硬膜外腔麻醉對妊娠血小板減少癥患者纖維蛋白原定量、PT和APTT的影響分析

魏錦莉 杜克信

(1.西安新長安婦產醫(yī)院醫(yī)務部，陜西 西安 710000；2.西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

妊娠血小板減少癥(GT)是女性在妊娠期檢查過程中首次(既往無血小板減少病史)發(fā)現血小板計數<100×109/L、抗血小板抗體陰性、肝腎及凝血功能在正常范圍內[1]。大部分GT患者臨床癥狀及特征可在分娩結束后數周內消失，但在剖宮產手術中不可避免會損傷機體組織，導致創(chuàng)面出現滲血過多等情況，且若患者血小板計數<20×109/L可繼發(fā)自發(fā)性出血，亦可影響手術及麻醉效果[2]。合理的麻醉方案可減少剖宮產手術對機體凝血功能的影響，本文旨在分析GT患者采用全麻、硬膜外腔麻醉的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年4月本院收治的妊娠血小板減少癥患者80例，隨機分為對照組和觀察組，各40例。觀察組年齡21～36歲，平均(27.14±2.42)歲；孕周37～41周，平均(38.61±1.11)周；BMI 18～25 kg/m2，平均(21.42±1.42)kg/m2。對照組年齡21～37歲，平均(27.24±2.14)歲；孕周37～41周，平均(38.42±1.24)周，BMI 18～25 kg/m2，平均(21.34±1.25)kg/m2。納入標準：血小板計數<100×109/L者；滿足麻醉指征者；心功能正常者；抗血小板抗體陰性者；肝腎及凝血功能等機能正常者；自愿入組并簽署“知情同意書”者。排除標準：凝血功能異常者；既往存在凝血病史者；嚴重肝腎系統(tǒng)疾病者；交流及溝通障礙者；臨床資料丟失者；自愿退出本次研究者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組給予全身麻醉：靜脈注射0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(H20051948，成都力思特制藥股份有限公司，1 mL：0.5 mg)、2.5 mg/kg丙泊酚(H20040079，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，10 mL：0.1 g)、0.3 mg/kg 順苯阿曲庫銨(H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10 mg)、0.3 μg/kg舒芬太尼(H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限公司，2 mL：100 μg)進行靜脈誘導麻醉，3 min后進行氣管內插管麻醉，在連接麻醉機后進行機械通氣，術中以吸入七氟醚維持麻醉，并根據患者情況及手術需求追加阿曲庫銨劑量。觀察組給予硬膜外腔麻醉：在L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，注入1.5 %利多卡因5 mL(H20044620，華北制藥股份有限公司，5 mL：0.1 g)，待麻醉平面穩(wěn)定后行氣管插管，麻醉誘導和維持用藥、方法同對照組。

1.3觀察指標 術前、麻醉后0.5 h、術后0.5 h采集患者空腹狀態(tài)下肘正中靜脈血3 mL，采用全自動凝血分析儀及配套試劑盒檢測纖維蛋白原定量(FIB)、凝血酶原時間(PT)和部分激活凝血酶時間(APTT)[3]。記錄兩組出血量均值、24 h出血量均值。評價新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分[4]。

2 結 果

2.1兩組FIB、APTT、PT凝血指標比較 治療前兩組患者FIB、APTT、PT凝血指標水平差異無統(tǒng)計學意義(t=0.141、0.062、0.040，P>0.05)，麻醉后0.5 h、術后0.5 h觀察組FIB水平低于對照組相應指標水平(t=5.325、6.409，P<0.05)，APTT高于對照組相應水平(t=2.272、3.765，P<0.05)，PT與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.461、0.078，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間段FIB、APTT、PT凝血指標比較

2.2兩組患者出血量比較 觀察組患者出血量均值、24 h出血量均值分別為(318.85±93.44)mL、(53.41±10.11)mL，均低于對照組(369.87±103.41)mL、(64.59±13.11)mL(t=2.315、4.271，P<0.05)。

2.3兩組患者出生后Apgar評分比較 觀察組出生后1 min、5 min的Apgar評分分別為(8.70±1.31)分、(9.24±0.61)分，與對照組的(8.71±1.32)分、(9.02±0.81)分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.034、1.372，P>0.05)。

3 討 論

臨床證實影響圍手術期凝血功能的因素較多，其中麻醉屬于重要因素之一，但不同麻醉方案對凝血功能影響不同，國外有研究[5]指出硬膜外腔麻醉的應用可避免機體術后出現血液高凝狀態(tài)，亦可在一定程度上降低術后血栓、肺栓塞等發(fā)生率，確保手術安全性及有效性。GT患者本身血液中血小板含量便低于正常人群，一旦術中麻醉方案選擇不當可增加出血量，不僅可影響手術及麻醉效果，亦可繼發(fā)自發(fā)性出血威脅母嬰安全性，因此在對此類患者實施麻醉前需明確血小板減少病因，結合其實際情況進行術前處置[6]。其次GT多見于妊娠中晚期[7]，此時機體內血容量會增加25%～50%，其中血漿占50%～60%，血細胞占10%～20%，因此血液呈現稀釋狀態(tài)，臨床認為非產科患者機體血小板計數低于50×109/L便可發(fā)生滲血，低于20×109/L便可出現自發(fā)性出血，雖然孕晚期產婦不能以此為標準，但可作為參考方案，盡可能在產前通過各種手段將體內血小板計數控制在50×109/L以上，確保手術及麻醉安全性。

本文結果顯示，麻醉后0.5 h、術后0.5 h觀察組FIB低于對照組，APTT高于對照組(P<0.05)，PT與對照組相比無差異(P>0.05)，由此證實硬膜外腔麻醉較全身麻醉更能控制GT患者凝血功能。分析原因如下，手術對機體造成的損傷不易影響外源性凝血途徑，因此麻醉后術中患者體內PT保持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)下；全麻后APTT下降可能是剖宮產手術的實施可對患者下肢靜脈血流速度產生影響，導致其血液凝固狀態(tài)增強[8]；FIB屬于急性期產物，在手術等應激因素刺激下可升高[9]，但本文結果顯示觀察組FIB低于對照組，證實相較于全麻手術，硬膜外腔麻醉能有效地改善GT患者的凝血狀態(tài)，主要是硬膜外腔麻醉過程中局麻藥物可通過硬膜外腔部分吸收進入血液[10]，有效減少血小板粘附、聚集、釋放反應，繼而達到抑制凝血的目的；其次該麻醉方案可全面激活血小板膜糖蛋白，致使體內血小板產生聚集，達到降低出血量的目的，這與本文結果中觀察組出血量均值、24 h出血量均值低于對照組結果一致。

綜上所述，GT患者在剖宮產手術中選擇硬膜外腔麻醉可降低對凝血功能影響，結合數據發(fā)現該麻醉方案可降低出血量，減少手術及麻醉對新生兒影響，值得借鑒及參考。