肺磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中進(jìn)行胸部CT檢查的效果觀察

周麗瓊，牛 磊（通信作者），董明珠

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院<徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院>影像科 江蘇 宿遷 223800）

近年來，隨著醫(yī)療條件的提高和人民的保健意識的提高，肺結(jié)節(jié)的檢出率有了明顯的提高。肺部結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一種特殊的結(jié)節(jié)，CT掃描后會發(fā)現(xiàn)有局限性的密度增加，部分患者的邊界很清楚，可以看到血管的走向。根據(jù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病理機(jī)理，肺磨玻璃結(jié)節(jié)與間質(zhì)纖維化、水腫等有密切關(guān)系，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療和預(yù)后也有很大的差別，所以在日常生活中，肺磨玻璃結(jié)節(jié)要引起足夠的重視，及早發(fā)現(xiàn)良惡性，有助于改善患者的預(yù)后[1]。本研究選取確診為肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者84例為研究對象，分析了肺磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中進(jìn)行胸部CT檢查的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院2021年1月—2022年1月確診為肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者84例，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果分為良性組50例，惡性組34例。良性組中男28例，女22例，平均年齡（40.52±4.67）歲，有吸煙史者35人，惡性腫瘤遺傳史6人；惡性組中男21例，女13例，年齡（41.21±4.59）歲，有吸煙史者20人，惡性腫瘤遺傳史12人。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無孔洞；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腫瘤的患者；②CT圖像模糊者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受CT（品牌：聯(lián)影；型號：uCT 510；產(chǎn)地：上海；公司：武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢查，術(shù)后予以病理檢查，具體步驟如下：檢查前需要將CT檢查流程告知患者，要求患者積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，并告知CT檢查過程中注意事項。引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掌握正確呼吸技巧后開展CT檢查工作，在檢查時患者取仰臥位，雙手自然上舉，掃描部位上至肺尖，下至肺底部，根據(jù)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢查，層厚設(shè)定為5 mm，管電流設(shè)定為200 mA，管電壓設(shè)定為120 kV，予以患者常規(guī)掃描，經(jīng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶之后予以薄層掃描，掃描參數(shù)設(shè)定為：層厚設(shè)定為5 mm，層距設(shè)定為1 mm，窗位設(shè)定為600 HU，肺窗寬設(shè)定為1 500 HU。在薄層掃描過程中需要予以患者橫軸位、矢狀位以及冠狀位成像，經(jīng)掃描之后所取得的圖像上傳處理，處理后圖像需要進(jìn)行薄層重建。

病理檢查：根據(jù)患者HE染色及免疫組化檢測結(jié)果，診斷其具體病情，診斷指標(biāo)包括：結(jié)節(jié)位置、形狀、大小、邊緣情況、內(nèi)部及周邊征象等，統(tǒng)計記錄不同病情患者其具體的病理診斷情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組CT圖像表現(xiàn)，指標(biāo)包括形態(tài)學(xué)、邊緣分葉征、邊緣毛刺征、CT密度增高、肺部界面清晰、支氣管充氣征象、內(nèi)部蜂窩狀、內(nèi)部空泡狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

良性組形態(tài)規(guī)則、邊緣分葉征、邊緣毛刺征、CT密度增加、支氣管充氣征象、肺部界面清晰程度均低于惡性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；良性組內(nèi)腔和內(nèi)腔泡多于惡性組，但差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的CT表現(xiàn)比較[n（%）]

3 討論

肺磨玻璃結(jié)節(jié)是CT圖像中的一種特殊術(shù)語，指一種類似于磨砂玻璃質(zhì)感的CT圖像，局部的結(jié)節(jié)狀密度增高，邊緣模糊，沒有足夠的密度來覆蓋，是一種病理性質(zhì)的鱗屑狀生長，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，在病變中可以見到肺泡結(jié)構(gòu)、氣管、血管等，但具體情況并不明顯。肺磨玻璃結(jié)節(jié)病變分為良性病變和惡性病變，炎癥、病毒、支原體等非典型致病菌感染或出血，CT表現(xiàn)為磨玻璃樣改變[2]。

根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度、中央影像、血管征象等因素綜合考慮，發(fā)現(xiàn)分葉、空泡、毛刺、胸膜凹陷、胸膜凹陷等均屬于惡性病變；如果在復(fù)查的過程中，發(fā)現(xiàn)病灶的密度越來越高，則有可能是惡性病灶，如果CT中出現(xiàn)了密度均勻、邊緣不清晰、內(nèi)部沒有實質(zhì)成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，則多數(shù)情況下為良性病灶。并非所有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都會發(fā)展成癌，研究顯示[3]，三分之一左右的概率會發(fā)展成惡性腫瘤，另外的表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生，屬于腺癌的浸潤前病變。另外，也存在原位腺癌的情況，這種腺癌不會轉(zhuǎn)移，而且發(fā)展很慢，臨床可通過手術(shù)切除。同時，還要根據(jù)醫(yī)生的建議定期復(fù)查，密切關(guān)注肺部的變化，以免發(fā)生惡性的疾病。

一般來說，8 mm是結(jié)節(jié)病變的一個分水嶺，直徑超過8 mm的時候要特別重視，要結(jié)合自身的情況以及其他的檢查結(jié)果來決定是否要切除，但如果結(jié)節(jié)直徑不超過5 mm，那么很難出現(xiàn)惡性的疾病。肺磨玻璃結(jié)節(jié)的直徑在8 mm以后，隨著其直徑的增大，其惡化的概率也會增加，直徑1～2 cm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其惡化的概率是50%。除了結(jié)節(jié)的直徑，磨玻璃結(jié)節(jié)是純磨玻璃結(jié)節(jié)，里面沒有實質(zhì)成分，這種情況惡化的可能性很小，而小型的純磨玻璃結(jié)節(jié)，惡化的可能性幾乎為零；但是，如果是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是在磨玻璃結(jié)節(jié)中夾雜著實性成分，那么發(fā)生惡性病變的可能性則更大[4]。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)以鱗屑為特征，其生長速度較慢，其生長周期較一般惡性腫瘤加倍，部分患者在隨訪數(shù)年后仍無顯著改變；其形態(tài)特征存在差異，不同的細(xì)胞來源表現(xiàn)出不同的形態(tài)特征；惡性程度較低，發(fā)生惡性疾病的概率也較小；女性患者的發(fā)病率較高；在發(fā)病的初期，一般不會出現(xiàn)任何不正常的征兆，或者是非常輕微的癥狀，直到體檢或其他的疾病。

胸部CT是目前最常用的影像學(xué)檢查點，其橫截面影像沒有結(jié)構(gòu)重疊，其密度比一般X線胸片高出十多倍，一般X線無法對肺部及縱隔病變進(jìn)行定性診斷。此外，CT還可以通過各種掃描軟件、體位、增強(qiáng)掃描等手段，使CT的使用更加廣泛。胸部CT是一種很常用的影像學(xué)檢查方法，它能清楚地顯示患者目前的胸部器官和組織狀況，但由于醫(yī)生的水平不高，很難做出準(zhǔn)確的判斷，為了保證患者的病情能夠得到及時的治療，需要確保正確掃描。一般情況下，為了做CT檢查前后CT值的對比，平掃的掃描參數(shù)和方式應(yīng)與增強(qiáng)掃描相同。對于直徑在2 cm以下的肺部病變，應(yīng)行平掃和增強(qiáng)掃描，以厚度≥5 mm的標(biāo)準(zhǔn)模式或軟組織模式進(jìn)行薄層掃描。即便是在不進(jìn)行螺旋CT的情況下，患者也應(yīng)保持呼吸，每次呼吸2～3次，以降低移動假象。對于大血管病變，可以進(jìn)行快速動態(tài)或螺旋掃描，以確保增強(qiáng)的血管強(qiáng)度，同時適當(dāng)縮短掃描延遲。另外還需要醫(yī)生正確的閱讀CT圖像。胸部CT的閱片分為三個步驟，第一步是檢查患者的CT征象、包塊、結(jié)節(jié)影等異常CT征象，其次是檢查病變的類型和部位，比如沿著支氣管血管束、肺葉、肺段等；通過對CT圖像的正確描述，根據(jù)病變的特點，做出準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷。雖然CT在臨床上很常見，能夠為患者的病情提供一定的參考，但現(xiàn)實中，由于醫(yī)生的閱片水平和設(shè)備的限制，往往會出現(xiàn)嚴(yán)重的偏差，從而影響到患者的病情。因此需要提高放射科醫(yī)生的技術(shù)水平，掌握各種CT圖像的特點，掌握相應(yīng)的體征和臨床癥狀，在需要的情況下，可以通過輔助檢查來保證診斷的準(zhǔn)確性[5]。

CT顯示，肺磨玻璃密度影小于3 cm，說明是肺癌的前期，預(yù)后良好，患者積極配合治療，一般不會影響生命，特別是非典型增生、原位癌，5年內(nèi)，病死率為0，而肺磨玻璃密度影大于3 cm，預(yù)后較差。如果CT檢查顯示有磨玻璃結(jié)節(jié)，可以針對具體的結(jié)節(jié)進(jìn)行針對性的治療。第一類是純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑在6 mm以下，屬于不典型增生。第二種是純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑超過6 mm，可以在確診后3個月左右重新做一次檢查，如果確定了病灶，每年都要做一次復(fù)查，如果在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)病灶有擴(kuò)大或者增加的跡象，可以進(jìn)行手術(shù)切除，但這些結(jié)節(jié)的效果有限，而且也不推薦使用任何抗生素，因為這樣的結(jié)節(jié)很有可能會因為病灶太小而不能直接到達(dá)病變組織，所以檢測出來的效果并不是很好[6]。第三種是混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)中有實質(zhì)成分，直徑超過15 mm，需在3個月后復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)病變沒有改變，要盡早進(jìn)行手術(shù)切除，以免病變擴(kuò)大或加重，從而增加治療的難度。CT是肺磨玻璃結(jié)節(jié)中最常用、最有價值的一種檢查手段，CT掃描可以清晰地顯示出結(jié)節(jié)、邊緣血管，同時還可以幫助醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)的好壞，從而有助于早期診斷和診斷肺癌。術(shù)前小劑量的胸部CT可以準(zhǔn)確地定位到肺中磨玻璃結(jié)節(jié)的位置，在確保病變完全切除的前提下，盡量減少肺組織，確保術(shù)后肺功能和生存質(zhì)量。磨玻璃結(jié)節(jié)的體積較小，密度較低，單孔微導(dǎo)管難以準(zhǔn)確定位，CT可以幫助醫(yī)生找到磨玻璃結(jié)節(jié)，防止切緣腫瘤殘留，減少肺組織切除過多，從而達(dá)到最佳的手術(shù)效果[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，良性組形態(tài)規(guī)則、邊緣分葉征、邊緣毛刺征、CT密度增大、支氣管充氣征象、肺部界面清晰程度均低于惡性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；良性組內(nèi)腔和內(nèi)腔泡多于惡性組，但差異不顯著（P＞0.05）。一般來說，人在吸氣時，肺泡腔會自然地膨脹，而在呼氣的過程中，肺泡會在彈力的作用下回復(fù)到原來的尺寸，從而實現(xiàn)內(nèi)外的氣體交換。但在異常情況下，當(dāng)患者肺泡腔有出血、腫瘤浸潤、炎癥、液體潴留等問題時，肺泡腔是不可能完全充滿的，如果做CT掃描，則會發(fā)現(xiàn)一片高度密集的陰影，但并不能完全遮蔽患者的支氣管和血管，從外觀上來看，與磨玻璃影有很多相似之處，也即所謂的肺磨玻璃結(jié)節(jié)[9]。本文結(jié)果與王亞文[10]的研究一致。

醫(yī)學(xué)研究表明[11]，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié),只有少部分為惡性結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度與它的大小有關(guān)系,結(jié)節(jié)直徑越大，惡性程度越高。早期肺癌的肺磨玻璃結(jié)節(jié)以代謝率降低為主要特征，這使得醫(yī)師難以根據(jù)其特征來判斷其病因。以前，CT引導(dǎo)下的穿刺活檢是最常用的診斷手段，也是判斷良惡性的一個重要指標(biāo)，但因為是一種有創(chuàng)的檢查，會對患者的身體造成一定的損傷，所以，在臨床上，檢查的靈敏度很低。在此背景下，為了更好地區(qū)分早期肺癌和良性肺癌，必須明確兩者的CT表現(xiàn)。良性腫瘤和惡性腫瘤的病因有很大差別，本文結(jié)果顯示，良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像以不規(guī)則的形態(tài)為主，多為橢圓或圓形，邊緣較粗，同時也有明顯的分葉狀特征，而惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)則是不規(guī)則的結(jié)節(jié)，邊緣光滑。這是因為良惡性腫瘤的浸潤性、生長速度、分化程度等都有很大的不同。良性病變的患者，滲出物會慢慢地沿肺泡孔擴(kuò)散，這種情況下，肺泡的間距會越來越大，最終導(dǎo)致病變組織和周圍的肺組織的界限變得模糊不清。如果病變是惡性病變，會在很短的時間內(nèi)肺泡出現(xiàn)膨脹。在臨床上，CT只是作為醫(yī)生對患者的初步診斷依據(jù)，并不能成為最后的診斷依據(jù)。每個患者的個體狀況不同，所以在實踐中要考慮到具體情況?？傊瑢τ谟蟹文ゲＡЫY(jié)節(jié)的患者，從CT表現(xiàn)判斷是否是惡性，還要最終結(jié)合病理檢查結(jié)果進(jìn)行確定。

綜上所述，胸部CT能準(zhǔn)確反映肺磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性趨勢，對臨床有較大的參考價值。