兒科遺傳性疾病臨床教學(xué)的探索與實踐

吳珺 張欣 田明達 黃華

遺傳性疾病是兒科學(xué)教學(xué)大綱規(guī)定的必學(xué)內(nèi)容，主要包括染色體病和遺傳性代謝病，雖然其發(fā)病率低，但其致殘率高，早期診斷和治療具有重要意義，而且絕大多數(shù)遺傳代謝病是可治療疾病，治療越早效果越好，治療延遲則預(yù)后不良。由于其較罕見，臨床上漏診、誤診率高，因此提高醫(yī)學(xué)生對于此類疾病的認(rèn)知，掌握最新的診斷和治療技術(shù)，包括新生兒早期篩查技術(shù)，對于提高遺傳性疾病的整體診治水平，具有重大意義[1]。相對于其他兒科常見、多發(fā)疾病，染色體病和遺傳代謝病臨床病例少，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，起病隱匿，起病時間早晚不一、病情輕重不一，疾病知識晦澀、抽象，而且涉及遺傳學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等多學(xué)科，學(xué)生學(xué)習(xí)難度較大，很容易產(chǎn)生畏難、厭學(xué)、逃避等負(fù)面情緒，從而對該部分教學(xué)內(nèi)容逐漸失去興趣，進而嚴(yán)重影響臨床教學(xué)質(zhì)量。我們通過精選教學(xué)內(nèi)容、多種教學(xué)方法結(jié)合、提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等，對遺傳性疾病的臨床教學(xué)進行了探索與實踐。

1 精選教學(xué)內(nèi)容

染色體病是指染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常的疾病，染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異?？梢酝瑫r并存，或者任一發(fā)生異常，都可以導(dǎo)致疾病。該病病因多樣，屬于一類嚴(yán)重的遺傳病。嚴(yán)重的染色體畸變會引起早期胚胎死亡、自然流產(chǎn)，有少數(shù)染色體畸變者能夠存活并順利出生，但生后會表現(xiàn)為智力低下、機體多種畸形、多臟器功能障礙、生長發(fā)育遲緩。目前已知染色體病有百余種，根據(jù)文獻報道，染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常多達五百多種[2]。遺憾的是，染色體病目前還沒有有效的治療方法，因此預(yù)防染色體病就顯得格外重要，可以通過遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷來避免此類患兒出生。在常染色體病中，以三體綜合征和部分三體綜合征多見，患者常有生長發(fā)育遲緩、智力低下和明顯的先天性多發(fā)畸形，俗稱“三聯(lián)征”。在常染色體病中，最常見的是21-三體綜合征，其次為18-三體綜合征、13-三體綜合征、5p 綜合征等，因此我們選擇一種最常見的染色體疾病—21-三體綜合征作為重點講解內(nèi)容，其他染色體病，則讓學(xué)生們課后自學(xué)。性染色體病是指因X 或Y 染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常所導(dǎo)致的疾病。這類疾病主要表現(xiàn)為性發(fā)育不全或兩性畸形，有些患者以原發(fā)性閉經(jīng)、智力較差或生殖能力下降等首診?？紤]到臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后會選擇不同的專業(yè)就業(yè)，如婦產(chǎn)科、男科等，我們還簡單介紹了兩種相對常見的性染色體疾病—先天性卵巢發(fā)育不全、先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全綜合征，有助于學(xué)生們拓寬知識面，提高臨床思維能力。

遺傳代謝病是保持人正常代謝必需的一些物質(zhì)，例如由多肽或蛋白組成的酶、載體、受體等發(fā)生了某些遺傳缺陷，引起編碼這類多肽或蛋白的基因發(fā)生了突變，從而引發(fā)疾病。遺傳代謝病表現(xiàn)為代謝功能缺陷，大多為單基因遺傳病，包括代謝大分子類疾病和代謝小分子類疾病，前者包括溶酶體貯積癥（現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多達三十幾種疾?。┘熬€粒體病等，后者包括氨基酸、脂肪酸和有機酸等。遺傳代謝病的病因一部分為基因遺傳所致，還有一部分為后天基因突變引起，發(fā)病期可以涵蓋整個年齡段，而不僅僅只發(fā)生在新生兒期。

遺傳性代謝病種類繁多，常見有400～500 種，單一病種患病率較低，總體發(fā)病率較高、危害嚴(yán)重，早期確診干預(yù)治療，可以減輕損傷，降低并發(fā)癥。苯丙酮尿癥是一種常染色體隱性遺傳的氨基酸代謝疾病，該病是由于編碼苯丙氨酸羥化酶基因突變引起的，是新生兒期規(guī)定篩查的一種遺傳代謝疾病，該疾病現(xiàn)在已經(jīng)能夠做到早診斷、早治療[3]，開始治療年齡越小療效越佳，而且它還是開創(chuàng)遺傳代謝病飲食療法的里程碑，是諸多遺傳代謝病飲食療法的榜樣，有鑒于此，我們把苯丙酮尿癥作為遺傳代謝疾病的重點講解章節(jié)。

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，因銅沉積于不同臟器而出現(xiàn)多種器官功能障礙，患兒經(jīng)常因肝病、神經(jīng)精神疾病就診，少數(shù)病例因腎臟、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)等表現(xiàn)就診。肝豆?fàn)詈俗冃曰純和鸩‰[匿，而且經(jīng)常首診于不同科室，有些甚至在成人期才以神經(jīng)精神疾病為首發(fā)表現(xiàn)去就診，致殘致死率高，早期診斷及治療對患兒預(yù)后有顯著改善[4]，因此提高醫(yī)學(xué)生對該病的認(rèn)識非常有必要，本章節(jié)也是我們重點向?qū)W生傳授的教學(xué)內(nèi)容。

2 多種教學(xué)方法結(jié)合

遺傳性疾病屬于少見病，如果通過傳統(tǒng)授課的方法，學(xué)生會覺得枯燥乏味，授課效果差。我們嘗試應(yīng)用多種教學(xué)方法相結(jié)合，使得教學(xué)精彩生動，讓學(xué)生們對知識要點掌握得更牢固。

2.1 課堂教學(xué)

病案教學(xué)法一直是臨床教學(xué)的經(jīng)典教學(xué)方法之一[5-6]，由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)的案例教學(xué)法起源于1920 年代，當(dāng)時采取一種很獨特的案例式的教學(xué)，這種教學(xué)方式有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動參與課堂討論，實施之后，教學(xué)效果頗佳。1990 年代以后，國內(nèi)教育界也開始探索案例教學(xué)法，隨著越來越多的案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院校的逐步開展，這種教學(xué)方法的效果也日漸被肯定和重視。遺傳代謝病屬于兒科疾病中的少見病，由于疾病罕見，病案教學(xué)法更體現(xiàn)了它的獨特優(yōu)勢。帶教教師根據(jù)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，精心挑選代表性的經(jīng)典病例，學(xué)生分小組討論分析病例特點、診斷和鑒別診斷、診療計劃，最后由教師進行總結(jié)評論。此外，還指導(dǎo)學(xué)生充分利用期刊雜志、網(wǎng)絡(luò)資源等查閱自己感興趣的病例，總結(jié)歸納，小組討論。這種教學(xué)方法，有利于理論與臨床實踐的結(jié)合，加深了對發(fā)病機制的深刻理解，密切了與臨床的關(guān)系，提升了學(xué)生解決實際問題的能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性[7]。

多媒體技術(shù)是將教學(xué)內(nèi)容中文字轉(zhuǎn)化為圖片、視頻等影像學(xué)資料，進行動態(tài)播放，更加生動、直觀的介紹知識。多媒體作為現(xiàn)代化的教學(xué)手段，漸推廣應(yīng)用至各種教學(xué)模式中[8-11]。多媒體教學(xué)具有具體化、形象化、直觀化的優(yōu)勢，運用多媒體教學(xué)將抽象的知識和病例進行具體化展示，使臨床病例更加容易理解。同時，多媒體教學(xué)節(jié)省了老師板書時間，提高課堂教學(xué)效率，增加授課時間，還使課堂氣氛活躍、生動，吸引學(xué)生注意力，課堂講授知識易于理解和記憶。由于本堂課是少見病的教學(xué)內(nèi)容，多媒體技術(shù)在本堂課的教學(xué)中起著重要作用，可以通過照片圖片、音像資料等讓學(xué)生直觀了解疾病的臨床表現(xiàn)、特殊體征，如21-三體綜合征的特殊面容及皮紋特點、苯丙酮尿癥的皮膚毛發(fā)色澤淺淡、角膜K-F環(huán)等。遺傳性疾病的教學(xué)，教師應(yīng)該注重基礎(chǔ)知識與臨床教學(xué)密切滲透、關(guān)聯(lián)，例如帶領(lǐng)學(xué)生們復(fù)習(xí)相關(guān)遺傳學(xué)知識，染色體減數(shù)分裂或有絲分裂不分離導(dǎo)致染色體數(shù)目異常從而致??；通過講解苯丙酮尿癥的發(fā)病機制，讓學(xué)生們能夠深刻理解苯丙酮尿癥相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及治療原則，達到對知識的融會貫通。

講課中緊密聯(lián)系社會熱點，會調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，例如我國2016 年全面放開二胎政策后，高齡產(chǎn)婦增多，孕婦年齡在35 歲以上是21-三體綜合征發(fā)生的危險因素，因此要做好遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷。通過課件簡要介紹“羊水穿刺”的知識，和產(chǎn)科知識滲透融合，拓寬學(xué)生的視野，讓學(xué)生認(rèn)識到科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步在產(chǎn)前診斷中起到至關(guān)重要的作用。

在本課堂中，還應(yīng)用了名人效應(yīng)，例如通過介紹指揮家“舟舟”（胡一舟）的故事讓大家了解21-三體綜合征病人通過加強訓(xùn)練與教育，也能成為自食其力的人。

2.2 課外教學(xué)

在課堂之外我們也采用了一些方法，有助于學(xué)生對理論知識的復(fù)習(xí)鞏固。問題引領(lǐng)式教學(xué)模式是建立在建構(gòu)主義教學(xué)理論基礎(chǔ)上的一種教學(xué)模式，教師在教學(xué)中提出問題，驅(qū)動學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的深入思考，即“以任務(wù)為中心”，從而推動教與學(xué)多方面交流互動，即“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”。這種教學(xué)模式增加教學(xué)過程中學(xué)生的參與程度，積極發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，注重培養(yǎng)學(xué)生自主探究問題、解決問題的能力，有利于學(xué)生自主創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，實現(xiàn)理論與實踐有機融合[12]。課后提問，讓學(xué)生自主思考，例如通過提問學(xué)生：“西紅柿女孩”和“銅娃娃”為何得名？學(xué)生們通過自學(xué)復(fù)習(xí)，了解到苯丙酮尿癥的治療主要采取低苯丙氨酸飲食飲食療法，應(yīng)以淀粉類、蔬菜、水果等低蛋白食物為主，一種極端但不準(zhǔn)確說法是西紅柿是最合適的食物，因此得名；而患有肝豆?fàn)詈俗冃缘耐尥迍t是由于銅代謝障礙，無法將銅排出體外，導(dǎo)致銅大量堆積在體內(nèi)，因而得名為“銅娃娃”。

新時代的醫(yī)學(xué)生們，非常熱衷于某些影視劇和綜藝類節(jié)目，我們考慮到這一特點，教師介紹學(xué)生課后觀看《豪斯醫(yī)生》第一季第6 集，讓大家在娛樂的過程中復(fù)習(xí)肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\治過程，提高學(xué)習(xí)熱情。介紹中國夢想秀第六季苯丙酮尿癥患者李欣睿的節(jié)目，她的疾病得到早期診斷，通過飲食控制，智能發(fā)育正常。16 歲的哥哥1 歲才發(fā)現(xiàn)本病，后因經(jīng)濟拮據(jù)放棄治療，智商才能達到2～3 歲兒童水平，且伴有類白化的表現(xiàn)。經(jīng)過同一家庭不同患兒的病例比較，學(xué)生不僅可以形象直觀看到早期發(fā)現(xiàn)這類遺傳性罕見病對患兒預(yù)后的積極影響，而且也能體會到遺傳性罕見病患者及家庭作為社會弱勢群體的無奈和困苦。

此外，增加臨床實踐教學(xué)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[13]，兒科病房和門診如果有遺傳性疾病病人，會第一時間通知學(xué)生們過去接診病人，詢問病史及查體，讓學(xué)生們對疾病有更全面直觀的認(rèn)識。同時，通過親自接診病人，讓學(xué)生們理論聯(lián)系實際，達到深刻掌握疾病知識的目的。

3 加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)

人文精神是高等學(xué)校的教育靈魂和教育方向，將人文精神和人文素質(zhì)培養(yǎng)充分融入在兒科學(xué)專業(yè)課中，非常有利于學(xué)生在接受專業(yè)知識教育和技能的同時，更好地把人文精神與醫(yī)學(xué)知識和技能相結(jié)合，對培養(yǎng)學(xué)生始終抱有“以人為本”、“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)服務(wù)理念具有重要作用，能更好地促進兒科專業(yè)教學(xué)與思政教育的融合，取得更好的教學(xué)成效[14]。

臨床教師自身應(yīng)該具備良好的醫(yī)德修養(yǎng)，有高度責(zé)任心和同情心，通過不斷加強人文知識學(xué)習(xí)，提高自身人文修養(yǎng)，在教學(xué)過程中做到言傳身教，切實提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)[15-17]。遺傳性疾病會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，因此在教學(xué)過程中要有意引導(dǎo)學(xué)生對這些特殊病人應(yīng)該具備更多的人文關(guān)愛。例如通過講解患有唐氏綜合癥的衡陽小女孩，被一對美國夫婦收養(yǎng)教育后在美國成為了小網(wǎng)紅的故事，向?qū)W生們傳達了對待這些特殊的病人不拋棄、不放棄的理念。苯丙酮尿癥的治療原則為低苯丙氨酸飲食治療，教師可以啟發(fā)式地提問學(xué)生：“如果你是醫(yī)生，你會如何向家長交代飲食注意事項？”學(xué)生給出回答后，教師再針對學(xué)生的回答加以點評，強調(diào)作為醫(yī)者應(yīng)該具備精心、耐心、愛心等職業(yè)素養(yǎng)。

4 結(jié)語

總之，遺傳性疾病發(fā)病率低、病種多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但其致殘率高，早期診斷和治療具有重要意義，如何利用現(xiàn)有的一切資源，發(fā)揮臨床專業(yè)教師的主導(dǎo)作用和醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，提高醫(yī)學(xué)生對于此類疾病的認(rèn)知，提高遺傳性疾病的整體診治水平，還需要進一步探索。