全天麻膠囊門(mén)診用藥評(píng)價(jià)

金蕾 楊耀芳 楊嘉怡 陳家儀

1.上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240

2019 年4 月3 日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文《關(guān)于開(kāi)展藥品使用監(jiān)測(cè)和臨床綜合評(píng)價(jià)工作的通知》［1］，基于電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)信息，開(kāi)展藥品臨床使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等評(píng)價(jià)。借助信息化技術(shù)和人工智能手段，挖掘基層用藥的真實(shí)數(shù)據(jù)。中藥作為一種補(bǔ)充替代療法在世界各地得到廣泛應(yīng)用。中醫(yī)的特點(diǎn)是整體觀念、辨證論治，中藥的生命力就在于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證施治。因此，藥師的工作越來(lái)越重要，當(dāng)醫(yī)生在為患者提供診療服務(wù)的同時(shí)，藥師也面臨如何提供用藥服務(wù)。本研究借助上海市衛(wèi)生計(jì)生信息中心授予的“電子健康檔案應(yīng)用水平六級(jí)B 等”認(rèn)證平臺(tái)，嵌入知識(shí)庫(kù)智能化管理系統(tǒng)，基于“智庫(kù)”的功能，闡述中藥全天麻膠囊在門(mén)診的應(yīng)用現(xiàn)狀，通過(guò)因地制宜開(kāi)展藥物綜合評(píng)價(jià)工作，旨在促進(jìn)中成藥的安全合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為藥學(xué)部門(mén)提供數(shù)據(jù)和處理數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)。利用該平臺(tái)檢索2019 年4 月至2020 年12 月處方，其中開(kāi)具全天麻膠囊單張?zhí)幏?57 張，患者年齡31～92 歲，平均（70.69±10.01）歲，以60 歲及以上的老年患者為主［92.99%（146/157）］，60～74 歲占主導(dǎo)［63.06%（99/157）］。

1.2 藥品來(lái)源 全天麻膠囊由貴州盛世龍方制藥股份有限公司出品。藥品說(shuō)明書(shū)修訂日期：2015 年10 月30日，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z52020425。規(guī)格及用法用量：每粒裝 0.5g，15 粒×3 板/盒；口服。2～6 粒/次，3 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、臨床診斷、用法用量等。按世界衛(wèi)生組織2017 年的年齡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分：18～44 歲（青年）；45～59 歲（中年）；60～74 歲（早老年）；75～89 歲（老年人）；≥90 歲（老人）［2］。

1.4 構(gòu)建“智庫(kù)”方法

1.4.1 零庫(kù)→知庫(kù)→智庫(kù)。①基于信息管理平臺(tái)嵌入“知識(shí)庫(kù)維護(hù)”界面（知識(shí)/規(guī)則/字典數(shù)據(jù)）及上傳藥品說(shuō)明書(shū)界面。這兩個(gè)界面僅是軟件框架“有名無(wú)實(shí)”的空白庫(kù)，即“零庫(kù)”。②藥師從每一張說(shuō)明書(shū)中提煉與“零庫(kù)”中各項(xiàng)目相匹配的重要知識(shí)點(diǎn)，逐一“填空”，充實(shí)內(nèi)涵，成為“名副其實(shí)”的知識(shí)庫(kù)，即“知庫(kù)”。③依托管理平臺(tái)嵌入的“用藥知識(shí)庫(kù)”，能對(duì)醫(yī)生用藥“事先”限制和指導(dǎo)，能自動(dòng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，形成了一套智能化的個(gè)性用藥監(jiān)管體系，即“智庫(kù)”。

1.4.2 梳理→提煉→維護(hù)。藥師閱讀并逐段“梳理”說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容，遵循各項(xiàng)維護(hù)規(guī)則，由于有字?jǐn)?shù)限制，需“提煉”說(shuō)明書(shū)的主要數(shù)據(jù)，在“規(guī)則數(shù)據(jù)”欄目分別對(duì)“適應(yīng)證、途徑/劑量/頻次；兒童/老年、妊娠/哺乳特殊人群用藥；配伍/禁忌/重復(fù)用藥、相互作用/副作用審查”進(jìn)行維護(hù)。構(gòu)成蘊(yùn)含/精煉重要信息的個(gè)性化知識(shí)庫(kù)。

2 結(jié)果

2.1 疾病診斷情況 157 例使用全天麻膠囊的患者，單一診斷 133 例［84.71%（133/157）］，涉及的疾病 21 種，其中腦供血不足、腦動(dòng)脈供血不足、眩暈居前3 位，占72.93%（97/133）。見(jiàn)表1。兩個(gè)診斷24 例［15.29%（24/157）］，其中高血壓合并其他診斷共11 例［45.83%（11/24 例）］。見(jiàn)表2。

表1 使用全天麻膠囊患者單一診斷情況

表2 使用全天麻膠囊患者兩個(gè)診斷情況

2.2 用量情況 按照全天麻膠囊說(shuō)明書(shū)推薦的用法用量：口服（2～6 粒即 1～3g，3 次/d）。日劑量依次為：3g（5 例）；4.5g（34 例）；6g（63 例）；7.5g（19 例）；9g（36例）。在五組患者中，日劑量6g 患者居最多，其平均年齡分別為男性 71.48 歲［42.85%（27/63）］；女性 72.81 歲［57.14%（36/63）］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。157 例使用全天麻痛膠囊的患者用藥劑量全部符合說(shuō)明書(shū)推薦的每次劑量1～3g 及每日用量3～9g。

3 討論

3.1 門(mén)診處方“患者”特點(diǎn)的用藥評(píng)價(jià) 隨著人口的老齡化，因腦供血不足引起的頭暈、記憶力下降為社區(qū)常見(jiàn)的慢性疾病。腦供血不足是由于腦組織局部微循環(huán)障礙，老年癡呆癥和突發(fā)腦梗死之前，曾有長(zhǎng)期腦供血不足的患病史，如治療不及時(shí)，就可能誘發(fā)腦萎縮、癡呆癥和腦梗死?？梢?jiàn)，腦供血不足是老年人健康的隱形殺手和罪魁禍?zhǔn)?。本研究單一診斷為腦供血不足占首位33.08%（44/133）。研究表明，腦供血不足發(fā)生率隨增齡升高，60 歲以上 50%，75 歲以上約 80%［3］。楊彥玲等［4］經(jīng)顱多普勒檢查腦供血866 例，有腦供血不足426 例（51.2%），其男性平均年齡 61.1 歲（208 例），女性51.5 歲（218 例），雖然腦供血不足是女性發(fā)病早于男性10 年，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究涉及男女患者腦供血不足的年齡均接近70 歲，患病人數(shù)女性（32 例）是男性（12 例）的 2.67 倍。這說(shuō)明本中心就診老年人腦供血不足的年齡、性別特點(diǎn)。其次，因腦動(dòng)脈供血不足造成腦細(xì)胞缺血缺氧，誘發(fā)神經(jīng)功能損傷，其發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化后不穩(wěn)定斑塊脫落而栓塞血管導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血不足。本研究腦動(dòng)脈供血不足排第二，為27.07%（36/133）。腦動(dòng)脈供血不足也是當(dāng)今老年人的不可忽視的腦血管疾病。眩暈排第三，為12.75%（17/133）。眩暈是平衡感覺(jué)障礙性疾病，常因腦梗死、后循環(huán)缺血、高血壓前來(lái)就診，發(fā)病機(jī)制是腦供血不足，導(dǎo)致迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，腦血管痙攣，影響前庭功能，表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，其病理基礎(chǔ)為椎動(dòng)脈受壓迫及腦動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦后循環(huán)缺血引起眩暈，老年患者常因腦血管疾病而誘發(fā)眩暈癥。本中心醫(yī)師開(kāi)具兩個(gè)診斷的24 張?zhí)幏街?，第一診斷4 個(gè)，其中居首位的是高血壓（11 例）+第二診斷“腦/腦動(dòng)脈供血不足”7 例；次位是眩暈（7 例）+第二診斷“腦/腦動(dòng)脈供血不足”3 例，占 75%（18/24）。許忠波等［3］檢索文獻(xiàn)，采用網(wǎng)狀Meta 分析，以有效性概率排序13 種口服中成藥對(duì)因腦供血不足誘發(fā)疾病的有效性，全天麻膠囊名列第二位。本中心調(diào)查的157 例（31～92 歲）患者，女性98 例（62.42%），平均年齡 70.29 歲；男性59 例（37.59%）；平均年齡71.37 歲，兩組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。75 歲及以上 47 例（女 31 例，男 16 例），雖然兩組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是對(duì)老年女性患者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是在高血壓伴第二診斷11 例（男2 例；女9例），女性是男性的4.5 倍，平均年齡分別為67 歲與73 歲左右，也是女性大于男性。腎臟是人體重要的排泄器官，也是藥物作用的重要靶器官，隨著增齡可能存在腎功能減退，近日有文獻(xiàn)指出“性別也被認(rèn)為是腎臟功能的調(diào)節(jié)因子［5］。本中心門(mén)診開(kāi)具全天麻膠囊涉及的各診斷，通過(guò)與國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匹配，其中有兩個(gè)診斷無(wú)相應(yīng)編碼，如“腦供血不足”可與軟件公司溝通增補(bǔ)編碼，予以解決。

3.2 全天麻膠囊“風(fēng)藥”特點(diǎn)的功效評(píng)價(jià) 全天麻膠囊是載入《國(guó)家藥典》2015 版，屬于祛風(fēng)劑中的“平肝息風(fēng)”方劑。“風(fēng)藥”理論始于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》的“風(fēng)升生”之源。后世醫(yī)家延伸風(fēng)藥的概念，能夠祛除外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)的藥均屬于風(fēng)藥范疇，具有辛散升陽(yáng)、通順血脈及暢通腦絡(luò)的功效。目前，針對(duì)“腦供血”問(wèn)題，首選的治療是藥物，關(guān)鍵作用是促進(jìn)局部微循環(huán)和增加腦血供。選用全天麻膠囊有助于加快紅細(xì)胞流速，抑制血小板聚集，增加腦血供。研究表明天麻中的有效成分天麻素促使微血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，下調(diào)p53 表達(dá)，抑制缺血海馬神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，通過(guò)減輕缺血、缺氧，保護(hù)腦組織并能改善記憶能力，天麻素、對(duì)羥基苯甲醇和巴利森苷，其多組分、多靶點(diǎn)協(xié)同發(fā)揮作用［6，7］。藥理研究表明天麻素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，具有改善心肌缺血，降低血壓，增加腦血流及椎-基底動(dòng)脈供血［8］。天麻素可改善椎-基底動(dòng)脈血流峰值速度，能控制患者的眩暈癥狀，采用天麻破壁飲片通過(guò)增加椎-基底動(dòng)脈供血，改善腦血流量治療眩暈［9］。高血壓病屬“中風(fēng)”范疇，原發(fā)性高血壓則是腦卒中、冠心病等心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，可影響重要靶器官心腦腎的功能。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓屬于“陽(yáng)虛陽(yáng)亢，上實(shí)下虛”，患者多見(jiàn)眩暈、頭痛等癥候，治療的原則是“祛風(fēng)通絡(luò)”［10］。查閱文獻(xiàn)，天麻素經(jīng)胃腸道被動(dòng)吸收，巴利森苷類(lèi)則為主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)［11］，在腦、肝臟、血液中代謝降解為天麻苷元，前者具有改善血管收縮、舒張功能；后者則具有抑制神經(jīng)性疼痛［12］，天麻為祛風(fēng)要藥，呈現(xiàn)“平肝、柔肝”功效［13］，通過(guò)門(mén)診用藥評(píng)價(jià)其適宜性，符合全天麻膠囊的功能主治“平肝、息風(fēng)”范疇。

3.3 信息系統(tǒng)“智庫(kù)”特點(diǎn)的功能評(píng)價(jià) 基于電子健康檔案（electronic health records，EHR）創(chuàng)建個(gè)體疾病的健康管理的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立符合中藥特點(diǎn)的藥物警戒體系迫在眉睫。為此，基于信息技術(shù)“本土化”模式和利用人工智能手段提取藥品說(shuō)明書(shū)的用藥知識(shí)，構(gòu)建臨床用藥監(jiān)控體系，合理科學(xué)地設(shè)置用藥限制，為臨床醫(yī)生提供用藥信息。

3.3.1 智庫(kù)“攔截”管理。隨著社區(qū)醫(yī)院就診的老年人成為治療的重點(diǎn)對(duì)象。當(dāng)全科醫(yī)師“零距離”面對(duì)患者時(shí)，承擔(dān)著基層首診的重任，因此，必須了解藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容。為此，藥師梳理藥品說(shuō)明書(shū)的各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行內(nèi)容“細(xì)化”，系統(tǒng)能做到與該藥的“禁用/禁忌”智能關(guān)聯(lián)。古代醫(yī)書(shū)記載“禁忌方面：氣血兩虛、血液津液衰少及非真中風(fēng)者忌用；用量方面：天麻久服則紅斑遍身”［14］。藥品說(shuō)明書(shū)［用法用量］是核心內(nèi)容［15］，參照說(shuō)明書(shū)規(guī)定，確定每個(gè)品種的“最大次劑量”及“用藥頻次”。全天麻膠囊 2～6 粒/次，當(dāng)醫(yī)師開(kāi)方“7 粒/次”，系統(tǒng)立即彈出紅框提示，攔截“超量”的輸入，并顯示說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量及相關(guān)信息“［用法用量］口服。2～6 粒/次，一日3 次；［規(guī)格］每粒裝0.5g。［注意事項(xiàng)］忌生冷及油膩食物；忌生氣惱怒”。只要醫(yī)生處方出現(xiàn)“禁忌”的相關(guān)醫(yī)囑，信息平臺(tái)隨即呈現(xiàn)“紅色框”絕對(duì)禁止：處方有禁忌，不能保存！系統(tǒng)能做到事前攔截，同時(shí)顯示說(shuō)明書(shū)“攔截”的內(nèi)容，供醫(yī)師閱讀。本文157 例患者涉及的診斷中，未見(jiàn)“禁用”的疾病。借助信息技術(shù)數(shù)字化采集說(shuō)明書(shū)用藥知識(shí)，嵌入“智庫(kù)”，對(duì)處方進(jìn)行在線(xiàn)審核，攔截超劑量用藥，所有服用劑量均在規(guī)定范圍未超過(guò)9g/日。正因?yàn)樾畔⒐芾硐到y(tǒng)的智能功能，有效規(guī)避和攔截了各種已知/未知的風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上減少錯(cuò)誤處方的下發(fā)，從而對(duì)“不同個(gè)體”智能化管理，促進(jìn)合理用藥。

3.3.2 智庫(kù)“警示”管理。全天麻膠囊說(shuō)明書(shū)［注意事項(xiàng)］明確注明：①過(guò)敏體質(zhì)者慎用。②有心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴(yán)重者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的心肌興奮性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性等也會(huì)隨之改變［16］。更不能忽視的是，腎臟是人體重要的排泄器官，也是藥物作用的重要靶器官，隨著增齡可能存在腎功能減退［17］。由此可見(jiàn)，天麻雖有諸多作用，但因考慮老年人的生理特點(diǎn)。為此，將說(shuō)明書(shū)“注意事項(xiàng)”等內(nèi)容經(jīng)過(guò)“濃縮/提煉”，通過(guò)信息系統(tǒng)，藥師選擇“診斷類(lèi)別”［信息平臺(tái)已嵌入ICD-10（國(guó)際疾病分類(lèi)編碼）］界面，借助“診斷編碼”檢索獲得：如過(guò)敏體質(zhì) E88.102；心臟病 I51.900；肝病 K76.900；糖尿病E14.900；腎病N28.901 等。并一一對(duì)應(yīng)勾選ICD-10 中疾病名稱(chēng)與每個(gè)藥品“慎用疾病”關(guān)聯(lián)，即“對(duì)號(hào)入座”。當(dāng)醫(yī)生為這些疾病患者開(kāi)具用藥時(shí)，電腦系統(tǒng)“智庫(kù)”彈出的“黃色框”自動(dòng)提醒醫(yī)生，智能化顯示“慎用”的同時(shí)，告知“警示”內(nèi)容。

3.3.3 智庫(kù)“提示”管理。有學(xué)者檢索30 年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，梳理了17 味平肝息風(fēng)類(lèi)中藥飲片的不良反應(yīng)，除了前三位是動(dòng)物類(lèi)藥材，天麻則是名列首位的植物中藥材，不良反應(yīng)涉及神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)等，其主要原因?yàn)闄C(jī)體因素（過(guò)敏體質(zhì)）、過(guò)量使用［14］。在日常門(mén)診工作中，說(shuō)明書(shū)載入的某些知識(shí)點(diǎn)可能會(huì)被醫(yī)生忽略，例如：①服藥三天癥狀未緩解應(yīng)就診；眩暈、頭痛癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)就診。②兒童、孕婦、哺乳期應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。調(diào)查本中心僅2 例女性患者（33 歲/38 歲）用此藥，無(wú)18 歲以下兒童用藥數(shù)據(jù)。妊娠是母體精密、復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)過(guò)程、為了最大限度保證胎兒安全，對(duì)孕婦用藥的提示是必要的。為此，針對(duì)醫(yī)生“開(kāi)藥與用藥”，借助“提示”功能，信息系統(tǒng)彈出“藍(lán)色框”，除了智能化在線(xiàn)告知醫(yī)生外，還為患者用藥依從性提供實(shí)用性“素材”。

4 小結(jié)

2019 年4 月12 日國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》［18］。明確了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的任務(wù)是為群眾提供規(guī)范的醫(yī)療健康服務(wù)，強(qiáng)調(diào)了信息化建設(shè)的重要性。有學(xué)者［19］調(diào)研后指出，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在硬件配備不到位，仍停留在全手工紙質(zhì)處方操作模式，門(mén)診電子處方系統(tǒng)配備也不完善，存在用藥安全隱患。隨著社區(qū)患者用藥的多樣化，依托信息化系統(tǒng)對(duì)全程用藥管理是必然趨勢(shì)。

近幾年，為了將國(guó)家層面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)政策落到實(shí)處，本中心已將藥房“硬件”和“軟件”的建設(shè)視為醫(yī)院“信息化”不可或缺的一部分。為了創(chuàng)建具有數(shù)字化、信息化的智能化藥房，醫(yī)院從引進(jìn)自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)代替人工后，處方調(diào)配時(shí)間顯著縮短，藥師則從管理藥品角色轉(zhuǎn)向管理患者用藥，從調(diào)劑藥品到評(píng)價(jià)用藥的合理性?；谒幏啃畔⑾到y(tǒng)，全面實(shí)行電子處方的實(shí)時(shí)在線(xiàn)判斷處理，能為醫(yī)生用藥提供信息支撐，也為藥師實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值提供技術(shù)平臺(tái)，更為患者用藥提供在線(xiàn)服務(wù)。依托信息管理平臺(tái)達(dá)到預(yù)警提示及人為干預(yù)管理，降低對(duì)患者用藥損害及用藥差錯(cuò)率，提升用藥安全性，實(shí)現(xiàn)臨床用藥的精準(zhǔn)化管理。

創(chuàng)新社區(qū)用藥服務(wù)模式，建立合理用藥服務(wù)機(jī)制。藥師收集廠家藥品說(shuō)明書(shū)通過(guò)“上傳界面”融入系統(tǒng)，供醫(yī)師在線(xiàn)查閱。藥師梳理廠家藥品說(shuō)明書(shū)，以“一廠、一品、一規(guī)”個(gè)性化為基礎(chǔ)，將其紙質(zhì)版轉(zhuǎn)為電子版，借助“智庫(kù)”的識(shí)別功能的搜索引擎，為醫(yī)生提供診前、診中、診后全流程的線(xiàn)上個(gè)體化服務(wù)。藥師通過(guò)信息技術(shù)數(shù)字化采集用藥知識(shí)，依托EHR 平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)嵌入“智庫(kù)”，對(duì)不同個(gè)體的“年齡、人群、疾病”的用藥適宜性在線(xiàn)審核和管理。通過(guò)個(gè)體化用藥的實(shí)施，以期避免無(wú)效和過(guò)度用藥，降低藥品費(fèi)用。醫(yī)生在開(kāi)具處方的同時(shí)，利用簡(jiǎn)潔明了的知識(shí)點(diǎn)，為患者答疑解惑，使患者真正受益于對(duì)癥下藥與合理用藥。