從風(fēng)寒濕熱論治流行性感冒的可行性研究*

吳富甫 王 戌 李 蕙

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)中醫(yī)院兒科，福建 廈門(mén) 361000）

流行性感冒是由流感病毒感染引起的以發(fā)熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀的傳染性疾病[1]。是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快、發(fā)病率高的疾病。具有一定的季節(jié)性特征。常突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散。人群普遍易感，流感患者和隱形感染者都可以是流感的傳染源。本病從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。主要傳播途徑是經(jīng)空氣飛沫傳播，也可通過(guò)淺表黏膜接觸傳播。流感病毒屬于正黏病毒科，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA 病毒，分為甲、乙、丙3 型。甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素可分為16 個(gè)亞型（H1～16），根據(jù)神經(jīng)氨酸酶蛋白結(jié)構(gòu)又可分成9 個(gè)亞型（N1～9）。人感染流感病毒后，產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子、趨化因子，導(dǎo)致呼吸道纖毛上皮細(xì)胞變性、壞死，黏膜充血、水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致支氣管、細(xì)支氣管廣泛壞死，纖維蛋白滲出、透明膜形成、間質(zhì)性水腫等。積極給予防治，是降低發(fā)病率、減輕改善患者臨床癥狀、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效措施。目前臨床常用的抗病毒藥物有：神經(jīng)氨酶抑制劑藥物如奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋；M2 抑制劑如金剛烷胺、金剛乙胺；非核苷類抗病毒藥物如阿比朵爾等[2]，但在臨床應(yīng)用中，常用抗病毒藥物相對(duì)較貴重，家庭負(fù)擔(dān)較重，且不少藥物存在一定的耐藥性[3]和臨床使用中出現(xiàn)精神異常、嚴(yán)重皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)。同時(shí)，抗病毒藥物在臨床應(yīng)用中，治療時(shí)機(jī)至關(guān)重要，最好能在發(fā)病48 h 內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療，如能早診斷、早治療，能夠起到積極效果，相反，延遲治療效果欠佳，重癥患兒病死率明顯增加[4]。因此，加強(qiáng)臨床診治，提高療效，改善患兒癥狀，促進(jìn)康復(fù)，是一項(xiàng)重要的工作。

對(duì)于流行性感冒診治，中醫(yī)藥具有豐富獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，并在防治過(guò)程中做出了巨大的貢獻(xiàn)。流行性感冒具有季節(jié)性、地域性的特點(diǎn)，中醫(yī)文獻(xiàn)上稱其為“時(shí)行感冒”。與中醫(yī)“風(fēng)溫”“濕溫”“疫癘”“時(shí)氣”“疫氣”近似，屬于“溫病學(xué)”范疇。古代很多醫(yī)家已對(duì)本病做出了很多的闡述，其理論也往往各不相同，大體按“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”和“六經(jīng)辨證”等方面進(jìn)行描述。筆者不才，在臨床工作中，結(jié)合“六經(jīng)辨證”方法，妄自以“病因辨證”方法，探討從“風(fēng)、寒、濕、熱”論治流行性感冒的可行性。請(qǐng)各位同行指教。

1 病因病機(jī)

病因乃導(dǎo)致人體發(fā)病的原因，正如《醫(yī)學(xué)源流論》所述，“凡人之所苦謂之病，所以致此病者，謂之因”。病機(jī)為疾病發(fā)生發(fā)展的因果關(guān)系和規(guī)律。《素問(wèn)·至真要大論》有云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，故自古醫(yī)家便治病求因、尋機(jī)。

流行性感冒，中醫(yī)并無(wú)此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為“時(shí)行感冒”，時(shí)行感冒病名首見(jiàn)于《類證治裁·傷風(fēng)》，指具有流行性的感冒，其屬“溫病學(xué)”范疇，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、可伴寒戰(zhàn)、咽痛、咳嗽、頭痛、肌肉酸痛、乏力等。部分患兒可進(jìn)一步發(fā)展成肺炎，表現(xiàn)為氣促、喘息、呼吸困難等。從病因上分析，小兒由于“稚陰稚陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，其臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，容易感受外邪，外邪侵犯，首入太陽(yáng)經(jīng)，出現(xiàn)外感表證癥狀。按中醫(yī)學(xué)理論，外邪常見(jiàn)為“風(fēng)寒暑濕燥火”六淫之邪，與本病相關(guān)的主要是“風(fēng)、寒、濕、熱”之邪。

1.1 風(fēng)邪特點(diǎn) 《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃生他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！盵5]六淫外邪以風(fēng)邪為首，風(fēng)為陽(yáng)邪，易傷人體上部，易傷心肺、頭目。況且小兒肺常不足，最易為風(fēng)邪所傷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又云：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣。”[5]故可見(jiàn)咳嗽、流涕、咽痛、頭痛等上部疾患?！端貑?wèn)·風(fēng)論》又云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變”，風(fēng)性善行而數(shù)變，病變游走不定，故可見(jiàn)本病臨床表現(xiàn)多樣，且致病常間夾其他病邪，“風(fēng)”邪常與“寒”“濕”“熱”邪間夾。

1.2 寒邪特點(diǎn) 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“陰勝者則為寒”。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣。陰盛則寒，陰勝則陽(yáng)病。寒邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，傷及營(yíng)衛(wèi)，可見(jiàn)惡寒、寒戰(zhàn)等癥。寒邪抑遏脾胃陽(yáng)氣，中焦運(yùn)化失調(diào)，出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。寒性凝滯，不通則通。寒性收引，腠理收縮，筋脈攣急。

1.3 濕邪特點(diǎn) 《臨證指南醫(yī)案》記載：“濕為重濁有質(zhì)之邪”，濕為陰邪，其性重濁，濕邪為病，常覺(jué)肢體重著，頭身困重，頭重如裹，乏力，濕濁阻滯氣機(jī)致脘腹痞滿等。濕性黏滯，濕邪為病，常身熱不揚(yáng)、病程遷延、纏綿難愈。

1.4 熱邪特點(diǎn) 《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“在天為火，在地為熱”。熱為陽(yáng)邪，為火邪?；鹦匝咨?，熱性升騰，易耗氣傷津、生風(fēng)動(dòng)血。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕之邪侵犯人體，首先犯肺，從口鼻、皮毛而入，衛(wèi)表不和、宣降失施，故出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽癢、咳嗽等癥，又濕邪為病，故頭重如裹、全身重著酸痛、乏力、胸悶。寒邪明顯，則惡寒、寒戰(zhàn)。熱邪明顯，則咽痛咽干、面紅目赤。

因此，根據(jù)“風(fēng)、寒、濕、熱”各邪氣的特點(diǎn)，臨床可將輕中型流行性感冒根據(jù)“寒”邪和“熱”邪的輕重之偏又分為“風(fēng)寒濕證”和“風(fēng)濕熱證”2 個(gè)證型。風(fēng)寒濕證型流感患兒常有表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，時(shí)可有寒戰(zhàn)，鼻塞流涕，無(wú)咽痛，伴咳嗽、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力，舌淡紅、苔濕滑，脈浮緊等。風(fēng)濕熱證型流感患兒臨床亦見(jiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力，但無(wú)惡寒、寒戰(zhàn)，咽痛明顯，咳痰黃，咽紅，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等。

2 驗(yàn)案舉隅

案1 魏某某，女，6 歲11 月，2019 年12 月30 日就診，就診時(shí)主訴“發(fā)熱1 d”，詢問(wèn)病史，患兒發(fā)熱體溫最高37.5 ℃，伴咳嗽、鼻塞、流清涕，頭暈、頭痛，肢體酸痛。查體：精神可，呼吸平穩(wěn)，咽淡紅，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音。查血常規(guī)+CRP：WBC 4.0×109/L，LY% 38.4%，LY 1.5×109/L，HGB 118 g/L，PLT 360×109/L，CRP 1.8 mg/L，查流感抗原檢測(cè)提示：甲型流感病毒抗原：陽(yáng)性，乙型流感病毒抗原：陰性。

考慮西醫(yī)診斷：流行性感冒，中醫(yī)診斷：小兒感冒?。L(fēng)寒濕證），治法：疏風(fēng)散寒，解表化濕。予以中藥全成分顆粒開(kāi)水泡服，處方如下：羌活8 g，防風(fēng)6 g，細(xì)辛2 g，蒼術(shù)8 g，川芎5 g，黃芩4 g，薄荷3 g，甘草3 g，紫蘇葉8 g，藁本5 g，蔓荊子6 g，廣藿香6 g，蒼耳子4 g。共3 劑，日1 劑，分2 次泡服。

2020 年01 月04 日二診：熱已退3 d，偶有咳嗽，咳痰少，仍流涕質(zhì)清，無(wú)再訴頭暈、頭痛，無(wú)肢體酸痛，查體咽淡紅，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音。續(xù)予止嗽散加減3 劑調(diào)理。

案2 李某某，女，6 歲11 月，2020 年1 月11 日就診，就診時(shí)主訴“發(fā)熱3 d”，詢問(wèn)病史，患兒發(fā)熱，體溫最高39 ℃，鼻塞、吸鼻，伴頭暈，偶有咳嗽，右手臂酸痛。查體：精神可，呼吸平穩(wěn)，咽紅，舌尖紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音。查血常規(guī)+CRP：WBC 6.2×109/L，LY% 18.5%，LY 1.1×109/L，HGB 139 g/L，PLT 173×109/L，CRP 1.5 mg/L，查流感抗原檢測(cè)提示：甲型流感病毒抗原：陰性，乙型流感病毒抗原：陽(yáng)性。

考慮西醫(yī)診斷：流行性感冒，中醫(yī)診斷：小兒感冒?。L(fēng)濕熱證），治法：疏風(fēng)解表，清熱化濕。予以中藥全成分顆粒開(kāi)水泡服，處方如下：羌活8 g，防風(fēng)6 g，生石膏10 g，蒼術(shù)6 g，川芎5 g，黃芩5 g，薄荷3 g，甘草3 g，紫蘇葉8 g，藁本5 g，杏仁5 g，廣藿香6 g。共3劑，日1 劑，分2 次泡服。3 劑而愈，無(wú)再訴不適。

3 討論

流行性感冒，在通常情況下中醫(yī)學(xué)以“風(fēng)溫、濕溫”分證論之。葉天士在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時(shí)伏氣外感》中提到，“風(fēng)溫，春月受風(fēng)，其氣已溫，經(jīng)謂春氣病在頭，治在上焦，肺位最高，邪必先傷……”，根據(jù)葉天士的論述，當(dāng)下均認(rèn)為風(fēng)溫是感受風(fēng)熱時(shí)邪引起，風(fēng)溫為病，常以發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、口微渴為主要臨床表現(xiàn)。如果是以感受濕熱邪毒引起的以發(fā)熱、身熱不揚(yáng)、但熱不寒、頭重身痛、胸悶脘痞為主要表現(xiàn)的，稱為濕溫病。

臨床工作中上，經(jīng)過(guò)我們的觀察發(fā)現(xiàn)，很大部分流行性感冒患兒早期臨床表現(xiàn)與風(fēng)寒外感相似，如均可有發(fā)熱、惡寒，甚者寒戰(zhàn)，鼻塞、流清涕、咳嗽等表現(xiàn)，流感患兒與普通感冒患兒不同在于其全身癥狀更明顯，可伴有頭暈、頭痛，明顯肢體酸痛?；純撼霈F(xiàn)的這些臨床表現(xiàn)，單單用“風(fēng)溫”或“濕溫”來(lái)解釋，往往顯得證據(jù)不足，診治方面也不盡如人意，因此需要進(jìn)一步尋求本病病因病機(jī)。筆者經(jīng)長(zhǎng)期的觀察研究，認(rèn)為以“病因辨證”論述流行性感冒可能更為適合，以“風(fēng)、寒、濕、熱”四大病邪病因論治，能起到更好的臨床指導(dǎo)作用?！帮L(fēng)、寒、濕、熱”四大病邪各有自身的特點(diǎn)，對(duì)于某個(gè)患兒來(lái)說(shuō)，他的發(fā)病可能包含這4 個(gè)病因，但以其中一種因素為主，如可以寒證表現(xiàn)為主，也可以熱證表現(xiàn)為主，還可以濕證表現(xiàn)為主。關(guān)于驅(qū)邪的方法，《素問(wèn)·至真要大論》已予指明：“風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘……熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘……濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛……濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛……寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸瀉之。”[5]臨床上常將流行性感冒分為“風(fēng)寒濕證”與“風(fēng)濕熱證”2 個(gè)證型，臨證治療過(guò)程中，需分清各邪輕重之別，組方用藥要有所偏重。如上述2 則案例，均明確為“流行性感冒”，具有流行性感冒的常見(jiàn)癥狀，治療以疏風(fēng)化濕為法，均予“羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、川芎、黃芩、薄荷、甘草、紫蘇葉、藁本、廣藿香”，但不同在于案1以寒證表現(xiàn)為主，故加細(xì)辛、蒼耳子以增強(qiáng)疏風(fēng)散寒通竅作用，而案2 則以咽紅，舌尖紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)，以濕熱癥狀明顯，故加石膏以清熱瀉火。2 則病案處方用藥同中有異，辨證論治，均受到良好治療效果。

通過(guò)臨床觀察和實(shí)踐，以“病因辨證”，以“風(fēng)、寒、濕、熱”四大病邪病因論治，療效確切，不失為臨床診治提供另一種診療思路。但因本人才疏學(xué)淺，況且觀察實(shí)踐時(shí)間尚短，病例數(shù)較少，今后需進(jìn)一步科學(xué)設(shè)計(jì)論證并擴(kuò)大樣本量，以期能為臨床作出更好的指導(dǎo)。