多層螺旋CT在胃腸道間質(zhì)瘤危險度分級評估中的應用

張 勝，劉 軍，萬翠霞，張冬蘭，凌文峰，陳湘光

（梅州市人民醫(yī)院CT一科 廣東 梅州 514031）

胃腸道間質(zhì)瘤是常見的胃腸道腫瘤。據(jù)估計，世界每年將有5 000～10 000例新患者。近年來，隨著臨床病理學、免疫組織化學和影像學的發(fā)展，胃腸道間質(zhì)瘤越來越受到重視[1]。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal-stromal-tumor，GIST）是一種起源于胃腸道的間葉腫瘤，與腹膜、腸系膜和其他胃腸外器官或組織中罕見的梭形細胞或上皮細胞相同。胃腸道腫瘤的發(fā)病率約為1%，大多數(shù)發(fā)生在胃，其次是小腸。目前，隨著我國進入老齡化階段，該病的發(fā)病率也在上升，嚴重影響患者的安全和生活質(zhì)量[2]。因此，早期診斷和有效治療對患者的康復具有重要的臨床意義。目前，多層螺旋CT主要用于臨床檢查。盡管多層螺旋CT不能獲得病理結(jié)果，但由于其操作簡單、掃描時間短和多種后處理技術(shù)，是一種可行的檢查技術(shù)。多平面重建技術(shù)可以準確定位和量化腫瘤。在排出氣體的干擾下，可以準確地觀察腫瘤直徑、形態(tài)邊界、密度、生長方式、局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移[3]?；诖耍敬窝芯窟x取梅州市人民醫(yī)院收治的85例患有GIST患者進行分析，對其行多層螺旋CT檢查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院2015年8月—2021年9月收治的85例GIST患者，其中男性33例，女性52例；年齡22～87歲，平均年齡（57.59±8.01）歲；患者的臨床癥狀為長期腹脹、嚴重腹痛，部分患者出現(xiàn)便血、嘔吐、吐血、化膿性大便改變等。納入標準：①所有患者均在梅州市人民醫(yī)院經(jīng)CT檢查后進行手術(shù)；②圖像和病理數(shù)據(jù)完整者；③術(shù)前未服用相關藥物的患者；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙的患者；②心、肝、腎功能異常的患者；③過敏體質(zhì)的患者；④依從性較差的患者；⑤中途退出本次研究的患者。

1.2 方法

采用Siemens64排螺旋CT，所有患者均行平掃和雙期動態(tài)增強掃描?；颊咴诳崭箳呙枨? h，用1 000 mL溫水灌胃。所有患者平躺，掃描范圍是從膈肌頂部到骨盆。首先進行平面掃描，然后進行強化掃描。掃描參數(shù)為5.0 mm間隙和5.0 mm厚度。用于增強掃描的造影劑為碘海醇，經(jīng)肘部靜脈采用高壓注射器注射90～100 mL，流速2.5～3.0 mL/s。注射后動脈期和靜脈期的延遲時間分別為30 s和60 s。通過數(shù)據(jù)采集、圖像處理和案例分析，獲得了理想的圖像效果。以上患者均通過手術(shù)病理為診斷標準，給予患者手術(shù)后，取出樣本送檢。

1.3 觀察指標及評定標準

至少需要有兩名經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)生在不知道手術(shù)結(jié)果和病理結(jié)果的情況下盲目閱片。通過對原始軸位圖像和MPR圖像的觀察和分析，分析腫瘤的性別、年齡大小、生長方式、邊界、形態(tài)、鈣化與壞死結(jié)構(gòu)的關系。若兩名醫(yī)生給出的結(jié)果出現(xiàn)差異，需要上報給予上級醫(yī)生再進行討論。最后，將分析結(jié)果與病理分級結(jié)果進行比較。

GIST病理危險度的分級標準：所有病例均行手術(shù)切除和病理分析，HE染色和免疫組化證實。該分類基于NIH定義的GIST風險分類標準，見表1。

表1 原發(fā)性GIST切除后的風險分類

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

不同性別和年齡的患者在GIST風險分類中的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 性別、年齡與GIST病理風險的關系 單位：例

2.2 GIST大小與風險分類的關系

根據(jù)NIH分級標準，將85例GIST患者分為四組：6例腫瘤大小≤2.0 cm，49例患者腫瘤大小為2.1～5.0 cm，25例患者為5.1～10.0 cm，以及5例患者腫瘤大?。?0.0 cm。不同大小GIST的風險水平之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腫瘤大小與風險分類的關系 單位：例

2.3 GIST的生長方式與風險的關系

不同生長方式GIST的風險分類差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 腫瘤生長方式與風險分類的關系 單位：例

2.4 腫瘤邊界、形態(tài)和風險分類之間的關系

不同邊界、形態(tài)腫瘤的風險分類之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 腫瘤邊界、形態(tài)與風險分類的關系 單位：例

2.5 GIST壞死、鈣化與風險分類的關系

鈣化腫瘤不同風險分類之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），壞死腫瘤不同風險分類之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 腫瘤壞死、鈣化與風險分類的關系 單位：例

3 討論

GIST是一種罕見的獨立于胃腸道基質(zhì)干細胞的胃腸道基質(zhì)腫瘤。CD117和CD34的過度表達以未成熟梭形細胞或上皮細胞的增殖為特征。1983年，Mazer和Clark發(fā)現(xiàn)腫瘤中沒有明顯的肌肉或神經(jīng)鞘超微結(jié)構(gòu)和免疫表型，但使用電子顯微鏡和免疫組織化學技術(shù)，它與未分化的未成熟間充質(zhì)細胞相似[4]。過去，由于病理技術(shù)的局限性以及胃腸道許多梭形細胞腫瘤中存在平滑肌或神經(jīng)束，大多數(shù)腫瘤被誤診為平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤。隨著分子生物學、免疫組織化學和電鏡的發(fā)展，對GIST的認識逐漸成熟、更新和深化。GIST是一種未分化的胃腸道間質(zhì)瘤。1998年，Hirota等人發(fā)現(xiàn)KIT蛋白（CD117）可能通過從GIST獲得的原癌基因C-KIT的功能突變而發(fā)現(xiàn)，這表明GIST與C-KIT基因有很大關聯(lián)。自那時以來，GIST已與其他胃腸道實體腫瘤區(qū)分開來[5]。近年來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展和大量臨床病例的廣泛研究，一些疑似GIST越來越明顯。

GIST可發(fā)生在消化道的任何部位，最常見的是胃，其次是小腸、結(jié)腸、直腸和食道。GIST可發(fā)生在腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后。一般認為GIST具有潛在的惡性腫瘤，大多數(shù)為惡性或低度惡性，少數(shù)為高度惡性。大多數(shù)腫瘤正在擴張，是孤立的圓形或橢圓形腫瘤，邊界清楚，可以在洞穴里生長，也可以在洞外或洞內(nèi)生長。腫瘤密度不均勻，較大的腫瘤中心可見出血、壞死、囊變等改變，在一些腫瘤中觀察到鈣化[6]。目前，GIST的主要術(shù)前檢查方法包括內(nèi)鏡超聲（EUS）、MRI、X線、多層螺旋CT、B超、PET/CT等，但缺點是無法直接顯示管腔外腫塊與周圍器官的關系。由于腸道氣體的干擾，B型超聲不能很好地顯示中空器官[7]。EUS具有較高的圖像分辨率，可以觀察黏膜下、黏膜外病變和周圍結(jié)構(gòu)，但它顯示大腫瘤的能力有限。由于MRI信號的復雜性和掃描周期長，胃腸蠕動是掃描過程中無法克服的問題，無法進行大規(guī)模連續(xù)掃描，這限制了MRI在胃腸道間質(zhì)瘤中的應用。PET/CT價格昂貴，難以用作常規(guī)檢查[8-9]。多層螺旋CT不僅可以獲得病理數(shù)據(jù)，而且可以準確定位腫瘤并觀察其內(nèi)部狀態(tài)。多層螺旋CT能充分顯示病變的大小、位置、密度、疲勞程度、轉(zhuǎn)移和組織浸潤，且具有檢查時間短的優(yōu)點。

GIST是最常見的胃腸間質(zhì)腫瘤，主要見于老年人，本組85例患者中，74例年齡在50歲以上，所有患者年齡為2～87歲，平均年齡64歲；85例患者包括男性33 例，女性52例。研究表明[10]，性別和年齡與腫瘤發(fā)病率和風險分類顯著相關。GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。一般癥狀為腹部不適、腹痛、惡心嘔吐、出血和黑便。一些患者也可能沒有明顯的臨床癥狀，于偶然或體檢發(fā)現(xiàn)。GIST是一種潛在的胃腸道惡性腫瘤，良性腫瘤和惡性腫瘤之間沒有明確的界限，主要涉及血行轉(zhuǎn)移[11]。腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移最常見，其次是肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見，GIST術(shù)后很容易復發(fā)。

根據(jù)NIH分級標準，GIST分為四部分：≤2.0 cm、2.1～5.0 cm、5.1～10.0 cm和＞10.0 cm。本組85例患者腫瘤大小差異較大，最小1.1 cm，最大12.4 cm。腫瘤直徑大于10.0 cm的5例為高風險，腫瘤直徑小于2.0 cm的6例，其中2例為中風險，4例為低風險。研究分析表明[12]，腫瘤大小與風險水平之間存在相關性，腫瘤直徑越大，惡性程度越高。GIST的腫瘤細胞的大小不太一致，在1～35 cm左右，并且形態(tài)多種多樣，主要表現(xiàn)為圓形或者是類圓形，也會存在一些不規(guī)則的形態(tài)。據(jù)報道稱[13]，大型腫瘤可能與腫瘤的快速生長和血液供應的不均勻分布有關。多層螺旋CT顯示腫瘤壞死，密度不均勻[14]。在該組35例高?；颊咧?，24例患者出現(xiàn)壞死和25例患者出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，腫瘤動脈期可見大而彎曲的供血動脈，而11例無壞死和10例規(guī)則腫瘤內(nèi)無明顯血管，表明血液供應豐富，生長迅速，壞死和風險增加。在這一組中，大多數(shù)高危腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則，大多數(shù)低危腫瘤呈圓形或規(guī)則。腫瘤形態(tài)、內(nèi)部鈣化和風險分類存在顯著差異。國外一些學者認為腫瘤壞死對風險分類沒有意義[15]。在本研究中，腫瘤壞死的單因素分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此腫瘤鈣化與風險分類之間沒有顯著性差異。

綜上所述，多層螺旋CT是一種有效的檢查方法，可以通過腫瘤的性別、年齡大小、生長方式、邊界、形態(tài)、鈣化與壞死等初步判斷GIST的危險性，對臨床制定手術(shù)方法和預后具有重要參考價值，值得在臨床進一步推廣并應用。