聲阻抗差極大的氣液平面，可顯著增強組織的背向散射強度[9]、提高腫瘤血管形成及灌注的檢測敏感度和特異性，已被常規(guī)應(yīng)用于眼科腫瘤的診斷，可為腫瘤的術(shù)前診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)并減少漏診和誤診[10]。本研究中，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌和脈絡(luò)膜血管瘤CEUS灌注特征具有較明顯的不同，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌較正常眼眶組織呈較高信號強度，造影劑快速填充與消退；脈絡(luò)膜血管瘤較正常眼眶組織呈高信號強度，造影劑快速填充，緩慢消退。為避免受CEUS灌注特征觀察的主觀性因素影響，本研究利用SonoLiver軟件分析腫瘤CEUS資料，通過直觀的TI曲線類型、具體的CEUS參數(shù)體現(xiàn)兩種腫瘤CEUS模式的差異。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌TI曲線多呈快進快出模式(14/17)，脈絡(luò)膜血管瘤TI曲線多呈快進慢出模式(31/35)；CEUS參數(shù)方面，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組IMAX、RT低于脈絡(luò)膜血管瘤組，表明脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌較脈絡(luò)膜血管瘤呈低信號強度，造影劑填充速度加快。以上差異可能與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌細胞分泌血管生成因子，刺激正常細胞的小靜脈通過出芽方式產(chǎn)生新生血管，并與動脈、靜脈形成廣泛吻合，導(dǎo)致動靜脈瘺、血管環(huán)及靜脈湖等結(jié)構(gòu)的形成[11]，而脈絡(luò)膜血管瘤組織分化程度高，內(nèi)部血管成分豐富、血管腔大小不等及管壁由單層內(nèi)皮細胞組成等因素有關(guān)。本研究中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的快進快出造影模式與王子楊等[12]研究結(jié)果相吻合；兩種腫瘤的CEUS參數(shù)IMAX、RT差異與李棟軍等[13]研究結(jié)果相符合，TTP、mTT無差異與其結(jié)果不相符，研究結(jié)果出現(xiàn)不符的原因可能為：(1)脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤部位、病理分型及分化程度可能存在差異；(2)定量分析過程中超聲醫(yī)師選取的感興趣區(qū)部位不同；(3)推注造影劑劑量、速度不同等。

綜上所述，常規(guī)超聲可通過腫瘤內(nèi)部回聲、表面形態(tài)及隆起度是否均勻一致對脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌和脈絡(luò)膜血管瘤進行鑒別；CEUS可通過腫瘤內(nèi)部的造影劑灌注特征、TI曲線類型和CEUS參數(shù)IMAX、RT的不同對二者進行鑒別。常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可為兩種腫瘤的早期診斷和鑒別診斷提供較為全面、可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。

2魏文斌, 周楠. 眼內(nèi)腫瘤的診斷思維. 中華實驗眼科雜志 2018; 36(10): 737-741