子宮腺肌癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷及治療*

王麗麗 沈雪 章憲慧 王蓉 張怡 王新斌

子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）又稱“子宮腺肌病”，是一種是由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的病變[1]，發(fā)病率達(dá)20%，40 歲以上婦女多發(fā)，近年來AM 發(fā)病率逐漸升高、有年輕化趨勢(shì)[2]。越來越多的研究證實(shí)了AM 的致病機(jī)制，子宮解剖學(xué)因素、子宮平滑肌功能受損、氧化應(yīng)激增加、子宮螺旋小動(dòng)脈生成及生殖道梗阻等因素，導(dǎo)致子宮缺乏黏膜下層，宮腔壓力改變，繼而子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞侵入子宮肌層，伴周圍肌層細(xì)胞代償性肥大增生而形成彌漫性AM 或局限性AM[3]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、異常子宮出血、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，對(duì)女性生活、工作及身心健康都有一定的不良影響[4]。

1 AM的臨床診斷

1.1 婦科檢查 AM 患者的體征表現(xiàn)為子宮彌漫性增大或局部突出[5]，呈球形，但一般小于妊娠12 周的子宮大小，雙合診或三合診觸及子宮時(shí)可觸及增大的子宮、硬質(zhì)結(jié)節(jié)及觸痛感等，其壓痛在月經(jīng)期更為明顯。但此種檢查方法一般只作為初步輔助判定。

1.2 影像學(xué)診斷

1.2.1 超聲波檢查 超聲波檢查分經(jīng)陰道超聲波（transvaginal ultrasonography，TVUS）和經(jīng)腹超聲波[6]。超聲波檢查下的AM 子宮體不同程度均勻性增大，類似妊娠，肌層不規(guī)則增厚且不均質(zhì)回聲，甚至小囊狀無回聲或條狀回聲，與周圍組織界限不清[7]，可與子宮肌瘤鑒別，子宮肌瘤在超聲下表現(xiàn)為子宮結(jié)節(jié)狀增大，回聲不規(guī)則或低回聲[8]。TVUS作為臨床首選診斷方式，不需要膀胱充盈，不受腹部血流信號(hào)的影響，其敏感度、檢出率和準(zhǔn)確率均比經(jīng)腹超聲波高，能得到更清晰、分辨率更高的圖像[9]。Andres 等[10]研究表明，可以通過TVUS 觀察子宮肌層的侵襲厚度而做出診斷，即肌層侵襲厚度大于4 mm 可以被診斷為AM，隨著科技的發(fā)展，TVUS 檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位的敏感度為65%～81%，特異度為65%～100%，二維陰道超聲的敏感度和特異度為83.8%和63.9%，而三維陰道超聲匯集所有組合成像特征，其敏感度和特異度為88.9%和56.0%。

1.2.2 磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI）MRI 具有操作簡(jiǎn)單、不依賴操作者技術(shù)、多參數(shù)多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，MRI 下AM 結(jié)合帶紊亂增厚，其中彌漫型表現(xiàn)為子宮體積不同程度球形增大，子宮結(jié)合帶超過12 mm，T1WI 顯示等信號(hào)，T2WI 呈“雪花樣”改變，病變部位顯示低信號(hào)伴多發(fā)性點(diǎn)狀高信號(hào)病灶，結(jié)合帶與子宮肌層、內(nèi)膜層界限欠清晰[11]。局限型子宮體積表現(xiàn)為局部腫大，結(jié)合帶局限性增厚，T1WI 呈等信號(hào)，T2WI 呈稍低信號(hào)，信號(hào)可不均勻，中央部可有多發(fā)點(diǎn)狀高信號(hào)，與肌層分界分布模糊[12]。MRI 不僅用于AM的診斷，還可以用來判斷AM 的分型及藥物治療后是否復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)[13]。

1.3 組織學(xué)診斷 AM 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是子宮標(biāo)本的組織學(xué)檢查。當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)局限性地侵入正常肌層并結(jié)節(jié)性地聚集，形成局灶性的子宮腺肌病，即腺肌瘤；當(dāng)子宮肌層內(nèi)異位的子宮內(nèi)膜組織被肥大的子宮肌膜所包圍時(shí)，形成彌漫性子宮腺肌病[14]。在彌漫性AM 中，在整個(gè)子宮肌層內(nèi)都可識(shí)別出子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，但對(duì)局灶性的AM，存在一定刮宮不徹底的可能性，從而導(dǎo)致漏診誤診，而且子宮體活檢是通過宮腔鏡進(jìn)行診斷性刮宮，具有一定的創(chuàng)傷性，并非首選檢查方式。

1.4 血清CA125 檢測(cè) 正常健康女性血清CA125值小于40 U/mL，AM 患者的血清CA125 值一般在200 U/mL 之內(nèi)，甘小利等[15]通過對(duì)94 例AM 患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療的患者血清CA125 值均下降至40 U/mL 以下，但其缺乏特異性，并不能憑此單一指標(biāo)確診AM。若測(cè)得血清CA125 值超出60 U/mL 以上，應(yīng)該加以重視，若血清CA125 值超出1 000 U/mL 以上，則應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等其他一些癌癥疾病。血清CA125 只作為有助于診斷AM 患者子宮內(nèi)膜病變的一種附加參數(shù)。

2 治療

AM 的治療以緩解疼痛、減少出血和促進(jìn)排卵、促進(jìn)生育為目的，可以選擇藥物保守治療，也可以選擇手術(shù)治療[16]。選擇的治療方案取決于女性的年齡、生育要求及臨床癥狀[17]。

2.1 口服藥物治療 一般而言，年輕女性為保留生育能力首選保守性藥物治療，但大多數(shù)需終生持續(xù)性治療，治療原則是選用有效且副反應(yīng)較小的藥物行個(gè)體化治療。

非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：如芬必得，作為治療痛經(jīng)的首選藥物，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明NSAIDs 能有效緩解痛經(jīng)癥狀，NSAIDs 能通過抑制環(huán)氧化酶的合成，降低前列腺素（prostaglandin，PG）水平[18]，可以緩解各種原因所致的痛經(jīng)，但有消化道不適等不良反應(yīng)，且有小部分患者無明顯療效。

前列腺素拮抗劑：AM 所導(dǎo)致的痛經(jīng)是由于異位病灶產(chǎn)生了高濃度的PG 及炎癥因子，使經(jīng)血中的前列腺素F2a（PGF2α）的水平升高，使子宮痙攣性收縮，從而引起疼痛。因此，使用拮抗前列腺素及炎癥因子的藥物能緩解AM 引起的痛經(jīng)[19]。

口服避孕藥：米非司酮等口服避孕藥能有效改善子宮體積及子宮血流動(dòng)力學(xué)，與孕酮受體結(jié)合抑制孕酮作用，與糖皮質(zhì)激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，阻止子宮內(nèi)膜增生，減少月經(jīng)出血量、增加妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性，可以用來治療子宮腺肌癥合并月經(jīng)量多及不孕[20]。單用效果欠佳時(shí)亦可聯(lián)合用藥，馬艷等[21]通過對(duì)亮丙瑞林聯(lián)合左炔諾孕酮（LNG）治療AM 患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)其療效比單用LNG 治療高，聯(lián)合使用組的血清CA125 表達(dá)水平明顯降低。

促性腺激素釋放激素（GnRH）及左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：AM 是一種雌激素依賴性疾病，故臨床常應(yīng)用促性腺激素釋放激素、雌激素、避孕藥等制造機(jī)體低雌激素狀態(tài)來治療AM[22]。GnRH 作用機(jī)制是促進(jìn)左旋18-甲基炔諾孕酮釋放，引起蛻膜樣改變和子宮內(nèi)膜萎縮，卵巢激素水平下降，適用于AM 所致不孕患者，但有價(jià)格昂貴、停藥后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[23]。LNG-IUS 又稱曼月樂環(huán)，放置宮腔后每天向子宮內(nèi)釋放20 μg 左炔諾孕酮，藥物滲透到子宮內(nèi)膜基底層，能夠抑制雌激素受體的合成，降低子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)雌二醇的敏感性，對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生拮抗作用，抑制子宮肌層異位內(nèi)膜細(xì)胞的增生，明顯改善AM 患者痛經(jīng)及月經(jīng)量多癥狀，尤宜于AM 合并子宮肌瘤的患者[24]。

促性腺激素抑制藥：AM 是性激素依賴性疾病，異位的子宮內(nèi)膜組織和細(xì)胞對(duì)雌激素敏感性較高，同時(shí)具有一定的孕激素抵抗[25]。所以，一般選用降低雌激素的藥物，可以達(dá)到抑制異位病灶、縮小子宮、緩解疼痛等作用。孕激素有抗增殖和抗炎的作用，通過促使子宮內(nèi)膜組織萎縮，從而顯著減少出血量。

2.2 手術(shù)治療 腹腔鏡下子宮全切是根治AM 的最有效方法[26]，臨床常用于無生育要求、AM 范圍深廣且反復(fù)發(fā)作的頑固性AM 婦女，可行性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低[27]。多數(shù)患者仍存有生育意愿，不太能接受根治性的子宮全切術(shù)，而是首選保守性手術(shù)，包括高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡下病灶切除、經(jīng)皮微波消融等[28]。保守性手術(shù)可保留婦女子宮及其功能，可行性高、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、不改變子宮和卵巢的血液供應(yīng)、不影響卵巢垂體激素的產(chǎn)生，是子宮腺肌病外科治療的主要手段。HIFU 主要利用超聲波的可聚焦性和組織穿透的物理特性，體外高強(qiáng)度超聲波集中在病變部位[29]。然而，除單個(gè)的局限性AM 外，一般情況的保守性手術(shù)不可能完全徹底切除病灶，因?yàn)榇蠖嘧訉m腺肌癥病灶與周圍組織界限不清，即使手術(shù)切除，術(shù)后也易復(fù)發(fā)，根除較難。而且對(duì)于有生育要求的患者，保守手術(shù)也不能保證其術(shù)后生育能力。有研究表明，AM 術(shù)后子宮內(nèi)膜的最佳厚度應(yīng)保留在9～15 mm，若是小于7 mm，則會(huì)增加術(shù)后妊娠早期流產(chǎn)、中晚期胎盤前置及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[30]。經(jīng)皮微波消融是一種新興的治療方式，操作在超聲引導(dǎo)下精確定位穿刺消融，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、不適感輕微、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[31]?；颊咴谛g(shù)前應(yīng)該配合醫(yī)生合理選擇治療方案以提高手術(shù)療效、減少術(shù)后復(fù)發(fā)及保存生育能力。

3 小結(jié)

鑒于此，AM 雖然是一種婦科良性疾病，但它具有侵襲鄰近組織、種植生長(zhǎng)，類似于惡性腫瘤行為的特點(diǎn)，因此也有人稱之為“不死的癌癥”，嚴(yán)重影響女性的生存質(zhì)量。AM 往往與婦產(chǎn)科一些其他疾病共存，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，除此之外AM 還影響懷孕，影響生育，增加早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒先露異常和胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，合并不孕癥、產(chǎn)后出血及其他妊娠及產(chǎn)科綜合征[32]，說明AM 與這些疾病之間可能有某些共同的病因病機(jī)，但尚未被證實(shí)，還需進(jìn)一步的探索。

臨床上依據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查、血清CA125 和組織學(xué)檢查等診斷AM，金標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)檢查，但因其有創(chuàng)，首選還是超聲波檢查，肌層侵襲厚度大于4 mm 可以被診斷為AM，操作簡(jiǎn)單、相對(duì)便宜、無創(chuàng)、患者舒適度高且敏感度高、具有良好的分辨力；其次為無創(chuàng)、檢出率高而準(zhǔn)確的MRI檢查，診斷AM 的同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等，并與其鑒別診斷；而雙合診、三合診和血清CA125 值一般只作為輔助檢查的參數(shù)。

治療AM 需個(gè)體化，治療方式包括藥物及手術(shù)治療。藥物治療AM 可以控制痛經(jīng)、腹脹、月經(jīng)量多等臨床癥狀，停藥后容易復(fù)發(fā)，較難治愈，治療AM 引起的不孕也有一定難度。手術(shù)方式仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，子宮全切術(shù)雖能徹底治愈AM，但不適用于有生育要求的女性，保守性手術(shù)作可以保留婦女子宮及其功能、可行性高、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快，但多數(shù)AM 病灶與周圍組織界限不清，不可能完全徹底切除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)，根除較難。

古人曰“上醫(yī)治未病”，探究出能讓絕大多數(shù)女性可以成功避免或預(yù)防AM 最佳方法也許可以作為一個(gè)新的研究突破口。同時(shí)，研究AM 的發(fā)病機(jī)制將有助于探索新的治療方法，為AM 患者提供更具針對(duì)性的治療方案。