安徽省眼科醫(yī)院眼外傷住院患者的臨床特征和視力預(yù)后

高雯 史春生 付龍浩 吳玥 邢鑰 喬靈飛

眼睛雖然只占體表面積的0.27%，卻是繼手足之后第三位常見的外傷器官[1]。眼外傷是導(dǎo)致視力喪失的主要原因之一[2，3]，全世界每年約有5 500萬名眼外傷患者，約75萬人需要住院治療[4，5]。一些眼外傷，特別是預(yù)后不良的眼外傷，嚴(yán)重增加了患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-8]。為了杜絕眼外傷的發(fā)生，有效的預(yù)防和及時的干預(yù)顯得尤為重要[9]。

眼外傷的流行病學(xué)已被很多國家報道[5,8,10-14]，但國內(nèi)有關(guān)眼外傷的報道還很有限[2,4,6,9,15]。因此，有必要對中國各地區(qū)眼外傷的流行病學(xué)資料進(jìn)行評估。安徽省眼科醫(yī)院前身為安徽省中古友誼眼科中心，成立于2008年，隸屬于安徽省第二人民醫(yī)院。本研究擬通過回顧性分析我院眼外傷住院患者的臨床特點，探討影響視力預(yù)后的因素，為今后眼外傷的預(yù)防、管理和研究提供依據(jù)。

資料與方法

一、對象

本研究回顧性分析了2016年1月1日至2021年12月31日在安徽省眼科醫(yī)院就診的所有主要診斷為眼外傷(ICD代碼:S05)患者的數(shù)據(jù)。本研究已獲得安徽省第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。由于其追溯性，知情同意的要求被放棄。所有的研究行為均遵循《赫爾辛基宣言》原則。

二、方法

所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床數(shù)據(jù)由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員輸入計算機系統(tǒng)，包括患者住院號、姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、受傷至就診時間間隔、受傷眼別、診斷、受傷原因、事故地點、受傷位置、眼外傷類型、治療方式、初始視力和最終視力、眼外傷評分、隨訪時間。每位患者僅被納入1次，排除資料不完善的患者。根據(jù)伯明翰眼外傷術(shù)語系統(tǒng)[16]，機械性眼外傷分為開放性眼外傷和閉合性眼外傷。前者可分為穿通傷、貫通傷、破裂傷和眼內(nèi)異物；后者可分為板層裂傷和眼球鈍挫傷。不同的受傷位置隸屬于不同分區(qū)，對于開放性眼外傷，I區(qū)僅限于角膜和角鞏膜緣，II區(qū)可達(dá)角鞏膜緣后5 mm的鞏膜，III區(qū)則超過角鞏膜緣后5 mm；對于閉合性眼外傷，I區(qū)只在外部的球結(jié)膜、角膜和鞏膜表層，II區(qū)波及眼前節(jié)，從角膜內(nèi)皮到晶狀體后囊，包括睫狀突，III區(qū)深達(dá)眼后節(jié)，包括從晶狀體后囊及睫狀體平坦部之后的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[17]。

研究中的初始視力為初次就診時的最佳矯正視力，而最終視力是在最近一次就診時獲得的最佳矯正視力。對于多次住院接受手術(shù)的患者，以初次住院最佳矯正視力為初始視力，以最近一次就診時獲得的最佳矯正視力為最終視力。視力分級分為五級，即Ⅰ級: ≥20/40；Ⅱ級: 20/50～20/100；Ⅲ級: 19/100～5/200；Ⅳ級: 4/200～光感；Ⅴ級: 無光感[17]。本研究使用眼外傷評分(OTS，Ocular Trauma Score)來評估眼外傷的嚴(yán)重程度，并分析OTS與最終視力的相關(guān)性[4, 18-19]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

自2016年1月1日至2021年12月31日共納入資料完整的患者806名(829只眼)(表1)，平均隨訪時間為(10.8±2.5)個月。其中男性650名(80.65%)，女性156名(19.35%)，男女比例為4.17:1。右眼411只(49.58%)，左眼418只(50.42%)，右眼與左眼比例為1:1.02。患者年齡(43.84±18.26)歲(3～92歲),其中男性患者平均年齡為(43.96±17.41)歲，女性患者平均年齡為(43.38±21.53)歲。眼外傷患者年齡峰值發(fā)生在50～59歲(189名, 23.45%)，其次是40～49歲(178名, 22.08%)和30～39歲(129名, 16.00%)(圖1)。男性和女性眼外傷發(fā)生率最高的年齡段均為50～59歲。

表1 安徽省眼科醫(yī)院六年眼外傷住院患者臨床特征

圖1 眼外傷患者的年齡和性別分布

在所有眼外傷患者中，最常見的職業(yè)是工人(382名，47.39%)，其次是農(nóng)民(156名，19.35%)、學(xué)生(71名，8.81%)和無業(yè)人員(59名，7.32%)。事故地點以工作場所為主(383名，47.52%)、其次是家中(242名，30.02%)和公共場所(154，19.11%)。眼外傷最常見的原因是與工作有關(guān)(381名，47.27%)，其次是與家庭(238名，29.53%)、交通(80名，9.93%)和暴力(67名，8.31%)有關(guān)。在所有患者中，與工作有關(guān)的眼外傷最常見的外傷機制是金屬(193名，23.95%)，與家庭有關(guān)的眼外傷最常見的外傷機制為摔傷(46名，5.71%)。只有41名(5.09%)患者明確在外傷事件發(fā)生時進(jìn)行了眼部保護(hù)。在男性中，最常見的眼外傷原因與工作(345名, 53.08%)、家庭(162名, 24.92%)以及交通(59名, 9.08%)有關(guān)。在女性中，與家庭有關(guān)的眼外傷所占比例最高(75名,48.08%)，其次是工作(36名,23.08%)和交通(21名,13.46%)。

不同年齡組患者眼外傷原因差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=76.099,P=0.000)(表2)。0～19歲年齡段、≥70歲年齡段患者眼外傷最常見原因以家庭為主，20～69歲年齡段患者最常見受傷原因以工作為主。在83名少年兒童(<18歲)患者中，最常見的事故地點是家中(55名，66.27%)，最常見的外傷機制是金屬利器(21名, 25.30%)。在144名老年患者(≥60歲)中，最常見的事故地點是家中(67名，46.53%)，最常見的外傷機制是摔傷(33名,22.92%)。眼外傷患者從受傷至到達(dá)醫(yī)院的就診時間間隔在6 h內(nèi)的人數(shù)最多(349名，43.30%)，其次是6～12 h(141名，17.49%)、12～24 h(95名，11.79%)、24～48 h(82名，10.17%)、≥4 d(79名，9.80%)以及2～4 d(60名，7.44%)就診的患者?；颊呔驮\時間間隔與最終視力分級兩者呈正相關(guān)(r=0.097，P=0.005)。

表2 年齡與眼外傷原因分布(例數(shù))

按照第一診斷分類，開放性眼外傷(378只眼, 45.60%)最為常見，其次是閉合性眼外傷(249只眼,30.04%)。開放性眼外傷中最常見的受傷類型為穿通傷(145，38.36%)，最常見的受傷區(qū)域為I區(qū)(267只眼，70.63%)；閉合性眼外傷中最常見的受傷類型為為眼球鈍挫傷(230只眼, 92.37%)，最常見的受傷區(qū)域為II區(qū)(165只眼，66.27%)。開放性眼外傷和閉合性眼外傷的受傷位置分區(qū)與最終視力分級見表3，開放性眼外傷和閉合性眼外傷的受傷位置分區(qū)與最終視力分級之間均存在正相關(guān)(r1=0.253,P=0.000；r2=0.117,P=0.043)。

表3 開放性眼外傷和閉合性眼外傷的受傷位置分區(qū)與最終視力分級(眼)

開放性、閉合性以及非機械性眼外傷患者初始和最終視力分布情況見圖2。3組患者的初始視力分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=77.891，P=0.000)。根據(jù)平均秩次推斷，開放性眼外傷患者初始視力分級最高(秩均值：402.03)，其次是閉合性眼外傷患者(秩均值：286.62)，再次是非機械性眼外傷患者(秩均值：266.09)。3組患者中Ⅳ級視力在初始視力中所占比例最高(405只眼，58.36%)，經(jīng)過治療在最終視力中比例降低(136只眼，19.60%)。3組患者的最終視力分級差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=132.241，P=0.000)。根據(jù)平均秩次推斷，開放性眼外傷患者最終視力分級最高(秩均值：424.28)，其次是閉合性眼外傷患者(秩均值：257.78)，再是非機械性眼外傷患者(秩均值：247.80)。3組患者最終視力分級與初始視力分級均呈正相關(guān)(依次為：開放性眼外傷r1=0.688,P=0.000;閉合性眼外傷r2=0.490,P=0.000;非機械性眼外傷r3=0.472,P=0.000)。第一診斷為眼附屬器損傷的患者，Ⅰ級視力在初始視力中所占比例最高(71只眼，52.59%)，最終視力分級與初始視力分級呈正相關(guān)(r=0.543,P=0.000)。所有患者最終視力分級與初始視力分級呈正相關(guān)(r=0.680,P=0.000)，且所有患者的平均OTS為72.72±18.89，OTS分級與最終視力分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.699,P=0.000)(表4)。不同眼別的最終視力分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.821)。

圖2 開放性、閉合性以及非機械性眼外傷患者初始和最終視力分布

表4 眼外傷評分與最終視力分級(眼)

眼外傷治療方面，共有582只患眼接受了手術(shù)，247只患眼接受了藥物保守治療(表5)。以清創(chuàng)縫合術(shù)(410例, 33.39%)、晶狀體摘除術(shù)(140例, 11.40%)眼內(nèi)異物取出術(shù)(115例, 9.36%)及玻璃體切除術(shù)(93例,7.57%)最常見。17只無光感眼，因未控制的眼內(nèi)炎或嚴(yán)重的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)受損而進(jìn)行了眼球摘除術(shù)或眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

表5 眼外傷的手術(shù)治療方式

討 論

在本研究中，男性在眼外傷患者中所占的比例高于女性?；卺t(yī)院和人口統(tǒng)計學(xué)的眾多研究都表明，創(chuàng)傷主要影響男性[4-6,9,20]，可能由于不同性別的職業(yè)暴露不同，男性更經(jīng)常性地接觸戶外工作或從事高風(fēng)險的工作，因此更容易受傷。眼外傷患者以50～59歲最常見，此結(jié)果與國內(nèi)外多項研究結(jié)果相似[4,6,9,12]。中老年眼外傷患者比例過高的原因可能與社會結(jié)構(gòu)、職業(yè)差異、戶外接觸以及職業(yè)安全相關(guān)的法律法規(guī)缺失有關(guān)[21]。

本研究中眼外傷最常見的原因是與工作有關(guān)，且與工作有關(guān)的眼外傷最常見的是金屬外傷，這可能因為大多數(shù)眼外傷工人的工作任務(wù)，常包含金屬切割、焊接、錘擊、鉆孔等，這些工作通常使用大功率工具，會在高速下產(chǎn)生金屬碎片[4]。在本研究中，只有41名(5.09%)患者明確在外傷事件發(fā)生時進(jìn)行了眼部保護(hù)，因此必須培養(yǎng)民眾的安全意識，并且向民眾特別是工人群體提供適合他們的護(hù)眼設(shè)備[22]。

不同年齡組患者眼外傷原因差異有統(tǒng)計學(xué)意義，0～19歲年齡段、≥70歲年齡段患者眼外傷最常見原因以家庭為主，20～69歲年齡段患者眼外傷患者最常見受傷原因以工作為主。這就強調(diào)了對于不同年齡段的群體，應(yīng)當(dāng)制定不同的預(yù)防眼外傷策略。在83名少年兒童(<18歲)患者中，最常見的事故地點是家中，最常見的外傷機制是金屬利器。我們的研究結(jié)果與以往的報道一致，尖銳物體導(dǎo)致的穿通傷在兒童眼外傷中占絕對優(yōu)勢[23-25]。在144名老年患者(≥60歲)中，最常見的事故地點是家中，最常見的外傷機制是摔傷。老年患者摔倒次數(shù)增加可能因為老人久坐不動的時間增多、步行時間減少，導(dǎo)致他們在活動時更容易摔倒[26]。所以針對少年兒童和老年人這樣的特殊群體，需要更多地關(guān)注并制定預(yù)防策略以避免這些傷害。

在本研究中，在受傷6 h內(nèi)就診的患者比例最高，其次是6～12 h就診和12～24小時就診的患者。有研究顯示，決定預(yù)后的關(guān)鍵因素之一是損傷與初次治療之間的時間間隔[27]，與超過24 h就診的患者相比，24 h內(nèi)就診的患者表現(xiàn)出更好的視力結(jié)果[5]。就診時間間隔的差異可能是由于距離醫(yī)院的遠(yuǎn)近程度、經(jīng)濟(jì)程度、交通方式的不同，還有可能是對外傷認(rèn)知程度的差異，例如一些眼外傷導(dǎo)致的視力損害沒有致使勞動力的喪失，未引起患者足夠的重視。還有一些未能在24 h內(nèi)就診的患者，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院才最終接受專業(yè)的治療。我國很多地區(qū)目前尚缺乏健全的會診轉(zhuǎn)診制度，這就導(dǎo)致一些患者在轉(zhuǎn)診到不同級別的醫(yī)院期間，可能錯過最佳治療時機[9]。本研究顯示患者就診時間間隔與最終視力分級呈正相關(guān)，所以及時、適當(dāng)?shù)闹委熆墒寡弁鈧颊攉@得更好的視力預(yù)后。

按照第一診斷分類，開放性眼外傷最為常見，且開放性眼外傷中最常見的受傷類型為穿通傷，最常見的受傷區(qū)域為I區(qū)。有多項報道稱開放性眼外傷患者預(yù)后最差[2，6，28]，可能與開放性眼外傷破壞了眼球的整體結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究中開放性眼外傷和閉合性眼外傷的受傷位置分區(qū)與最終視力分級之間均存在正相關(guān)，所以受傷位置越靠近眼后節(jié)，視力預(yù)后越差。在本研究中，開放性、閉合性和非機械性眼外傷三組患者的初始視力分級以及最終視力分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且所有患者最終視力分級與初始視力分級呈正相關(guān)，這與國內(nèi)外眾多研究結(jié)果相似[4，6，9，29]。本研究顯示OTS分級與最終視力分級呈負(fù)相關(guān)，和多項前期研究結(jié)果相似[6，9，30]，該研究驗證了OTS評估系統(tǒng)的可靠性和可預(yù)測性。

本研究存在一些局限，第一，醫(yī)療記錄存在一些缺陷，導(dǎo)致最終納入研究的患者數(shù)量較少。第二，一些患者出院后，沒有再來復(fù)查，或一些需要后續(xù)治療的患者未及時就診，這就影響了最終視力的結(jié)果。第三，眼外傷患者的數(shù)量可能被低估，這是由于一些眼外傷如閉合性眼外傷可以在門診進(jìn)行治療。第四，非機械性眼外傷的病例較少，當(dāng)然這種眼外傷類型的比例差異也存在于眾多眼外傷研究中，且既往有研究指出根據(jù)不同地區(qū)眼外傷的特點來規(guī)劃預(yù)防措施，可能減少該地區(qū)眼外傷患者的經(jīng)濟(jì)支出[8]。盡管有局限性存在，這些局限性并沒有顯著影響本研究的主要結(jié)果，本研究的數(shù)據(jù)仍然為眼外傷患者臨床特征的研究提供了有用的信息。

綜上所述，在安徽省眼科醫(yī)院，眼外傷通常發(fā)生在男性患者和工作場所，受傷年齡峰值為50～59歲，開放性眼外傷占最大比例。不同年齡組患者眼外傷的原因差異顯著。大部分患者在受傷后6小時內(nèi)就診, 最終視力受就診時間、眼外傷類型、受傷位置和初始視力的影響。OTS對最終視力有預(yù)測價值。全面了解眼外傷的特點，有助于預(yù)防和治療視力損害，且全社會應(yīng)加強安全防護(hù)教育，改善眼外傷高危人群的安全設(shè)施和工作環(huán)境，降低眼外傷的發(fā)生率。