新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源配置空間公平分析*

伏潤得，張新煥，楊德剛

(1 中國科學院新疆生態(tài)與地理研究所 荒漠與綠洲生態(tài)國家重點實驗室， 烏魯木齊 830011； 2 中國科學院大學， 北京 100049)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共服務(wù)之一,是面向全體公民、滿足和保障國民健康需求的基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置是促進社會公平,增加居民幸福感,實現(xiàn)“公共服務(wù)均等化”目標的要求,也是建設(shè)社會主義現(xiàn)代化、滿足人民日益增長的對美好生活需求的基礎(chǔ)條件[1-2]。世界《2010年健康報告》估計衛(wèi)生部門20%～40%的醫(yī)療衛(wèi)生資源被浪費[3],而不合理的空間配置是這種資源浪費的直接原因之一。按基尼系數(shù)衡量,中國醫(yī)療資源分配不公平對醫(yī)療資源的獲取損害高于0.6[4],中國區(qū)域、城鄉(xiāng)、代際和不同收入群體之間的衛(wèi)生服務(wù)不公平現(xiàn)象顯著存在。近幾十年來,隨著社會經(jīng)濟飛躍式的發(fā)展,醫(yī)療資源的需求與供給需要在人口社會經(jīng)濟的發(fā)展背景下來動態(tài)平衡[5]。2020年初爆發(fā)的COVID-19國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件就對各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與醫(yī)療資源區(qū)域公平提出了嚴峻的考驗,而不公平的醫(yī)療資源空間分布會對醫(yī)療結(jié)果產(chǎn)生重大影響[6]。新疆具有獨特的地理環(huán)境與社會形態(tài),地廣人稀,經(jīng)濟發(fā)展滯后,整體醫(yī)療水平與發(fā)達地區(qū)存在一定差距。在新疆的社會發(fā)展現(xiàn)狀下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在布局不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理等問題，不能有效滿足激增的預(yù)防、治療、康復和護理等服務(wù)需求[7]。研究新疆醫(yī)療衛(wèi)生需求的趨勢和區(qū)域差異,對于優(yōu)化新疆當前不合理的醫(yī)療資源配置格局,提高醫(yī)療資源使用效率,健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)具有重要的現(xiàn)實意義。

公共服務(wù)公平的內(nèi)涵由均等(equality)和地域公正(territorial justice) 的人均公共服務(wù)考量到關(guān)注區(qū)位公平(locational equity)和空間公平(spatial equity),再到強調(diào)服務(wù)供給中的公平和平等目標[8]。醫(yī)療資源作為社會健康保障的基礎(chǔ)公共服務(wù),空間分布以及可達性優(yōu)劣直接影響到居民去往醫(yī)院的機會和方便程度[9],因此其配置的空間公平應(yīng)該考慮醫(yī)療資源的實際空間布局以及服務(wù)的效益大小,強調(diào)醫(yī)療資源獲取的公平與平等,且這種公平要建立在滿足多樣化需求的基礎(chǔ)上?，F(xiàn)有的區(qū)域醫(yī)療資源配置的公平性研究多關(guān)注到社區(qū)街道、城市市區(qū)等微觀尺度的醫(yī)療公平性,多以醫(yī)療設(shè)施可達性來度量公平性。很多研究都強調(diào)空間可達性對醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生的結(jié)果起著重要的作用[4],認為醫(yī)院可達時間與服務(wù)范圍等直接關(guān)系到居民接受醫(yī)療服務(wù)的機會[10]。小尺度區(qū)域的研究可達性方法相對精細化,測算方法總體上有空間阻隔、機會累積和空間相互作用3種類型,主流的可達性測度方法有引力模型(gravity model)[11]、兩步移動搜索法(two-step floating catchmeat area method，2SFCA)[12-13]、核密度法[14]等,部分測算方法能綜合需求與供給來測算綜合可達性,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療資源的非公平性配置研究[15]。如Tao等[16]基于改進的2SFCA模型測度行政邊界約束下醫(yī)療服務(wù)空間可達性,Fransen等[17]通過對出行鏈的考慮擴展的2SFCA測度比利時東佛蘭德斯省的日托中心可達性。而對更大尺度區(qū)域的空間公平研究受限于數(shù)據(jù)的可獲取性與數(shù)據(jù)計算的難度,精細化的可達性測度方式不再適用,更多研究側(cè)重于區(qū)域公平性的定性描述與分析,如通過測算基尼系數(shù)[7]、泰爾指數(shù)[18]等表征非公平性程度的指標量化區(qū)域的非公平性。李中凱和李金葉[7]采用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)測度2005—2015年新疆醫(yī)療資源分布的空間公平性,發(fā)現(xiàn)新疆醫(yī)療資源存在配置不平等和高度集聚的特征。有學者通過隨機前沿法和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析測算醫(yī)療資源的生產(chǎn)效率來識別區(qū)域的資源配置狀況,如Frogner等[19]利用25個經(jīng)濟合作組織國家的面板數(shù)據(jù),采用SFA分析法對衛(wèi)生資源效率排名進行重新測算。

基于互聯(lián)網(wǎng)地圖開發(fā)者平臺(application programming interface,API)可能正為地理學者創(chuàng)造一個即將到來的研究潮流[20]。已有學者基于互聯(lián)網(wǎng)地圖的“door to door”路徑規(guī)劃方式獲取兩點間的交通距離,以此測度醫(yī)療設(shè)施服務(wù)的可達性[10]。這種方法彌補了傳統(tǒng)基于矢量網(wǎng)絡(luò)測度方法中的主觀性弊端[21]。如鄭智成等[22]應(yīng)用高德地圖開放平臺的路徑規(guī)劃功能對開封市主城區(qū)公園景點構(gòu)建多模式交通網(wǎng)絡(luò)(步行、公交和小汽車)可達性測度體系,從3種視角分析公園的可達性。但這些研究也受限于互聯(lián)網(wǎng)地圖公司的商業(yè)性限制(如高德地圖對路徑規(guī)劃調(diào)用量的限制為每天僅20 000次),其應(yīng)用性僅能滿足于單個城市的數(shù)據(jù)量運算,而在大尺度區(qū)域的巨量點對數(shù)據(jù)運算需求下,基于互聯(lián)網(wǎng)地圖路徑規(guī)劃的方法應(yīng)用成本會非常高且效率較低。大尺度區(qū)域包含更多的空間主體,各主體間關(guān)聯(lián)競合,資源配置的空間公平性問題更加突出,因此探索大尺度空間的醫(yī)療資源配置非公平性具有較大的意義。而本文使用的方法著眼于全疆尺度,在巨大的運算需求下更有效率,可更準確地實現(xiàn)距離成本的運算，從而識別醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在新疆的空間公平現(xiàn)狀。由于各層級醫(yī)療服務(wù)服務(wù)域不盡相同,如基層醫(yī)療機構(gòu)主要覆蓋周邊地區(qū)的尋醫(yī)需求,而大型綜合醫(yī)院并不單純地服務(wù)于特定區(qū)域,部分三甲醫(yī)院的服務(wù)域甚至能覆蓋全疆,這種情形下傳統(tǒng)的引力模型等不再適用,因此應(yīng)用距離成本的概念來刻畫區(qū)域醫(yī)療資源獲取的空間公平差異,以距離成本表征獲取資源的機會公平在刻畫全疆尺度的空間公平更為科學。

本研究應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)地圖數(shù)據(jù)與開放平臺數(shù)據(jù)處理工具結(jié)合python程序,基于交通路網(wǎng),將醫(yī)療設(shè)施的可達性測度擴展到更大的空間尺度,著眼于醫(yī)療服務(wù)獲取的距離成本,實現(xiàn)大區(qū)域資源配置空間公平的精細認知,這是對現(xiàn)有研究方法的擴展。最后使用熵值法從地州層面對新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間分布公平性進行綜合評價,并應(yīng)用地理探測器嘗試探索形成空間差異的主要影響因素。以期能為相關(guān)部門認識新疆醫(yī)療資源配置的空間公平現(xiàn)狀,促進現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間配置優(yōu)化提供借鑒意義。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

1.1 研究區(qū)概況

新疆維吾爾自治區(qū)地處中國的西北內(nèi)陸,是典型的溫帶大陸性氣候。2018年總?cè)丝谶_2 283萬,年末常住人口城鎮(zhèn)化率為50.91%。全疆共14個地州(除新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團)、101個區(qū)縣,在特殊的山地—綠洲—荒漠生態(tài)格局中,城鎮(zhèn)主要沿盆地邊緣和公路、鐵路為軸線散落分布,空間上呈現(xiàn)“大分散,小集中”特點[23]。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與城鎮(zhèn)空間格局相關(guān)(圖1),隨城鎮(zhèn)等級規(guī)模不同表現(xiàn)出小組團、大間距、南北差異大的特點。

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究所用數(shù)據(jù)及來源如表1所示。新疆各地州相關(guān)數(shù)據(jù)來自于2010—2018年的《新疆統(tǒng)計年鑒》。新疆居民點數(shù)據(jù)來源天地圖,其中居民點數(shù)據(jù)為點的經(jīng)緯度坐標,共計491 191條記錄。由英國倫敦大學學院虛擬現(xiàn)實中心發(fā)起的 OpenStreetMap是目前應(yīng)用最廣泛、最具有代表性的自發(fā)地理信息(volunteered geographic information)特色項目之一,廣泛應(yīng)用于地理信息系統(tǒng)分析與城市規(guī)劃領(lǐng)域。新疆路網(wǎng)原始數(shù)據(jù)包括有步行道、自行車道和駕駛道路,本文應(yīng)用駕駛路網(wǎng)作為計算基礎(chǔ)。新疆醫(yī)療點數(shù)據(jù)是基于高德地圖開放平臺API通過編寫網(wǎng)絡(luò)爬蟲獲取的開放數(shù)據(jù),參照《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》與高德地圖POI分類表的界定進行數(shù)據(jù)清洗,包括各級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院和護理院,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、診所、疾病預(yù)防控制中心、?？萍膊》乐螜C構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)以及醫(yī)藥銷售點,共計13 045條記錄。

此圖根據(jù)國家測繪地理信息局標準地圖(審圖號：GS(2019)1699號)繪制,底圖無修改圖1 新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源分布概況Fig.1 Overview of distribution of medical and health resources in Xinjiang

表1 數(shù)據(jù)來源Table 1 Data sources

1.3 研究方法

1.3.1 基尼系數(shù)

使用基尼系數(shù)分析新疆地州的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性。公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究中,基尼系數(shù)是對不平等進行描述的最常用的方法[24]。其計算公式如下

(1)

式中：G為基尼系數(shù)(0

1.3.2 基于OSMNHDC方法的最近醫(yī)療點距離成本測算

居民點與最近的醫(yī)療點的距離成本可以表征居民點接受醫(yī)療資源的可達機會,尤其面對緊急需求時,通過對各區(qū)域的平均最近醫(yī)療點距離成本的測算,可以很直觀地識別醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的地區(qū)短板。本研究通過高德地圖API接口獲取新疆各類醫(yī)療資源數(shù)據(jù),通過Python語言應(yīng)用OSMNX與NETWORX庫實現(xiàn)本研究中最近醫(yī)療點距離成本計算程序(簡稱OSMNHDC方法),并應(yīng)用Arcgis10.7提供的最近設(shè)施分析工具做交叉驗證。實現(xiàn)在巨量點對運算需求下高效計算新疆居民點與其最近的醫(yī)療點的駕駛路網(wǎng)加權(quán)最短距離成本。其中醫(yī)療點數(shù)據(jù)包括各級綜合醫(yī)院與衛(wèi)生院(站),這些醫(yī)療點都能提供居民所需基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),因此數(shù)據(jù)分析結(jié)果能表達醫(yī)療資源的配置公平性。OSMNHDC方法(圖2)具體步驟如下: 1)數(shù)據(jù)準備,新疆駕駛路網(wǎng)與路網(wǎng)節(jié)點數(shù)據(jù),新疆居民點數(shù)據(jù),新疆醫(yī)療點數(shù)據(jù);2)居民點與醫(yī)療衛(wèi)生點數(shù)據(jù)投影到路網(wǎng)節(jié)點,分別得到最近路網(wǎng)節(jié)點與最近節(jié)點距離;3)計算居住點與所有醫(yī)療點的弧長距離,為減少算法冗余,篩選與居住點大圓弧長距離120 km (搶救的最大時間范圍是2 h內(nèi),新疆以國道省道為主,普遍限速60 km/h)范圍內(nèi)所有醫(yī)院投影節(jié)點;4)基于Dijkstra算法對閾值內(nèi)的醫(yī)院的路網(wǎng)最短路徑計算與最近醫(yī)療點篩選;5)將得到的路網(wǎng)最短路徑與2個最近節(jié)點距離相加得到總長度,因主要是基于駕駛路網(wǎng)做計算會產(chǎn)生一定的數(shù)據(jù)誤差,部分居民點的實際就醫(yī)距離會產(chǎn)生偏差,因此將弧距與路網(wǎng)總長度加權(quán)平均(弧距權(quán)重0.6,路網(wǎng)長度權(quán)重0.4)求得最終結(jié)果;6)分析得出結(jié)論。

圖2 OSMNHDC方法處理流程Fig.2 Data processing flow of OSMNHDC method

1.3.3 地州層面醫(yī)療衛(wèi)生資源空間公平綜合評價方法

從地州層面探究醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間公平情況與形成機制,選取各地州基本醫(yī)療服務(wù)資源的平均最近加權(quán)距離成本、三甲醫(yī)院平均最近加權(quán)距離成本、每萬人床位數(shù)、萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)4項指標,利用熵值法構(gòu)建醫(yī)療資源配置綜合指數(shù)反映各地州醫(yī)療資源分布的空間分異。醫(yī)療資源獲取成本與區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展,醫(yī)療設(shè)施與人才配套相關(guān)[7]。選取經(jīng)濟、社會與醫(yī)療基底相關(guān)的包括人均可支配收入、戶籍城鎮(zhèn)化率、醫(yī)保參與率、人口密度、萬人床位數(shù)、萬人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、萬人執(zhí)業(yè)護士數(shù)、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、路網(wǎng)密度、衛(wèi)技人員培養(yǎng)(由各地州的衛(wèi)生院校計算獲得,本科賦值3,大專賦值2,衛(wèi)校賦值1)10項指標,使用地理探測器探究當前經(jīng)濟社會指標的時空分異性特征,以及形成當前醫(yī)療資源配置的空間差異的主要影響因素。地理探測器廣泛應(yīng)用于城鎮(zhèn)化,人居環(huán)境等社會經(jīng)濟研究[25-26],能夠?qū)崿F(xiàn)社會經(jīng)濟空間要素分異性探測與歸因[27],計算公式如下

(2)

(3)

2 結(jié)果分析

2.1 新疆醫(yī)療資源空間配置概況

基于各地州人口數(shù),對新疆整體的醫(yī)療資源基尼系數(shù)進行測算,2010年來的床位數(shù)空間配置基尼系數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)空間配置基尼系數(shù)基本都小于0.3,并且兩組基尼系數(shù)值均呈下降趨勢,2015年后略微上升,整體上醫(yī)療資源按人口分布配置公平性有所改善,地州層面醫(yī)療資源按人口配置處于相對公平狀態(tài)(圖3)。然而地州間的醫(yī)療衛(wèi)生資源空間配置差距較為顯著,其中烏魯木齊市、昌吉回族自治州、克拉瑪依市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)占全疆的43.76%,醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間集聚現(xiàn)象較為顯著。哈密地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、塔城地區(qū)、伊犁州直屬、博爾塔拉蒙古自治州、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)的萬人病床位數(shù)均在全國平均水平線下。部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員與病床位數(shù)配比存在失衡,且各地州均存在醫(yī)護比倒置的現(xiàn)象,基本的醫(yī)療設(shè)施保障還需要進一步完善,醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍仍需進一步擴大。

圖3 2010—2018年新疆醫(yī)療資源的空間配置基尼系數(shù)Fig.3 Gini coefficient of spatial allocation of medical resources in Xinjiang from 2010 to 2018

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)資源的空間公平性分異

基本醫(yī)療服務(wù)包括常見病、多發(fā)病的診斷治療服務(wù),急重癥的應(yīng)急救護和轉(zhuǎn)診服務(wù),慢性病恢復期病人的醫(yī)療服務(wù)與臨終關(guān)懷,提供診治、合理用藥、就醫(yī)指導等[30-31]。這些資源更多的是面向一定范圍內(nèi)的居民基礎(chǔ)醫(yī)療需求,其中能提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋各級綜合醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(站)?；贠SMNHDC方法對各地區(qū)居民點所能接受的最近基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)距離成本進行測算,分析新疆基本醫(yī)療資源的空間公平性。結(jié)果顯示新疆居民點的平均加權(quán)最近距離成本為6.86 km,其值多集中于10 km以內(nèi),其中僅有38.5%的居民點的最近醫(yī)療點加權(quán)距離成本在5 km內(nèi),20.1%的居民點的距離成本大于10 km,這些居民點的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)保障相對薄弱,如圖4(a)。通過分區(qū)統(tǒng)計分析可以看到OSMNHDC方法所得結(jié)果與通過ArcGIS的最近鄰分析工具能得出較為一致的結(jié)論,如圖4(b)和4(c),而ArcGIS最近設(shè)施算法并未采用加權(quán)距離,忽略了路網(wǎng)數(shù)據(jù)帶來的數(shù)據(jù)誤差,所以在絕對值上存在差異,但兩者地州間的分異性結(jié)論基本一致,證明了OSMNHDC算法的結(jié)果的可信度。

圖4 最近醫(yī)療點距離成本測算結(jié)果對比Fig.4 Comparison of the nearest medical institution distance cost measurement results

無論是地州還是區(qū)縣層面上都存在顯著的區(qū)域差異。地州層面上,如圖5(a),烏魯木齊市平均最近醫(yī)療點加權(quán)距離成本值為全疆最小,和田地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州的平均加權(quán)距離成本最大,居民獲取基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的機會成本最大,基本醫(yī)療資源的空間配置需要進一步優(yōu)化。在區(qū)縣尺度,如圖5(b),成本值最大5個區(qū)縣的包括皮山縣、塔什庫爾干塔吉克自治縣、和田縣、烏恰縣、青河縣,此類區(qū)縣散布于邊界地區(qū),這些區(qū)縣的基礎(chǔ)醫(yī)療保障亟待進一步提升。距離成本最小的5個區(qū)縣為和田市、烏魯木齊新市區(qū)、烏魯木齊頭屯河區(qū)、烏魯木齊水磨溝區(qū)、澤普縣。其中和田地區(qū)存在著嚴重的區(qū)域失衡,說明和田醫(yī)療資源高度集聚,醫(yī)療資源下沉嚴重不足,醫(yī)療資源的空間配置需進一步優(yōu)化。在OSMNHDC方法運算過程中通過搜索閾值(大圓弧長120 km)范圍內(nèi)的所有醫(yī)療點能夠得到每個居住點對應(yīng)的醫(yī)療點數(shù)量,識別出存在部分居住點閾值范圍內(nèi)醫(yī)療點數(shù)為0,這些居住點多分布于南疆和哈密地區(qū),如圖5(c)。同時通過對ArcGIS求得的最短路徑按自然斷裂點法分級,如圖5(d),可以發(fā)現(xiàn)新疆整體上存在顯著的城鄉(xiāng)分化,二元結(jié)構(gòu)突出,基本醫(yī)療資源下沉不足,這與很多其他區(qū)域研究的結(jié)論具有相似性[16,32-33],表明新疆基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置需要進一步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)布局,提高農(nóng)村居民就醫(yī)保障,降低尋醫(yī)成本。

此圖根據(jù)國家測繪地理信息局標準地圖(審圖號：GS(2019)1699號)繪制,底圖無修改圖5 基本醫(yī)療服務(wù)距離成本分區(qū)統(tǒng)計及缺失區(qū)識別Fig.5 Zonal statistics of basic medical and health services distance cost and identification of short areas of basic medical and health services

2.3 三甲醫(yī)院醫(yī)療資源的機會公平區(qū)域分異

三甲醫(yī)院的服務(wù)域涵蓋的范圍相對較廣,大型三甲醫(yī)院的服務(wù)范圍可能覆蓋全疆,但能夠接受三甲醫(yī)院醫(yī)療資源的服務(wù)機會仍存在差異,這種差異體現(xiàn)在獲取三甲醫(yī)院醫(yī)療資源機會成本上,同樣可以通過居民點最近距離成本來表征,但在計算時無空間閾值限定。新疆目前已基本實現(xiàn)每個地州至少有1個三級甲等醫(yī)院,一定程度上考慮到了區(qū)域公平。通過OSMNHDC算法的測算,對地州內(nèi)部和地州間而言,三甲醫(yī)療衛(wèi)生資源的獲取機會存在顯著的空間失衡,新疆全區(qū)平均最近三甲醫(yī)院加權(quán)距離成本為70.05 km,如圖6,阿勒泰地區(qū)、巴音郭楞蒙古自治州、阿克蘇地區(qū)獲取三甲資源的機會成本最高,烏魯木齊市、博爾塔拉蒙古自治州、克拉瑪依市是居民接受三甲資源機會成本最低的地區(qū)。從區(qū)縣視角來看,一些遠離地州行政中心的區(qū)縣如且末縣、若羌縣、民豐縣、清河縣為三甲醫(yī)療資源服務(wù)洼地,平均最近的三甲醫(yī)院距離成本超過170 km與部分區(qū)縣差距懸殊。

2.4 地州層面醫(yī)療資源配置空間公平格局與影響因素

為進一步識別當前新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間公平情況與形成機制,通過構(gòu)建醫(yī)療配置綜合指數(shù)識別當前各地州醫(yī)療資源分布的空間異質(zhì)性與距離成本相互交叉驗證,并通過地理探測器探究形成這種分異的主要影響因素。熵權(quán)法得出的醫(yī)療配置綜合指數(shù)結(jié)果如表2所示,綜合得分的差距反映出地州間醫(yī)療資源配置的非均衡性顯著,北疆明顯優(yōu)于南疆,烏魯木齊市顯著優(yōu)于其他地州,阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、阿勒泰地區(qū)的醫(yī)療資源優(yōu)化配置需求較強,得到與前文較一致的結(jié)論,進一步驗證OSMNHDC算法的可用性。應(yīng)用地理探測器實現(xiàn)對地州層面的醫(yī)療資源配置空間公平格局的影響因素的分析。首先對地州層面的相關(guān)社會經(jīng)濟要素的分異性進行時空測度以把握地州層面相關(guān)聯(lián)要素的特征。因數(shù)據(jù)的可獲取性,利用地理探測器對2014—2018年每個年份的相關(guān)指標的空間分異性(q值)進行測算,得到這些指標的空間分異性的時空特征,見圖7,q值值域為[0,1],越接近1說明空間分異性越明顯。其中人均可支配收入,醫(yī)保參與率,人口密度3類指標的空間分異性空間分異性呈增長趨勢,區(qū)域間的差異化趨于擴大。而新疆戶籍城鎮(zhèn)化率空間分異性是先增后減,萬人護士數(shù)、萬人醫(yī)師數(shù)、萬人床位數(shù)以及醫(yī)療機構(gòu)數(shù)的分異性總體呈現(xiàn)降低的趨勢,這樣的結(jié)果表明新疆的戶籍城鎮(zhèn)化率的區(qū)域間差異在逐漸縮小,城鎮(zhèn)化進程穩(wěn)步推進,新疆的醫(yī)療資源的空間配置趨向優(yōu)化,這與前文基尼系數(shù)分析的結(jié)論具有一致性。應(yīng)用地理探測器對新疆醫(yī)療資源配置空間公平差異性進行歸因,通過對2018年的截面數(shù)據(jù)的因子探測,結(jié)果如表3所示。其中人均可支配收入與醫(yī)護人員的配置數(shù)量指標 (包括萬人護士數(shù)、萬人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)) 對新疆的醫(yī)療資源配置空間公平的影響最大,q值均大于0.7,人均可支配收入的q值為0.76,表明產(chǎn)生新疆醫(yī)療資源配置空間分異性的主導因素為區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不平衡與衛(wèi)生技術(shù)人才隊伍建設(shè)的差距。此外,路網(wǎng)密度與衛(wèi)技人員培養(yǎng)的q值也較高,均大于0.6,這表明對于預(yù)備衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng),交通的便捷性也是重要的影響因素。而醫(yī)保參與率、人口密度、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)對醫(yī)療配置空間公平性的影響則較小。因此優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才區(qū)域配置,加強各區(qū)域衛(wèi)技人才隊伍建設(shè),縮小經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域差異以及加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是當前新疆推進醫(yī)療衛(wèi)生空間公平的重要途徑。

此圖根據(jù)國家測繪地理信息局標準地圖(審圖號：GS(2019)1699號)繪制,底圖無修改圖6 三甲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)距離成本分區(qū)統(tǒng)計Fig.6 Zonal statistics of tertiary A-level hospitals-medical and health services distance cost

表2 各地州醫(yī)療配置綜合指數(shù)Table 2 Health care allocation composite index of each state

圖7 社會經(jīng)濟指標的分異性時空特征Fig.7 The temporal and spatial stratified heterogeneity of social and economic indicators

表3 因子探測結(jié)果Table 3 Result of factor detector

3 結(jié)論與討論

3.1 結(jié)論

本文基于OSMNHDC方法測算新疆居民點到最近醫(yī)療點距離成本,分析醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的空間公平,在方法上將空間公平測算擴展到更大空間尺度,得出具有實際意義的結(jié)論:1)新疆的醫(yī)療資源的配置總量在不斷增長,醫(yī)療資源空間配置基尼系數(shù)整體上呈現(xiàn)下降趨勢,醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口分布配置公平性進一步改善。2)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源上,居民點的加權(quán)最近距離成本值多集中于10 km以內(nèi),其中僅有38.5%的居民點的最近醫(yī)療點距離成本在5 km內(nèi),20.1%的居民點的距離成本大于10 km。地州和區(qū)縣層面上都存在顯著的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性失衡,城鄉(xiāng)分化明顯,基本醫(yī)療資源下沉不足。3)新疆每個地州至少有1個三甲醫(yī)院,但不同區(qū)域間獲取三甲資源的機會性公平存在顯著的差距,烏魯木齊市、博爾塔拉蒙古自治州、克拉瑪依市是居民獲取三甲資源距離成本最小的地區(qū),阿勒泰地區(qū)、巴音郭楞蒙古自治州、阿克蘇地區(qū)的平均距離成本最大。通過地理探測器對新疆醫(yī)療資源空間配置影響因素的探究,得出醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、區(qū)域配置以及路網(wǎng)密度是影響醫(yī)療資源配置空間差異的重要因素。

3.2 討論

本研究的主要結(jié)果表明,整體上新疆的醫(yī)療衛(wèi)生公平性趨于改善,但新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源空間配置仍顯著存在區(qū)域不公平的現(xiàn)象。這與新疆醫(yī)療人才隊伍建設(shè)、區(qū)域發(fā)展不平衡、交通設(shè)施建設(shè)差距、地區(qū)人文習俗差異有著密切的聯(lián)系。政府應(yīng)進一步統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療資源布局,以補齊部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源短板。新疆地廣人稀,局部綠洲高度集聚,區(qū)際交通聯(lián)系可變性不強,應(yīng)當更注重地域內(nèi)部的醫(yī)療公共資源配給,做好局部優(yōu)化。區(qū)域間可以考慮疆內(nèi)跨區(qū)域整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,以便能夠照顧到醫(yī)療資源缺少的區(qū)域如行政邊界地區(qū)。不同層級醫(yī)療機構(gòu)間可以依托通訊技術(shù)開展遠程門診、建立遠程診斷中心,聯(lián)合新疆各級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療建立遠程醫(yī)療等合作關(guān)系。積極依托現(xiàn)有的醫(yī)療援疆政策,提升各地州醫(yī)療衛(wèi)生水平,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的規(guī)模與結(jié)構(gòu)。推廣與完善分級診療制度在新疆地區(qū)的施行,根據(jù)各級需求系統(tǒng)優(yōu)化多級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間布局,既保證各地居民的基本醫(yī)療服務(wù),另一方面要使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,滿足不同層次醫(yī)療需求[34]。促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多元化,優(yōu)化綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及各類民族醫(yī)院等的區(qū)域配置,面向多民族區(qū)域不同需求提供各類醫(yī)療服務(wù)。同時在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上,通達的道路網(wǎng)絡(luò)是居民實現(xiàn)快速就醫(yī)的重要保障,完善各地區(qū)交通網(wǎng)絡(luò)以改善部分地區(qū)醫(yī)療保障不足的問題,特別是在鄉(xiāng)村地區(qū),通過完善路網(wǎng)構(gòu)建來拓寬現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)域。

本研究存在以下不足之處: 醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間公平應(yīng)該是多維度來衡量的,由于數(shù)據(jù)的可獲取性,缺乏更精細尺度的醫(yī)療資源數(shù)據(jù),且本文著重從距離成本可達角度出發(fā),未考慮到真實的社會需求與居民選擇偏好等客觀因素。此外交通方式上僅考慮了汽車駕駛的出行,忽略了其他的交通出行方式,部分人的尋醫(yī)出行可能是依靠軌道交通或者步行。由于本研究的研究區(qū)范圍廣,數(shù)據(jù)量大,因此僅考慮距離成本而未考慮時間成本,未來的研究可以通過道路等級的確定來估算時間成本。