國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授經(jīng)方治療咳喘病經(jīng)驗(yàn)舉隅*

李 重 周建軍 彭紅星※

（1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000）

梅國(guó)強(qiáng)教授，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第三屆國(guó)醫(yī)大師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，“全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者，全國(guó)知名傷寒學(xué)者，第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。長(zhǎng)期從事《傷寒論》的臨床、教學(xué)和科研工作，潛心研究經(jīng)方。臨床以六經(jīng)辨證為主，活用經(jīng)方、兼用時(shí)方，以辨治心血管、呼吸和消化系統(tǒng)疾病及婦、兒科常見病和疑難病。筆者有幸在湖北中醫(yī)藥大學(xué)攻讀博士研究生期間跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)舉梅國(guó)強(qiáng)教授以經(jīng)方為主加減治療“咳喘病”驗(yàn)案3 則，以饗同道。

1 醫(yī)案舉隅

1.1 麻杏石甘湯合小陷胸湯加減 患者李某，女性，49歲，門診號(hào)：20588，2016 年4 月5 日第1 次就診。主訴：咳嗽4 月余，咯吐清涎，偶有黃痰，不易咯出，時(shí)有胸悶和胸痛，伴有疲勞乏力，體力活動(dòng)后氣喘。2016年3 月6 日武漢市肺科醫(yī)院胸部CT 提示：左肺下葉小結(jié)節(jié)影，不排除腫瘤性病變，少量雙側(cè)胸腔積液，胸膜增厚。大便每日2 次以上，成形或不成形，舌苔白略厚、舌質(zhì)絳，脈緩，末次月經(jīng)4 月5 日。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證為肺失宣降、痰熱壅肺，予仿麻杏石甘湯合小陷胸湯加減治療。處方：生麻黃10 g，炒杏仁10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實(shí)20 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，百部10 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，白英20 g，敗醬草20 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，共14 劑。用法：水煎服，150 mL/次，每日3 次，餐后半小時(shí)服用。

2016 年4 月17 日第2 次就診，咳嗽較前減輕，白痰，胸悶減輕，胸痛消失，仍舊乏力；胸部B 超提示：雙側(cè)少量胸腔積液消失，婦科B 超提示：子宮肌瘤；食欲正常，大小便正常，夜間睡眠易醒，舌苔白略厚、質(zhì)絳，脈緩。在上方基礎(chǔ)上加紅景天20 g，龍葵15 g，共21 劑，用法同前。

2016 年5 月15 日第3 次就診，咳嗽較上次減輕，咳白稠痰，時(shí)有白稀痰，但較前易咯出，偶爾胸悶，自覺胸骨后氣管不適，疲倦乏力好轉(zhuǎn)，末次月經(jīng)4 月25日，月經(jīng)7 日干凈，伴有腰部酸脹，乳房脹痛，舌質(zhì)舌苔同前，脈緩。守4 月17 日方，共21 劑，用法同前。

2016 年6 月5 日第4 次就診，咳嗽較上次明顯減少，偶爾有少許綠痰，余無(wú)明顯不適，舌苔白略厚、質(zhì)正常，脈緩。守4 月17 日方加壁虎10 g，共21 劑，用法同前。

2016 年7 月10 日第5 次就診，2019 年7 月10 日武漢市肺科醫(yī)院復(fù)查胸部CT 提示：左肺下葉靠近胸膜下結(jié)節(jié)，考慮為感染性肉芽腫，咳嗽甚少，舌苔薄白、質(zhì)絳，脈緩。麻黃10 g，杏仁10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實(shí)20 g，土茯苓30 g，土大黃20 g，土貝母10 g，土牛膝10 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，白英20 g，龍葵15 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，30 劑，用法同前。

2016 年9 月25 日第6 次就診，患者訴偶爾咳嗽，伴有少許綠痰，時(shí)有短暫胸痛，活動(dòng)后不喘，食欲尚可，大小便正常，苔白略厚、質(zhì)正常，脈緩。法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實(shí)20 g，土茯苓30 g，土大黃20 g，土貝母10 g，土牛膝10 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，白英20 g，龍葵15 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，野菊花10 g，板藍(lán)根10 g，30 劑，鞏固治療，用法同前。

按語(yǔ)：梅教授治咳喘病喜用生麻黃，無(wú)論新久，只要無(wú)汗，恒用三拗湯加減，認(rèn)為麻黃為最佳宣肺藥物；若患者有惡風(fēng)和汗出的臨床癥狀，則用桂枝加厚樸杏子湯加減。此患者使用如麻黃、杏仁、白英和敗醬草，仿麻杏石甘湯之義，石膏寒涼質(zhì)重，多用如魚腥草、白英、敗醬草等輕清之品代替，是治上焦如羽，非輕不舉之義[1，2]。梅教授所用“小陷胸加枳實(shí)湯”出自《溫病條辨》，其主治為：“ 陽(yáng)明暑溫，水結(jié)在胸，身熱面赤，頭暈，不惡寒，但惡熱，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉，舌上黃滑苔”，是由吳鞠通引用《傷寒論》 中的小陷胸湯加枳實(shí)一味而成；其將小陷胸湯主治病證，歸納為3 類：（1）痰（濕）熱阻肺之咳喘諸?。唬? ）痰（濕）熱中阻之脾胃諸??；（3）痰（濕）熱和瘀血互結(jié)之冠心病等。梅教授還拓展了葉天士《外感溫?zé)崞贰鞍滋{底，濕遏熱伏”舌象理論的應(yīng)用范圍，將本是應(yīng)用于外感溫病的舌象用于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的辨治[3]?；颊咝夭緾 T提示：左肺下葉小結(jié)節(jié)影，不排除腫瘤性病變，梅教授臨證時(shí)常言：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CT、MRI和PET/CT，可視為中醫(yī)四診之延伸；《金匱要略心典》曰：“痞堅(jiān)之下，必有伏陽(yáng)”，咯吐清涎，偶有黃痰，不易咯出，時(shí)有胸悶和胸痛，結(jié)合舌苔白略厚、質(zhì)絳，提示肺部有伏熱，肺為貯痰之器，故予浙貝母、桔梗、百部、前胡、紫菀、款冬花、白英和敗醬草等加強(qiáng)清熱化痰。四土湯（土貝母、土牛膝、土大黃、土茯苓）是梅教授經(jīng)驗(yàn)方，此處用之，考慮痰熱互結(jié)，日久成毒，其具有清熱利濕解毒、涼血活血止血、消腫散結(jié)和泄?jié)嵬艿墓π?，常用于濕熱邪毒、痰瘀互結(jié)之無(wú)名瘡毒、腫瘤、艾滋病等沉疴痼疾[4，5]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術(shù)；若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術(shù)也”[6]，三棱和莪術(shù)是梅教授臨證常用對(duì)藥，用于癥瘕等病癥。

1.2 葛根芩連湯加減 患者何某，男，82 歲，2016 年4月20 日第1 次就診，反復(fù)咳喘多年，復(fù)發(fā)月余，腹瀉20 d。目前咳嗽白稠痰量多，尚易咯出，氣喘不能平臥，背部汗出，微惡風(fēng)，不發(fā)熱，腹瀉稀水便，日行6～7次，肛門窘迫，里急后重，兼有少許黏液絲，下肢浮腫，飲食欠佳，脈弦數(shù)，舌苔淡黃而厚、質(zhì)絳。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證為：肺熱咳喘下利，擬用葛根芩連湯加減治療。處方：葛根15 g，黃連10 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，百部10 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，白英20 g，敗醬草20 g，魚腥草30 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，廣木香10 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，7 劑，水煎服，150 mL/ 次，每日3 次，飯后半小時(shí)服用。

2016 年4 月29 日第2 次就診：患者訴咳嗽白痰好轉(zhuǎn)，氣喘、浮腫減輕，可高枕平臥，汗出惡風(fēng)消失，溏便日行4～5 次，無(wú)黏液絲，里急后重略輕，浮腫，脈弦數(shù)，舌苔黃而厚、質(zhì)絳。是病情減輕，而病機(jī)未變。因其浮腫未減，必增強(qiáng)化氣行水功效，以復(fù)水精四布之常，第3～5 次就診于原方基礎(chǔ)上加入五苓散（常用量）。

2016 年6 月24 日為第6 診：二診之方共服35 劑，咳嗽甚輕，少許白痰，僅活動(dòng)后微喘，可平臥，精神飲食好轉(zhuǎn)，溏便日行3～4 次，有時(shí)不成形，無(wú)里急后重，浮腫明顯減輕，脈弦緩，舌苔薄白，質(zhì)絳。此時(shí)肺熱及其移熱于腸，已去十分之六七，在老年體弱者，不可繼進(jìn)苦寒，故改為化氣行水，宣肺化痰，祛濕止利之法。擬用五苓散合香連丸加減，處方：豬苓10 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，焦白術(shù)10 g，桂枝10 g，麻黃10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，黃連10 g，廣木香10 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，草果仁10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，赤石脂10 g，用法同前。至2016 年8 月9日為第7 診：已服此方21 劑，咳喘不明顯，浮腫消失，大便日行2～3 次，微溏，脈弦緩，苔白薄。再予上方7劑，其后未來(lái)門診。

按語(yǔ)：《傷寒論》第34 條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。梅教授認(rèn)為“ 脈促”提示里熱已盛。《素問·至真要大論》 曰：“ 諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”；《傷寒論·平脈法》 曰：“ 脈來(lái)數(shù)，時(shí)一止，名曰促，脈陽(yáng)盛則促”；成無(wú)己的《注解傷寒論》注本條云：“… …促為陽(yáng)盛，雖下利而脈促者，知表未解也”，由是言之，葛根芩連湯以治熱利為主，人所共知，而本方亦可治肺熱咳喘，《傷寒論》原文有“喘而汗出”四字，已肇?zé)嵝吧夏娣阜沃耍薀嵝胺阜沃却?，或肺移熱于腸之咳喘下利，可酌情用之，治宜宣肺清熱化痰，苦寒堅(jiān)陰止利。此例龍鐘多病，似乎虛象，而致虛之由，在于邪實(shí)，考其發(fā)病過程，咳喘在前，腹瀉在后，痰白稠量多，背部汗出，舌苔黃厚、質(zhì)絳，證屬痰熱犯肺，痰阻氣道，熱邪蒸迫，是必氣喘。肺為水之上源，而其通調(diào)水道，下輸膀胱功能受累，則水精難以四布，五經(jīng)難以并行，故下肢浮腫；因老年汗出，毛孔疏松，故微惡風(fēng)，然非主癥；肺移熱于大腸，其傳導(dǎo)太過，故有下利諸癥。梅教授認(rèn)為拓展葛根芩連湯的運(yùn)用范圍用于治療雜病，當(dāng)以臟腑經(jīng)絡(luò)整體恒動(dòng)觀為基石[7]。

1.3 小柴胡湯合小陷胸湯加減 患者王某，63 歲，女性，門診號(hào)：16953，2016 年1 月29 日第1 次就診，主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰多年，活動(dòng)后氣短，刻下癥見咳痰色白質(zhì)稠，胃脹痛，噯氣，反酸，胸骨后有灼熱感，口干口苦，頭昏頭脹，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，大便每日2 次，不成形，小便正常，舌苔白厚、質(zhì)紅絳而紫暗，脈緩。辨證為少陽(yáng)樞機(jī)不利、痰熱阻滯于上中二焦（肺胃）、清陽(yáng)不升、濁陰不降、瘀血阻絡(luò)所致，法當(dāng)和解少陽(yáng)，清熱化痰活血通絡(luò)，方擬柴胡陷胸湯（小柴胡湯合小陷胸湯）加減治之。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實(shí)25 g，吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子20 g，延胡索15 g，郁金10 g，炒川楝子10 g，片姜黃10 g，九香蟲10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，7 劑，用法：水煎服，150 mL/次，每日3 次，餐后半小時(shí)服用。

2016 年3 月4 日第2 次就診，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，白痰減少，頭昏脹、頭痛，心慌、胸悶、氣短，血壓：150/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），反酸減輕，噯氣、胃部隱痛，睡眠質(zhì)量不佳，舌苔白厚、質(zhì)正常，脈弦緩。柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，陳皮10 g，茯苓50 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，蜈蚣2 條，全蝎10 g，7 劑，用法同前。

2016 年3 月23 日第3 次就診，咳嗽、咳痰較上次進(jìn)一步減輕，頭昏腦脹，頸項(xiàng)酸漲，腰部酸脹，噯氣、反酸、胃脹，伴有胸骨后灼熱感，睡眠不安，舌苔白厚，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。守上方加天麻10 g，14 劑，用法同前。

2016 年8 月10 日第4 次就診，左側(cè)胸部外傷，深呼吸時(shí)疼痛加重，咳嗽咸痰，咽癢，伴有異物感，胃脹、反酸、偶爾噯氣，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，頭昏而脹，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈弦數(shù)。柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實(shí)25 g，吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，百部10 g，前胡10 g，白英20 g，敗醬草20 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，劉寄奴25 g，徐長(zhǎng)卿25 g，14 劑，用法同前。

2016 年9 月9 日第5 次就診，左側(cè)胸痛減輕，偶爾咳嗽，但仍為咸痰，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，并有熱感，噯氣、反酸不明顯，胃脹減輕，時(shí)有頭昏，血壓：138/60 mm Hg，腰部脹感，舌苔白厚，舌質(zhì)絳色，脈弦緩。柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實(shí)20 g，吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，白英20 g，敗醬草20 g，劉寄奴25 g，徐長(zhǎng)卿25 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，天麻10 g，鉤藤30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，澤瀉10 g，14 劑，用法同前。

2016 年12 月14 日第6 次就診，患者訴咳嗽、咳痰消失，偶爾胸痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛、頭痛，時(shí)有噯氣、反胃，食欲正常，大小便正常，舌苔白厚，舌質(zhì)正常，脈弦數(shù)。守上方加羌活10 g，丹參30 g，14 劑，用法同前。

按語(yǔ)：本例患者素有痰熱阻肺之咳嗽，兼見胃部脹痛、頭昏頭脹和少陽(yáng)樞機(jī)不利之癥，少陽(yáng)主胸脅?！端貑枴た日摗?說(shuō)：“ 五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，又云：“ 五臟之久咳，乃移于六腑… … 久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆”，此段內(nèi)容與本例患者癥狀極為相似；《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄?duì)于久咳《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒有給出具體方劑，唐容川《血證論》云：“茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯… … 至寅時(shí)流入肺經(jīng)，加萊菔子；痰凝氣滯者，加栝蔞霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母… … 蓋小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙”[8]。痰熱阻肺導(dǎo)致上氣不足，而出現(xiàn)頭昏頭脹，故臨證當(dāng)以和解少陽(yáng)，清熱化痰治之?！秱摗吩唬骸靶〗Y(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。對(duì)小陷胸湯的運(yùn)用，梅教授不局限于“心下”，也拓展運(yùn)用于痰熱互結(jié)于中上二焦，認(rèn)為何秀山提出“ 少陽(yáng)結(jié)胸”的觀點(diǎn)發(fā)人智慧，在《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》中指出具備：“咳嗽、胸悶、胸痛、脅痛；胃脘或劍突（偏右偏左）痞結(jié)疼痛或兼胸脅疼痛；少陽(yáng)或陽(yáng)明所過之處酸楚疼痛；脈弦緩數(shù)等；舌紅或絳苔白薄或白厚或黃薄黃厚等即可使用本方”[9，10]。根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，除用當(dāng)歸、川芎、蘇木和丹參等活血化瘀之類外，亦常用土鱉蟲、地龍、蜈蚣和全蝎等蟲類藥物以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。梅教授在濕熱或痰熱證中常以牡蠣配伍澤瀉二藥合用增強(qiáng)化飲散結(jié)的功效[11]。

2 小結(jié)

《傷寒論》一百一十三方，雖為傷寒而立，然不專治傷寒，更非僅治一百十三證，醫(yī)者須窮致其理，精于變化，觸類旁通，以少應(yīng)多，方得《傷寒論》之妙[12]。臨證之時(shí)，常見患者西醫(yī)診斷：“抑郁癥”，前醫(yī)徑投逍遙散，梅教授言：“藥逍遙而人不逍遙，奈何于事無(wú)補(bǔ)”，旨在告誡我們：“謹(jǐn)守病機(jī)，勿拘證候”，此即中醫(yī)辨證論治精神之所在。從以上3 則案例可以看出，梅教授治療咳喘病運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典條文指導(dǎo)臨床，善用經(jīng)方，靈活化裁，喜用對(duì)藥，寒熱并用、升降兼施為其配伍特色，由此可見一斑。