姜建國教授辨治心系疾病特色藥對淺析*

周文靜 郭 棟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濟南 250014）

姜建國，山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、教授，致力于中醫(yī)藥臨床工作40 余年，第五、六批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，確立了齊魯傷寒中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，山東省新冠肺炎中醫(yī)藥專家組核心成員。中醫(yī)學(xué)中，心乃五臟六腑之大主，為血府，主神志。心臟進行生理活動的基礎(chǔ)是心之氣血陰陽，溫煦和推動血液運行的原動力是心氣和心陽，而具備濡養(yǎng)心神的作用則為心血和心陰。血脈運行障礙和情志精神活動異常多為心系疾病的主要病理表現(xiàn)。心系疾病的病因多為情志失調(diào)、飲食失節(jié)、年老體虛、外邪侵?jǐn)_等，而病機則常分為虛實2 個方面，虛則氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)，實則痰飲火瘀阻滯，心脈不暢。中醫(yī)中的心系疾病主要有胸痹、心悸、不寐等疾病，而西醫(yī)中的心系疾病通常是指循環(huán)系統(tǒng)疾病，通常包括冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病。本文所敘述的主要是指以胸痹、心悸、不寐為主要病種的中醫(yī)理論體系下的心系疾病。

藥對，是中醫(yī)處方中將2 種或2 種以上的中藥配伍應(yīng)用，以提高臨床療效，從而達(dá)到相輔相成或相反相成的一種處方用藥方式[1]。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中便提出了中藥“七情”配伍，在此理論指導(dǎo)下，藥對在以后的臨床辨證組合用藥上發(fā)揮著重要的作用。姜老從醫(yī)40 余年，臨床辨證時，善于以傷寒六經(jīng)辨證為主，并與臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證以及八綱辨證等相結(jié)合，驗案不勝枚舉，現(xiàn)將姜老辨治心系疾病特色藥對經(jīng)驗介紹如下。

1 桂枝配生姜

桂枝，《本經(jīng)逢原》言其性味“辛，甘，微溫，無毒”。辛善發(fā)散，行氣行血，甘溫則和中。而《本草備要》又載其可“溫通經(jīng)脈”?，F(xiàn)代藥理學(xué)中也指出，桂枝中含有桂枝醛和桂皮酸鈉，二種藥物成分均有較好的擴張血管和增加血液循環(huán)能力[2]。生姜，其味辛，性微溫，李杲言生姜“行陽而散氣也”?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，生姜乙醇提取物可以通過降低實驗家兔的血脂水平來減緩動脈粥樣硬化性改變[3]。姜老認(rèn)為，太陽為三陽，亦稱巨陽，若因失治誤治病邪內(nèi)傳，而變?yōu)榉翘柌≌撸Q為太陽病變證，例如心陽氣郁阻之胸痹。而通陽一般在于“溫”，溫性藥物，味多屬辛，性多發(fā)散，大多具備通陽的作用?！秱摗分杏钟行ㄐ仃枺ㄖ嘘?，通達(dá)陷陽等不同，需要分而述之。桂枝去芍藥湯中，桂枝與生姜，味辛升散，溫通心陽，適合郁遏胸陽；而炙甘草湯中，用桂枝、生姜配伍清酒，宣通心陽，來治療心動悸、脈結(jié)代，均屬于宣通胸陽治法的范疇。姜老常于處方中加入桂枝10～15 g，生姜3 g 配伍其他藥溫通陽氣，以解陽郁胸痹。

2 薤白配瓜蔞

薤白，辛溫通暢，疏滯散結(jié)。理氣，止痛，通陽，導(dǎo)滯。瓜蔞，味甘性寒，歸肺經(jīng)，功善滌痰散結(jié)，兼可理氣寬胸[4]。清代周巖在著作《本草思辨錄》中提出：“栝樓實之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治”。二藥相配伍，化痰濁，宣氣機，散陰寒，故姜老治療陽郁胸痹時常選用其為主藥[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)中，通過在培養(yǎng)的新生大鼠心肌細(xì)胞上建立H2O2氧化應(yīng)激損傷模型，觀察瓜蔞薤白湯對模型心肌細(xì)胞上清液中CK 和LDH 的影響。結(jié)果表明，瓜蔞薤白湯50%醇提取的正丁醇萃取部位可以通過降低CK 和LDH 的濃度來提升受損心肌細(xì)胞的活力[6]。跟隨姜老門診時，常遇患者胸悶微痛，痰多氣短，平素易倦怠乏力，舌胖大有齒痕，苔膩脈滑。姜老認(rèn)為此類患者由于飲食失節(jié)，偏食肥甘厚膩，飲酒抽煙，缺乏運動等不良生活習(xí)慣，痰濁壅阻中焦，氣機不得宣發(fā)。故姜老在治療痰阻陽郁胸痹時，基于此藥對，善用《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中的瓜蔞薤白半夏湯加減（瓜蔞、薤白、半夏、白酒）以溫陽行氣，化痰通痹。姜老常于處方中加瓜蔞30 g，薤白15 g 以共奏通陽行氣化痰散結(jié)之功，共開痹阻之胸陽。

3 黃連配肉桂

黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂其“味苦寒”，為泄心火之要藥。肉桂，味辛甘性大熱，可入于腎經(jīng)，滋補腎陰。肉桂雖味辛、大熱，而少佐之，卻既可反佐以制黃連之苦寒，使瀉心火而無涼遏心陽之弊；又可溫腎陽，引火歸元，取“陽中求陰”之義[7]。又如明代《韓氏醫(yī)通》所言：“黃連生用為君，佐官桂少許，能使心腎交于頃刻”。實驗研究表明，黃連配肉桂可明顯抑制Na+內(nèi)流，改變膜反應(yīng)性，消除折返，抑制Na+內(nèi)流，減弱膜反應(yīng)性，使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯，消除折返激動；其作用與Ⅰ類抗心律失常藥物作用機制相同，可廣泛用于陣發(fā)性心動過速、撲動或顫動以及臨床上表現(xiàn)為快、慢不等的各種心律失常[8]。姜老認(rèn)為少陰病本證有表證、里證之分，以里證為重點，其病機變化主要為心腎虛衰，水火不安。心腎二臟歸少陰，心歸火，腎歸水，腎水下虧，不可上至于心火，故心火獨亢于上。少陰熱化證為水虛火熾，心腎不交，故其主要脈癥為心悸，心煩不得眠，舌紅，脈細(xì)數(shù)。證屬上實下虛，心腎不交，治當(dāng)滋補腎陰，清瀉心火，交通上下，處方中常加入黃連10 g，肉桂2 g 以育陰清熱，治療陰虛火旺之胸痹，心悸，失眠等一系列心系疾病。

4 柴胡配郁金

柴胡，味苦性寒，專主邪熱，而因其體質(zhì)輕清，氣味皆薄，故可芳香疏泄，振舉清氣以驅(qū)邪，明代蘭茂所著的《滇南本草》載其“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”。郁金味辛，性涼，無毒，歸于心、肝、膽、肺經(jīng)。辛能行散通經(jīng)，苦寒清解熱邪，因此可活血行氣、化瘀止痛、清心涼血、清利濕熱、疏肝解郁、利膽退黃，同時在活血時又可止血，為活血化瘀，行氣涼血之要藥，凡血瘀氣滯所致的熱擾心神、血熱出血、濕熱蒙蔽心竅皆可治之[9]。研究表明，柴胡可以通過影響慢性心力衰竭大鼠代謝產(chǎn)物如肉堿、長鏈脂肪酸等在體內(nèi)的含量，從而提高心血管系統(tǒng)功能[10]。姜老認(rèn)為少陽內(nèi)寄相火，為半表半里，主持樞機，邪入少陽，疏泄失常，相火失守，主要表現(xiàn)為膽火上炎與樞機不利。心腹腸胃，五臟六腑，凡十一藏皆取決于膽，柴胡，體質(zhì)輕清，升發(fā)膽氣，膽氣條達(dá)，則可宣化十一藏，故心腹腸胃中，若有結(jié)氣，皆可散之。故肝心同治，從肝論心，姜老在臨床處方中常加入柴胡10 g，郁金12 g 來治療氣機阻滯、疏泄失調(diào)之胸痹、心悸病。

5 丹參配紅花

一丹抵四物。丹參，味苦平，性微寒，故《本草綱目》言其可“活血，通心包絡(luò)”，可活血化瘀，亦可調(diào)經(jīng)止痛。紅花，辛而甘溫苦，功善潤燥活血通經(jīng)，兼可散腫止痛。明代《本草匯言》載其有“破血、行血、和血、調(diào)血”之效。紅花性溫主升，補而兼行、補而兼通，兩藥同用，一升一降，內(nèi)外通和，使行氣活血之功尤為顯著；二藥相配，除邪而不傷正，合用有活血通脈、祛瘀生新之妙[11]。有關(guān)實驗表明，以丹參酮ⅡA 為代表的丹參提取物具備一定程度的雌激素樣作用，其可以通過雌激素受體介導(dǎo)激發(fā)蛋白激酶B（Akt）活性，并抑制Leu27IGF-Ⅱ誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞中胰島素樣生長因子Ⅱ（IGF-Ⅱ）受體信號激活的細(xì)胞凋亡作用，證明丹參提取物可用于預(yù)防心肌細(xì)胞凋亡、治療心血管疾病[12]。姜老認(rèn)為在心系疾病的中醫(yī)證型中，心血瘀阻證候表現(xiàn)較為典型，且常與其他證候類型相兼出現(xiàn)。血瘀證又包含寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、寒痰瘀互結(jié)證等，其病機都是瘀血內(nèi)積，氣血運行不暢，臨床表現(xiàn)為胸部刺痛，固定不移，夜間加重，胸悶，多驚悸，唇舌紫黯脈澀等。姜老在臨床辨治中，不僅限于心系疾病，常于處方中加入丹參30 g，紅花12 g 作為一切血瘀證的通用藥對。

6 合歡花配酸棗仁

合歡花，味甘性平，入于心、脾等經(jīng)。能合心志，開胃理氣，解郁，治心虛失眠。酸棗仁，性平，味甘酸，可補肝寧心、亦善斂汗生津，屬養(yǎng)心安神類藥物。《太平圣惠方》中記載：“治膽虛，睡不安，心驚悸，可用酸棗仁一兩，炒熟后搗為細(xì)散，服二錢”。有關(guān)藥理實驗表明，酸棗仁鎮(zhèn)靜安神的有效成分包括皂苷、黃酮、生物堿及脂肪油類，具有明顯的抗抑郁作用[13]。藥對酸棗仁-合歡花出自《名醫(yī)效驗藥對》，酸棗仁酸甘收斂心陰，心陰得收則神志安寧；合歡花甘苦能解肝郁，肝郁得舒則情緒愉悅。二者合用，疏肝解郁，寧心安神功用集中[14]。跟隨姜老門診時，常遇西醫(yī)院診為心臟神經(jīng)官能癥的患者，其臨床檢查大多無陽性體征，但常有多種多樣的癥狀，如胸悶胸痛，心悸，乏力氣短懶言。姜老述其為心臟功能性病變，此類患者生性多敏感易驚，遇事多思慮，病理因素多為情志失調(diào)，病位在心，病機多為肝郁氣滯，心神失養(yǎng)，治當(dāng)疏肝解郁，養(yǎng)心安神。臨床上姜老善在處方中加入合歡花30 g，酸棗仁30 g 共奏斂心陰、開郁氣、養(yǎng)心神之功。

心系疾病作為臨床中最重要的病種之一，辨證常分為虛和實2 部分。虛證常包括心氣虛、心血虛、心陽虛以及心陰虛這4 種證型，而實證則包括痰火擾心、飲阻心陽、血脈痹阻這3 種證型。聯(lián)系心系疾病的以上特點，又結(jié)合心主血脈、心主藏神等生理功能，姜建國教授化繁從簡，結(jié)合臨床，總結(jié)出了上述特色藥對，其藥性平和，可供學(xué)者們仔細(xì)揣摩其辨證用藥思路和配伍規(guī)律，以期更好地運用于臨床，服務(wù)于臨床。