一切為了婦女生殖健康
——我們這十年

黃禾，田秦杰

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

人的健康是一切發(fā)展的基礎(chǔ)。婦女是人類文明的開創(chuàng)者、社會(huì)進(jìn)步的推動(dòng)者，是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化中國(guó)的重要力量。婦女健康直接影響家庭和全社會(huì)的健康水平，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要組成部分。在過去的十年里，一切為了人民健康、為了婦女健康，黨和國(guó)家高度重視發(fā)展婦女健康事業(yè)，發(fā)布了新的《中國(guó)婦女發(fā)展綱要》，婦女健康的目標(biāo)和內(nèi)容由“提高健康水平”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晪D女全方位全生命周期的衛(wèi)生保健服務(wù)并關(guān)注心理健康、提高健康素養(yǎng)。關(guān)注婦女全周期生命健康是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任，為此，在過去的十年，婦女生殖健康工作者按照黨和國(guó)家的要求，秉持促進(jìn)與改善中國(guó)婦女的生殖健康的理念，不斷努力，組織和完成了下列與婦女健康息息相關(guān)的工作。

一、生育力保護(hù)和輔助生殖的規(guī)范化

隨著晚婚、晚育婦女人群的不斷增加，2016年中國(guó)高齡妊娠女性人口占比已升高至31%，尤其自2021年6月起，隨著國(guó)家“三孩政策”的落實(shí)，更多女性尋求生育治療，使得卵巢功能和生育力保護(hù)、生育力促進(jìn)越來越受到關(guān)注和重視。2016年我國(guó)專家經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢陀懻摚l(fā)表了“早發(fā)性卵巢功能不全的激素補(bǔ)充治療專家共識(shí)”[1]，對(duì)卵巢早衰和早發(fā)性卵巢功能不全有了明確的定義和治療規(guī)范；2020年發(fā)布了“多囊卵巢綜合征相關(guān)不育治療及生育保護(hù)共識(shí)”[2]，對(duì)這一常見的影響女性生殖疾病的治療做了系統(tǒng)的闡述與規(guī)范指導(dǎo)。近期，《生殖醫(yī)學(xué)雜志》還發(fā)布了國(guó)內(nèi)“卵巢儲(chǔ)備功能減退臨床診治專家共識(shí)”[3]，為盡早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療卵巢儲(chǔ)備功能減退、改善生育結(jié)局提供幫助。這些改變不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的進(jìn)展。

導(dǎo)致年輕女性卵巢功能衰退、生育力喪失的常見原因是惡性腫瘤的放化療治療對(duì)于卵巢組織和功能的損害，也有一部分女性的原因不明，可能與遺傳相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示中國(guó)每年需要生育力保護(hù)或保存的女性達(dá)200萬，在過去十年里，生殖專家及臨床工作者不斷努力為這些患者提供及時(shí)的生育力保護(hù)、保存咨詢和治療方案，從傳統(tǒng)的胚胎冷凍、卵母細(xì)胞凍存到新技術(shù)卵巢組織凍存、卵母細(xì)胞體外成熟等，相關(guān)技術(shù)正在飛速發(fā)展和成熟，給患者帶來更多選擇、更多希望。2018年國(guó)內(nèi)制定和發(fā)布了“卵巢組織凍存與移植中國(guó)專家共識(shí)”[4]，為臨床工作提供了新的線索與選擇。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜且異質(zhì)性強(qiáng)，加之患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診療措施，是臨床上比較棘手的問題，困擾著很多患者。在過去的十年，生殖專家和醫(yī)療工作者為了這些患者的妊娠做了很多研究和嘗試，并且發(fā)表專家共識(shí)針對(duì)治療方法進(jìn)行規(guī)范化，避免臨床上不恰當(dāng)和過度使用檢查和藥物，對(duì)于療效不確定或者有一定危險(xiǎn)的藥物和治療方法予以摒除，在保障治療安全的同時(shí)為患者獲得更好治療效果和預(yù)后。我國(guó)專家針對(duì)該問題，相繼發(fā)布了“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”[5](2016年)、“孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國(guó)專家共識(shí)”[6](2016年)、“低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)”[7](2018年)、“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用專家共識(shí)”[8](2020年)，并在2020年結(jié)合過去的共識(shí)的臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)發(fā)布了“自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)(2020年版)”[9](2020年)。盡管復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因和治療非常復(fù)雜，為了婦女生命健康，臨床工作者探索研究的腳步從未停下。

從輔助生育的發(fā)展來看，在技術(shù)領(lǐng)域，包括培養(yǎng)方法、藥物的研究進(jìn)展等方面已趨于成熟和穩(wěn)定，大家的關(guān)注點(diǎn)也從技術(shù)發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閭惱?健康安全。二胎乃至多胎時(shí)代，高齡女性妊娠越來越多，輔助生殖更面臨了前所未有的挑戰(zhàn)。高齡女性妊娠，胚胎的非整倍體幾率增加，流產(chǎn)率增加，進(jìn)行種植前篩查是否具有較大益處？胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)的適應(yīng)證成為近年最具爭(zhēng)議的一個(gè)問題。對(duì)于新技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員及研究人員都迫切地希望其能夠盡快應(yīng)用于臨床，造?；颊?，但從邏輯、治療費(fèi)用、成功率方面，可能面臨倫理與價(jià)值的問題。作為醫(yī)療工作者，旨在為患者提供最符合患者需求的、并基于現(xiàn)有醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、患者意愿，使患者利益最大化的臨床診療方案。作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)的官方合作期刊，《生殖醫(yī)學(xué)雜志》在10年的時(shí)間里就輔助生殖的臨床工作與實(shí)驗(yàn)室管理方面發(fā)表了10多份共識(shí)與指南[10-19]，對(duì)該領(lǐng)域的發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。

二、月經(jīng)相關(guān)問題的概念、治療、管理的重大改變

婦女月經(jīng)相關(guān)疾病是非常常見且公眾深有體會(huì)的疾病，在過去可能不受重視，主要是由于忽略和無暇顧及。在過去十年，隨著生活水平提高、知識(shí)豐富以及科普宣教的開展，女性對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高并逐漸關(guān)注、重視月經(jīng)問題。月經(jīng)紊亂嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，并且在月經(jīng)紊亂背后，還存在貧血、不孕、子宮內(nèi)膜病變、惡性腫瘤等許多婦科疾病。為此，醫(yī)療工作者的重大工作成果即是對(duì)于月經(jīng)相關(guān)問題的概念進(jìn)行了規(guī)范，提出了異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)新的概念，制定了治療和管理的策略與流程指南[20-21]。

AUB是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的，源自子宮腔的異常出血。AUB可由結(jié)構(gòu)性子宮異常(如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、腫瘤)或非子宮原因(如排卵功能障礙、凝血功能障礙、藥物)引起。AUB的表現(xiàn)多樣，變化多端，病因復(fù)雜，世界各國(guó)包括我國(guó)婦科學(xué)界對(duì)此描述的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆。為此，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)在2005年專門成立了工作組，目標(biāo)為AUB術(shù)語創(chuàng)建一個(gè)明確定義的系統(tǒng)。FIGO在2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識(shí)，2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組迅速成立專家組，與國(guó)際接軌，兼顧我國(guó)國(guó)情及人群現(xiàn)狀，在2014年發(fā)表了“異常子宮出血診斷與治療指南”[22]，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療和研究，并制定了中國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在以后的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中，也越來越向中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)靠攏。至此，AUB的概念和應(yīng)用在我國(guó)臨床診療中逐步廣泛開展，為婦女月經(jīng)出血相關(guān)問題提供了規(guī)范化的診療依據(jù)，極大地提高了治療效率和治療效果。

AUB涉及范圍廣，涵蓋的病因較多，為了對(duì)AUB的診斷治療進(jìn)行更細(xì)化的管理，針對(duì)特殊人群及常見出血原因，中華醫(yī)學(xué)會(huì)絕經(jīng)學(xué)組及內(nèi)分泌學(xué)組在2018年相繼發(fā)布了“圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療專家共識(shí)”[23]和“排卵障礙性異常子宮出血診治指南”[24]。中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)的特色治療方法，在AUB的治療中也較為普遍，為規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合治療AUB的方法，并提高AUB-O的診治水平，我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)內(nèi)分泌組在2020年發(fā)布了“排卵障礙性異常子宮出血中西醫(yī)結(jié)合診療指南”[25]，根據(jù)患者的治療需求制定個(gè)體化的治療方案，以獲得最佳治療效果。作為婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的專業(yè)期刊，《生殖醫(yī)學(xué)雜志》2017年發(fā)表了“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”[26]、2020年發(fā)表了“排卵障礙性異常子宮出血診治路徑”[21]等，對(duì)國(guó)內(nèi)認(rèn)識(shí)、診治AUB，預(yù)防與治療AUB相關(guān)的子宮內(nèi)膜病變起到了很好的引導(dǎo)與指導(dǎo)作用。

我國(guó)婦科專家及臨床工作者在相關(guān)指南和共識(shí)的引導(dǎo)下，努力致力于AUB概念和診治規(guī)范的普及，近年來，通過雜志發(fā)表文章、會(huì)議介紹、巡講宣傳，對(duì)AUB的臨床研究、診斷與處理普及發(fā)揮了良好的促進(jìn)作用。不斷總結(jié)，不斷進(jìn)步，尋求病因、隨診觀察治療效果、隨時(shí)調(diào)整、長(zhǎng)期隨訪，一切為了婦女健康和生活質(zhì)量，不斷努力。

三、更年期和絕經(jīng)期的科學(xué)認(rèn)知和管理

更年期是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段才會(huì)面臨的普遍問題，習(xí)近平總書記提到，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這種不平衡在婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的更年期管理表現(xiàn)得尤為明顯。2020年人口普查，中國(guó)絕經(jīng)女性人群已達(dá)2.2億。隨著人口平均壽命延長(zhǎng)，女性可能有近一半的生命周期處于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，并且隨著生活水平逐步改善，女性對(duì)于絕經(jīng)后生活質(zhì)量的要求也逐漸提高，因此更年期和絕經(jīng)期的科學(xué)管理尤為重要[27]。

絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能的衰退，雖然絕經(jīng)是一個(gè)生理現(xiàn)象，但絕經(jīng)是一些疾病癥狀的原因或誘因，包括月經(jīng)異常、血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)、精神神經(jīng)癥狀、骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病、盆底功能障礙、絕經(jīng)泌尿生殖綜合征以及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等。這些癥狀程度不一、表現(xiàn)多樣，但會(huì)嚴(yán)重影響女性的生存質(zhì)量。在過去的十年里，在黨和政府對(duì)婦女健康的關(guān)懷下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和義務(wù)工作者相繼開展了對(duì)更年期與絕經(jīng)后婦女的保健與研究工作，在全國(guó)范圍內(nèi)積極開展推廣更年期和婦科內(nèi)分泌門診，普及更年期管理和激素治療的知識(shí)，取得了顯著的成就，使得患者對(duì)于絕經(jīng)激素治療的有效性和安全性更充分了解，同時(shí)更理解絕經(jīng)管理的必要性。

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組發(fā)布了更新的“中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南”[28]，為絕經(jīng)治療和激素補(bǔ)充提出了新的規(guī)范，強(qiáng)調(diào)了絕經(jīng)管理的整體概念，而不僅僅局限于使用絕經(jīng)激素治療。對(duì)于絕經(jīng)后婦女來說，健康狀況是整體需求，不僅僅是缺乏激素。針對(duì)患者臨床需求，我們的絕經(jīng)管理從治療癥狀已過渡到綜合治療管理，從絕經(jīng)后婦女的身心健康，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的適應(yīng)證、禁忌證進(jìn)行相應(yīng)的絕經(jīng)激素的補(bǔ)充治療，對(duì)于不能使用或者暫時(shí)不適合使用絕經(jīng)激素治療的患者，提供非激素的治療方案，有效地改善絕經(jīng)后女性的生活質(zhì)量，同時(shí)預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)老年慢性病的發(fā)生。

四、對(duì)罕見病性發(fā)育異常的知識(shí)普及與治療管理

罕見病雖然罕見，但對(duì)每一個(gè)罕見病的患者和家屬來講，就是影響一生的大事。黨和國(guó)家近年來對(duì)罕見病的重視和關(guān)注，也是以人為本，生命至上理念的具體體現(xiàn)。性發(fā)育異常疾病作為婦產(chǎn)科最常見的罕見病類型，也在《生殖醫(yī)學(xué)雜志》得到廣泛的關(guān)注，成為雜志的一個(gè)特色內(nèi)容。性發(fā)育異常疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)千差萬別，變化多端，影響嚴(yán)重患者和家屬的身心健康，并且其中部分患者存在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[29]。努力做好產(chǎn)前三級(jí)管理，減少和避免患兒的出生，也是我們一直努力的方向并做出了一些成績(jī)，可以減少疾病的發(fā)生。然而由于疾病少見，患者不受重視，很多患者并未得到及時(shí)的治療和長(zhǎng)期管理。

在過去的十年里，為了人民健康，我們主要的工作重點(diǎn)在于努力普及性發(fā)育異常的相關(guān)知識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)來關(guān)注和解決這些問題，讓大家能正確識(shí)別并以正常、健康的心理狀態(tài)來面對(duì)。通過性發(fā)育異常的疾病診療過程，我們更加了解了人體的發(fā)生、發(fā)育的過程和機(jī)制，這類患者對(duì)我們的醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展有著不可磨滅的功績(jī)。2019年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組牽頭，聯(lián)合婦科、泌尿外科專家共同制定了《性發(fā)育異常的內(nèi)分泌診斷與治療共識(shí)》[30]，讓廣大醫(yī)療工作者在面對(duì)性發(fā)育異?；颊邥r(shí)治療和管理有依據(jù)可循地。及時(shí)地識(shí)別疾病，必要時(shí)做好轉(zhuǎn)診。《生殖醫(yī)學(xué)雜志》本期發(fā)布了國(guó)內(nèi)“性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識(shí)”[31]，為臨床診治性發(fā)育異常疾病提供科學(xué)、系統(tǒng)的中國(guó)方案。近年來，我們對(duì)于性發(fā)育異常患者的治療已不僅僅只是治療疾病本身、預(yù)防腫瘤發(fā)生，逐漸開始重視患者的生存質(zhì)量與心理狀態(tài)的變化，對(duì)于部分有生育可能并且有生育意愿的患者，提供生育咨詢和輔助生殖選擇。為了患者的生理及心理健康，我們義不容辭。

我國(guó)的衛(wèi)生健康領(lǐng)域正處于從注重“生存”到轉(zhuǎn)向“改善生活質(zhì)量”的關(guān)鍵過渡階段。我們這十年，一切為了人民健康，為了婦女健康，我們?cè)趫?jiān)持不斷努力實(shí)踐為婦女提供高質(zhì)量健康服務(wù)，保障女性全方位全生命周期的健康。在未來，做為生殖領(lǐng)域和生殖內(nèi)分泌的專業(yè)雜志，《生殖醫(yī)學(xué)雜志》將在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，繼續(xù)堅(jiān)定理想理念，堅(jiān)持做健康理念的倡導(dǎo)者、健康知識(shí)的傳播者、健康行為的推動(dòng)者，努力奮斗，再創(chuàng)輝煌。