早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后并發(fā)食管狹窄的Logistic回歸分析

梁志偉

（汝州市第一人民醫(yī)院胸心血管外科，河南 汝州 467599）

食管癌是以進(jìn)行性吞咽困難為表現(xiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，惡性程度相對(duì)較高，可導(dǎo)致患者脫水、消瘦，嚴(yán)重影響患者生命健康[1]。目前臨床主要以手術(shù)、放化療等方式治療食管癌，而對(duì)于早期食管癌，手術(shù)為首選的治療方案。

胸腔鏡食管癌根治術(shù)為常用的微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷、疼痛，且經(jīng)左胸入路切口長(zhǎng)度較短，吻合位置較低，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。但部分患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，如食管穿孔、出血、狹窄等，而術(shù)后食管狹窄可使患者出現(xiàn)進(jìn)食障礙、食物反流等，減少患者營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)日常生活及身體健康造成嚴(yán)重影響[3]。因此，分析早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后食管狹窄發(fā)生的影響因素，并采取預(yù)防性的防治措施，從而降低患者術(shù)后食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

鑒于此，本研究分析早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后食管狹窄發(fā)生的影響因素，以有效控制危險(xiǎn)因素，降低患者術(shù)后食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年5月至2021年7月在我院行胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療的59例早期食管癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中早期食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前胃鏡活檢提示病變未侵犯黏膜下；患者及家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤，如胃癌、結(jié)直腸癌等，以及其他系統(tǒng)惡性腫瘤；患有嚴(yán)重的感染或高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾??；心肝腎功能衰竭；發(fā)生食管癌相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。

59例患者中男31例，女28例；年齡38-60歲，平均年齡（51.28±2.44）歲；病程2-10 m，平均病程（5.14±0.52）m。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水6 h，患者取左側(cè)臥位，采用全麻氣管插管后，于腋后線、劍突水平交匯處作1 cm切口，置入Trocar，另取腋后線、腋下4-5肋間肌肩胛下角第6肋間部位，作2個(gè)切口，置入Trocar；探查病變部位，將奇靜脈弓離斷，游離胸段食管后，將周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；隨后改為仰臥位，將胃管向吻合口上放推，并離斷胸廓水平部位的食管，行遠(yuǎn)端縫合，留置引流管，縫合胸部切口。重新消毒鋪巾，行上腹正中切口，將胃、頸部切口游離后，行機(jī)械吻合。

1.2.2 食管狹窄評(píng)估及分組

術(shù)后門診隨訪1 y，常規(guī)行胃鏡檢查評(píng)估患者食管狹窄情況，若胃鏡鏡身無(wú)法通過(guò)食管，則判定為食管狹窄。將術(shù)后門診隨訪1 y評(píng)估為食管狹窄的患者納入狹窄組；其余患者納入未狹窄組。

1.2.3 基線資料收集

采用調(diào)查問(wèn)卷標(biāo)的形式進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者年齡、性別（男、女）、病程、病理類型[鱗狀細(xì)胞癌、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（High grade intraepithelial neoplasia，HGIEN）]、病變長(zhǎng)度、病變部位、術(shù)中吻合方式，組織浸潤(rùn)深度，環(huán)周直徑、范圍；吻合口瘺發(fā)生情況（術(shù)后1 w內(nèi)行食管造影檢查評(píng)估吻合口瘺發(fā)生情況）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后食管狹窄發(fā)生情況；（2）狹窄組與未狹窄組基線資料比較；（3）早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生食管狹窄的logistics回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后食管狹窄發(fā)生情況

術(shù)后門診隨訪1 y，59例早期食管癌患者發(fā)生術(shù)后食管狹窄共10例，占比16.95%（10/59），未發(fā)生食管狹窄共49例，占比83.05%（49/59）。

2.2 狹窄組與未狹窄組基線資料比較

兩組患者基線資料、病理類型、病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；狹窄組患者病變長(zhǎng)度高于未狹窄組，端端吻合、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺占比高于未狹窄組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.3 早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生食管狹窄的logistics回歸分析

將術(shù)后食管狹窄作為因變量（1=狹窄，0=未狹窄），并將基線資料檢驗(yàn)結(jié)果P值放寬至＜0.2，納入符合條件的自變量，并賦值（見(jiàn)表2-1），建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，病變過(guò)長(zhǎng)、端端吻合、術(shù)后吻合口瘺是早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2-2。

續(xù)表1

續(xù)表2

表2 -1 自變量賦值說(shuō)明

表2 -2 早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生食管狹窄的logistics回歸分析

3 討論

胸腔鏡食管癌根治術(shù)可通過(guò)微創(chuàng)方式切除病變部位，但術(shù)后易發(fā)生食管狹窄，影響患者預(yù)后。本研究中59例早期食管癌患者術(shù)后食管狹窄發(fā)生率達(dá)16.95%，與劉君[5]研究結(jié)果相近，提示食管癌患者胸腔鏡術(shù)后食管狹窄發(fā)生率較高。因此，對(duì)早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后食管狹窄發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，狹窄組患者病變長(zhǎng)度高于未狹窄組，端端吻合、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺占比高于未狹窄組，初步推測(cè)早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后食管狹窄受病變長(zhǎng)度、吻合方式、吻合口瘺的影響，且經(jīng)多元Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)。逐一分析原因：①病變長(zhǎng)度：長(zhǎng)度越長(zhǎng)，行胸腔鏡術(shù)時(shí)切除的食管長(zhǎng)度就越長(zhǎng)，吻合后受到的牽拉力越強(qiáng)，導(dǎo)致食管局部纖維化程度越重，越容易發(fā)生食管狹窄。因此，針對(duì)病變過(guò)長(zhǎng)的患者，術(shù)中可采取食管支架置入術(shù)治療，或口服糖皮質(zhì)激素藥物[5]。②吻合方式：術(shù)中采取端側(cè)吻合能見(jiàn)管狀胃延伸至食管干處，吻合部位具有較好的血供，且不易受到牽拉，吻合口可快速愈合。同時(shí)，端側(cè)吻合能調(diào)整胃管口徑，使其接近食管口徑。而端端吻合則需要采用內(nèi)層縫合的方式，彌補(bǔ)吻合口的大小，從而增加吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，臨床盡量采用端側(cè)吻合的方式。若必須使用端端吻合，內(nèi)層縫合時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。③吻合口瘺：由于食管酸、堿反流，以及吻合口處局部張力過(guò)大、頻繁咳嗽等，均可導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，導(dǎo)致過(guò)多的瘢痕形成。另外，胃內(nèi)容物可經(jīng)吻合口瘺持續(xù)向外流出，對(duì)周圍組織造成污染，刺激吻合釘、縫線等，加重瘢痕形成[5]。因此，術(shù)后1 w內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者引流管內(nèi)引流液體，一旦發(fā)現(xiàn)有引流液渾濁，或患者出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)盡早行造影檢查，明確是否發(fā)生吻合口瘺，并早期行內(nèi)鏡擴(kuò)張治療。④食管癌浸潤(rùn)程度：浸潤(rùn)程度越深提示病變組織對(duì)周圍正常食管組織的侵犯程度越重，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)越容易損傷食管黏膜。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者食管組織浸潤(rùn)程度，選擇合適的手術(shù)方式[5]。此外，史磊等[7]研究中發(fā)現(xiàn)環(huán)周直徑、范圍也是術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素。而本研究中兩組上述兩項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與納入樣本量較少有關(guān)，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。綜上所述，早期食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生食管狹窄受病變長(zhǎng)度、吻合方式、術(shù)后吻合口瘺的影響。臨床可據(jù)此采取針對(duì)性的干預(yù)措施，從而提高手術(shù)療效，改善患者預(yù)后。