王健教授治療青年人慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)淺析*

楊 琳 王玉紅 王 健

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生2019 級(jí)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

慢性萎縮性胃炎（CAG）屬于消化科慢性常見(jiàn)病。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們的生活飲食習(xí)慣改變等，使得CAG在青年人群中的患病率、檢出率正在逐年上升，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量，隨著年齡的增長(zhǎng)，遠(yuǎn)期癌變惡化風(fēng)險(xiǎn)也較大。對(duì)CAG 進(jìn)行早期干預(yù)，有利于控制甚或逆轉(zhuǎn)該病的發(fā)展，提高青年人的生活質(zhì)量。

根據(jù)臨床癥狀，該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“反酸”的范疇。中醫(yī)藥對(duì)CAG 的病因病機(jī)已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識(shí)，通過(guò)運(yùn)用辨證論方法體系，在CAG 的治療上取得了比較肯定的成就，臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)了服用中藥能夠明顯改善該病的臨床癥狀，對(duì)萎縮、腸化也有著肯定的療效，但目前缺乏專門針對(duì)青年人CAG 的相關(guān)研究。

導(dǎo)師王健教授，醫(yī)學(xué)博士，白氏脾胃學(xué)術(shù)流派主要繼承人，山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，王健教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作20 年余，對(duì)于慢性萎縮性胃炎的治療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，作者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療青年人慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)青年人慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 該病的發(fā)展趨勢(shì)為：慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瑞典北部33～44 歲人群的CAG 患病率升高[2]；在2014 年的一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)、33 個(gè)胃鏡中心參與的對(duì)8892 名慢性胃炎鏡下檢查的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有2500 多名患者病理檢查存在萎縮的情況，平均年齡為49.4 歲[3]；劉京運(yùn)等[4]報(bào)道20～29 歲和30～39 歲CAG 發(fā)病率分別為16%、23.5%；袁索紅等[5]通過(guò)對(duì)比CAG 在不同年齡段的患病率發(fā)現(xiàn)，30～39 歲為CAG 伴輕度異型增生的高發(fā)年齡段，這一結(jié)論值得引起人們的重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎（包括青年人慢性萎縮性胃炎）的發(fā)病與下列因素有關(guān)[6-8]，（1）Hp 感染：Hp 經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)后，定居于胃竇部黏液層和黏液上皮細(xì)胞表面，可產(chǎn)生氨及空泡毒素?fù)p傷胃細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)。（2）自身免疫因素：患者表現(xiàn)為自身免疫性胃炎，以壁細(xì)胞為主的胃體黏膜會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性萎縮，且血清內(nèi)含有抗體會(huì)面臨惡性貧血。（3）藥物及飲食因素：長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物損傷胃黏膜；高鹽及辛辣飲食會(huì)加重胃黏膜萎縮的情況。（4）十二指腸-胃反流：幽門括約肌功能障礙導(dǎo)致膽汁及十二指腸液反流至胃部，影響胃黏膜屏障功能。（5）遺傳因素：一級(jí)親屬患食管癌、胃癌、慢性萎縮性胃炎和家族性腺瘤性息肉病是引發(fā)胃癌前病變的危險(xiǎn)因素。其中Hp 感染為臨床上公認(rèn)的常見(jiàn)病因，我國(guó)Hp 的感染率在44%～65%，年齡分布以30～39 歲、40～49 歲為高峰期[9-11]。有研究表明，Hp 感染患者中CAG、腸化乃至惡性腫瘤的發(fā)生率明顯高于陰性者，且Hp 感染可使腸化發(fā)生提前10 年左右[12]。

1.2 王健教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出本病的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和脾胃虛弱等因素相關(guān)。導(dǎo)師認(rèn)為，青年人CAG 在病因病機(jī)方面與老年人存在一些差異。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的正氣逐漸虧虛，導(dǎo)致機(jī)體抵御外邪的能力減弱，易受外界環(huán)境的影響，脾胃日漸衰弱，故脾胃虛弱、運(yùn)化失常是其發(fā)病之關(guān)鍵，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“三十歲，五臟大定，肌肉堅(jiān)固，血?dú)馐M……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”。而青年人CAG的發(fā)生多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)和Hp 感染密切相關(guān)，青年人飲食上多存在饑飽無(wú)常、嗜食辛辣、生冷等不良習(xí)慣，飲食積滯不化，日久生濕化熱，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，正如《素問(wèn)·痹論》所云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。同時(shí)脾胃濕熱的環(huán)境為Hp 提供了生存環(huán)境。加之疾病本身帶給患者的心理負(fù)擔(dān)很大，憂思傷脾，思則氣結(jié)，怒則氣逆，肝氣不疏，橫逆犯胃，致脾胃樞機(jī)不利，升清降濁失調(diào)，因而導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2 青年人慢性萎縮性胃炎的臨床分型

根據(jù)2017 年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[13]將該病分為以下幾個(gè)證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。根據(jù)文獻(xiàn)記載及臨床觀察，脾胃虛弱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證在青年人CAG 中較為常見(jiàn)[14-17]。李婷[14]通過(guò)對(duì)112 例青年人CAG 的證型分析總結(jié)，其中脾胃虛弱證有35 例，肝胃不和（肝胃氣滯）證有22 例，脾胃濕熱有14 例，高于其他證型的例數(shù)；從實(shí)證虛證來(lái)說(shuō)，實(shí)證48.2%，虛證44.6%，實(shí)證的占比稍高于虛證。連麗娟[15]對(duì)129 例慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行證型分析，發(fā)現(xiàn)萎縮程度在中、重度以上的主要是濕熱型、血瘀型、陽(yáng)虛型。有諸多研究表明，脾胃濕熱證Hp 感染率是最高的[18]。姜艾利[17]在研究CAG 證型與危險(xiǎn)因素關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，青年人群中脾胃濕熱證和脾胃虛弱證較為多見(jiàn)。這個(gè)結(jié)果與上面提到的不同年齡段的發(fā)病原因基本一致。

3 王健教授治療青年人慢性萎縮性胃炎的思路探討

中醫(yī)藥不僅可以改善CAG 患者的臨床癥狀，還可延緩病情的進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)腸化，在治療CAG 方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。王健教授在多年的臨床實(shí)際中，根據(jù)青年人的發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)出獨(dú)特的治療方法，即從癥狀入手，抓住病機(jī)，以辨證為核心，進(jìn)行遣方用藥。

3.1 探討成因 分析病機(jī)演化規(guī)律 導(dǎo)師在實(shí)踐中尋找本病的病因及發(fā)病機(jī)制，其中病因乃外邪侵襲（Hp 感染）、飲食、情志等因素，導(dǎo)致脾胃功能逐漸虛弱，正如“邪之所湊，其氣必虛”之理。

Hp 屬于中醫(yī)學(xué)“邪氣”的范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為邪氣是一種致病微生物，具有致病廣泛、傳染性高的特點(diǎn)，同時(shí)兼有中醫(yī)學(xué)“毒”特性[19]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同年齡段Hp 感染的陽(yáng)性率，30～39 歲占比75.7%，40～49 歲占比78.5%，明顯高于其他階段人群[20]，這個(gè)結(jié)果提示青年人為感染Hp 的最高峰。而Hp 與濕熱之邪密切相關(guān)，清代薛生白《濕熱病篇》指出：傷脾胃者最為濕熱，就是濕熱居于人體中部，即脾胃為其病變中心。一則直接感受邪氣致濕熱，二則內(nèi)生五邪致臟腑失調(diào)而內(nèi)藏濕熱之邪。病機(jī)則為濕熱邪氣橫行脾胃中焦，致脾胃失和，升降失職，血脈不通，瘀血阻于胃絡(luò)而發(fā)為本病。

綜上所述，該病的病位在脾胃，與肝有密切關(guān)系。胃為多血多氣之腑，由于病情反復(fù)，脾胃功能日漸虛損，故脾胃氣機(jī)升降失司，氣血失調(diào)是病變過(guò)程中重要的病理變化。

3.2 分辨虛實(shí) 選方注重消補(bǔ)兼施 由于青年人的生理特點(diǎn)和CAG 遷延難愈的特點(diǎn)，本病的變化是錯(cuò)綜復(fù)雜的，臨證多以虛實(shí)夾雜證居多。對(duì)于此類病證，導(dǎo)師深諳調(diào)整陰陽(yáng)平衡之奧義，正虛者補(bǔ)之，邪實(shí)者攻之，如屬邪實(shí)正虛，則消補(bǔ)兼施。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，而濕熱、氣滯是發(fā)病的條件，治療多從臟腑辨證出發(fā)，補(bǔ)其正氣，清除邪氣，同時(shí)注重顧護(hù)脾胃，因脾胃乃后天氣血生化之源，脾胃和，則氣血安和，臨證以六君子湯為基本方治療。同時(shí)導(dǎo)師也靈活運(yùn)用五臟相關(guān)理論以及五臟生克關(guān)系。肝郁氣滯，乘脾犯胃，氣機(jī)失和，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，故加陳皮、半夏、木香、砂仁理氣化痰消積；浙貝母、雞內(nèi)金與丹參、莪術(shù)相伍，痰瘀并消。

3.3 調(diào)理臟腑 立法順應(yīng)臟腑升降 憂思惱怒、個(gè)人性格以及周遭環(huán)境的不同，都在無(wú)形中影響著人的情志，進(jìn)而影響人體的氣機(jī)升降?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到：“清氣在下，則升飧泄；濁氣在上，則生脹”，表明氣機(jī)升降失常，出入無(wú)序，則百病乃生，氣機(jī)升降這一特點(diǎn)在消化系統(tǒng)疾病中體現(xiàn)的尤為明顯，故《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”。

脾之升清，胃之降濁，肝的升發(fā)，腸腑泄降，無(wú)不與氣機(jī)升降有著密切的關(guān)系。導(dǎo)師在本病治療過(guò)程中，注重以病機(jī)立法，圍繞“脾胃為中焦之樞紐而調(diào)之”的治療思路，提出了“調(diào)暢氣機(jī)升降、調(diào)理臟腑功能”的治療原則，運(yùn)用四逆散、小柴胡湯進(jìn)行治療，通過(guò)藥物升降浮沉作用趨勢(shì)的雙向性來(lái)恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)的正常生理活動(dòng)，使臟腑功能恢復(fù)平衡，從而脾升胃降，氣機(jī)調(diào)暢，從而達(dá)到治療本病的目的。

3.4 平調(diào)寒熱 用藥彰顯寒熱并重 胃為多血多氣之腑，但由于病情反復(fù)纏綿不愈，脾胃功能日漸虛損，從而對(duì)于寒熱的變化尤為敏感，加之寒邪郁久可以化熱，由寒證轉(zhuǎn)化為熱證；熱證過(guò)用寒涼，也可轉(zhuǎn)為寒證，故在臨床上見(jiàn)到寒熱錯(cuò)雜之候。

臨床上，寒熱并見(jiàn)者以寒溫并用，導(dǎo)師選用半夏瀉心湯合左金丸治療，藥用大苦大寒之黃芩、黃連，配以大辛大熱之干姜、半夏。由于寒邪易傷陽(yáng)氣，為避免苦寒?dāng)∥?，加人參、甘草、大棗培補(bǔ)中焦，起寒溫并用、辛開(kāi)苦降、甘苦并施之效，達(dá)到祛邪而不傷正氣的目的?！杜R證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，寒熱虛實(shí)”，指出“寒熱”在脾胃系統(tǒng)病證的病理變化中的重要意義，故在用藥時(shí)，謹(jǐn)遵“寒熱并用謂之和”，寒溫互佐，免傷脾胃，尤其是久病或脾胃虛弱之人，合用左金丸，使機(jī)體寒熱之平衡得復(fù)，陰陽(yáng)自和，疾病自愈。

4 結(jié)語(yǔ)

正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣的盛衰決定了疾病的發(fā)生和發(fā)展。正虛衛(wèi)外不固，邪氣乘機(jī)侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)，邪勝正負(fù)而發(fā)病。因此導(dǎo)師在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)重視補(bǔ)益脾胃、顧護(hù)脾胃。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，治病在重視整體觀的同時(shí)也要重視個(gè)體性，導(dǎo)師在治療青年人CAG 一直遵循這個(gè)原則，立足于青年人的生理特點(diǎn)和發(fā)病原因加以辨證論治。此外，導(dǎo)師在治療過(guò)程中，除了辨證準(zhǔn)確用藥精當(dāng)外，還輔以心理疏導(dǎo)，提高了臨床效果。