敘事醫(yī)學引入中醫(yī)臨床教育的探討*

林偉剛

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)經典科，山東 濟南 250014）

醫(yī)學教育包括理論教育和臨床實踐教育，臨床實踐教育既包括醫(yī)學技能的教育也包括醫(yī)學人文的教育。然而在當前的臨床診療工作和教學實踐中還存在著明顯的醫(yī)學人文素養(yǎng)培訓不足、醫(yī)患關系緊張等問題。同時作為中醫(yī)臨床教育，中醫(yī)特色不足的情況也是中醫(yī)臨床教育工作中的重要問題之一。敘事醫(yī)學是踐行醫(yī)學人文的重要方式。在中醫(yī)學的臨床教育工作中積極引入敘事醫(yī)學模式具有重要意義。

1 當代醫(yī)學發(fā)展面臨重技術 輕人文的困境

隨著人類科學技術水平的發(fā)展，以科技創(chuàng)新為導向的現(xiàn)代精準醫(yī)學迅速崛起，在科學技術的有力支撐下，一系列“高、精、尖”的醫(yī)療技術不斷涌入臨床，為患者提供了先進的診療手段。醫(yī)學科技的發(fā)展所帶來的不良作用之一就是醫(yī)學科學主義甚囂塵上，加之人工智能在生命健康醫(yī)學領域的大面積鋪開，疾病臨床表現(xiàn)、癥狀體征、診療救治、護理，都可以通過日新月異的醫(yī)療技術轉化為一系列靶向精準的研究大數(shù)據(jù)，而醫(yī)療和護理則通過儀器設備、技術技能分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，于是患者的疾病過程被有序轉化成各項客觀參數(shù)指標，而醫(yī)生和護士的關注點也往往在于想方設法把偏離正常參考值的各項指數(shù)盡早向正常軌道靠攏，于是醫(yī)學逐漸喪失了溫度，變得越來越冷漠。

在當前醫(yī)學崇尚技術的大趨勢下，許多臨床醫(yī)生只看到了“人的病”，而忽視了“病的人”，習慣性把患者等同于疾病、藥物、數(shù)據(jù)、標本、儀器等，難免導致在臨床真實的工作中造成不重視關愛患者、不擅長醫(yī)患溝通，矛盾阻力重重的局面[1]，進而導致醫(yī)患關系越來越趨于緊張。已經有越來越多的學者意識到，只靠科學實證主義的醫(yī)學憑借單純醫(yī)療技術的進步，并不能幫助患者與疾病抗爭[1]。

2 醫(yī)學教育中人文教育的缺失

2016 年教育部頒布了修訂版的《中國本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)》，其中指出臨床醫(yī)學生應當達到的基本要求：“能夠了解患者的問題、意見、關注點和偏好，使患者及家屬充分理解病情；努力同患者及家屬共同制定診療計劃，并就診療方案的風險和益處進行溝通，促進良好的醫(yī)患關系”“確保在所有環(huán)境中領會和關注病人的適應性”等。然而，在目前的醫(yī)學生培養(yǎng)階段，醫(yī)學人文教育一直處于“邊緣化”“形式化”的尷尬境地，醫(yī)學的技術屬性常占據(jù)主導，患者的主觀感受和“疾痛”往往被忽視[2]。對于醫(yī)學生而言，在從醫(yī)學院校畢業(yè)到走向工作單位成為一名合格的醫(yī)生的過程中，在職業(yè)角色轉變期間的大量精力往往側重于臨床理論和技能的提升，難免會忽略醫(yī)患溝通和人文關懷的重要性。從而導致醫(yī)學教育過程中，從院校教育到畢業(yè)后的繼續(xù)教育過程中，醫(yī)學人文教育始終處于缺失狀態(tài)。因此，有學者[3]提出，現(xiàn)代醫(yī)學迫切需要人文精神的回歸。

3 當代中醫(yī)臨床教學中面對中醫(yī)特色消失的窘境

習近平同志指出“中醫(yī)藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙”。中醫(yī)學是在中國古代的唯物論和辯證法思想的影響和指導下，通過長期的醫(yī)療實踐，不斷積累，反復總結而逐漸形成的具有獨特風格的傳統(tǒng)醫(yī)學科學，中醫(yī)學無論是理論和臨床實踐都具有自己的特色。但當代臨床教學當中，教學內容和形式基本都是以西醫(yī)的教學模式為范本，中醫(yī)特色幾近消失。

中醫(yī)學的哲學基礎是陰陽五行以及氣化學說，中醫(yī)思維講究整體觀念，人與自然、社會是一個有機整體，目前能夠自發(fā)的運用中醫(yī)哲學理念和思維方式指導臨床實踐的中醫(yī)醫(yī)生已經很少了，能夠運用傳統(tǒng)中醫(yī)思維指導學員的導師更是鳳毛麟角。

比如臨床教師在教學查房的過程中往往是采用西醫(yī)視觸叩聽的診察手段結合輔助檢查對患者的病情進行分析，分析講解的內容也是以西醫(yī)知識為主，很少有臨床教師嚴格按照中醫(yī)的望聞問切、理法方藥的診療思路分析綜合患者資料。學生也把主要精力應用到西醫(yī)知識的學習上，問診不仔細，查舌按脈淪為一種形式，按照中醫(yī)思維進行望診并指導診療活動、判斷預后的師生都很少。

中醫(yī)的特色診療項目很多，比如針灸、推拿、拔罐、刺絡、藥物涂擦等，雖然當前中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院都在積極推動開展中醫(yī)特色治療項目，但效果一般。中醫(yī)特色診療項目主要集中在針灸、推拿科或者理療科，內科、外科系統(tǒng)開展的很少。還有很多中醫(yī)治療項目由護士執(zhí)行，但由于專業(yè)水平和理論水平的限制，護士開展的中醫(yī)特色診療項目在療效方面與中醫(yī)師的操作仍有差距。當代中醫(yī)臨床既能遣方處藥又擅長針灸、推拿等中醫(yī)特色治療項目的醫(yī)生很少，能夠同時開展相關臨床教學的教師就更少了。

4 敘事醫(yī)學是實踐醫(yī)學人文精神的重要載體

敘事醫(yī)學的概念是由美國哥倫比亞大學RitaCharon教授于2001 年提出正式，RitaCharon 教授認為醫(yī)學在本質上是敘事的，將文學與醫(yī)學相結合可以讓醫(yī)學融入情感，能更好地將醫(yī)患雙方聯(lián)系在一起。敘事醫(yī)學的概念一經提出便開啟了21 世紀文學與醫(yī)學發(fā)展的敘事轉向，為醫(yī)學人文的落地提供了有效的媒介，也為醫(yī)學模式的轉變提供了全新、有效的實踐工具[4]。

敘事醫(yī)學的三要素包括是關注、再現(xiàn)和歸屬，具體而言即關注人，傾聽患者的故事；再現(xiàn)第一步中所接收到的信息，為之賦予合適的意義；通過前2 個步驟，形成歸屬感，建立積極的關系。敘事醫(yī)學通過細讀和反思性寫作，以平行病歷的形式要求醫(yī)生通過言語和行動（如注視）關注患者，傾聽患者的故事，了解患者的情緒，尤其是那些看似與癥狀毫不相關的“抱怨”，并形成共情，進而了解和再現(xiàn)了患者可能存在的社會心理壓力，讓患者的內心有所依靠，減輕了心里的負面情緒，從而建立起良好的醫(yī)患關系。

從20 世紀70 年代開始，世界衛(wèi)生組織就提出了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，這是人類認識疾病與健康的一次飛躍，遺憾的是，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式雖然在理念上令人信服，但卻難以從行動上落實，半個世紀過去了，占據(jù)目前醫(yī)學理論和實踐主流的依舊是生物醫(yī)學模式。敘事醫(yī)學的出現(xiàn)使醫(yī)學人文精神的實現(xiàn)成為可能。敘事醫(yī)學不僅僅是一種醫(yī)學理念，更是一種醫(yī)學實踐模式，具有很強的可操作性，因此敘事醫(yī)學是在實踐層面實現(xiàn)醫(yī)學人文精神的重要載體。

5 敘事醫(yī)學在醫(yī)學臨床教學中的應用

作為一種人文與醫(yī)學結合后衍生領域的新鮮事物，把敘事醫(yī)學的理念引入醫(yī)學人文精神教育培養(yǎng)，可以從心理上讓臨床醫(yī)生轉變醫(yī)患視角看問題，培養(yǎng)其對患者的同情憐憫之心和關懷愛護之心，夯實以職業(yè)精神為導向的人文素質。在敘事醫(yī)學視角下探索臨床教育過程中人文精神培養(yǎng)的路徑，能夠讓敘事醫(yī)學與醫(yī)學人文教育實踐教學有深度的融合，為新形勢下醫(yī)學生人文精神的培養(yǎng)改進提供一定的幫助，同時也可以對敘事醫(yī)學實踐教育方案提出一定的建議。比如Chretien等[5]在2011 年7 月—2012 年3 月，對醫(yī)學實習生進行敘事醫(yī)學教育，提高他們的經驗和醫(yī)患互動能力，起到了讓患者及學生深受感動的效果，與常規(guī)護理進行比較，經過敘事醫(yī)學教育后的護理行為質量明顯提高，提升了患者的整體護理感受。這說明，通過敘事教育的醫(yī)學生，在臨床實踐中能更有效地提高醫(yī)患的相互認可度及醫(yī)療護理水平，并最終起到提高整體醫(yī)療質量的作用。

醫(yī)學生的醫(yī)學人文教育與臨床基本技能教學都是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，在當前教學模式下，學生缺乏同理心，難以真正學會醫(yī)患交流及人文關懷，而敘事醫(yī)學作為連接醫(yī)學專業(yè)教育與人文精神的有效媒介，需通過建立共情和反思的認識基礎，選好互通教學理念、互補教學方法、互用教學資源的行動策略，實現(xiàn)在臨床基本技能教學中的應用，可助力醫(yī)學生提升共情水平，實踐人文關愛，從而全面增強臨床基本技能的教學實效[6]。對醫(yī)學生進行敘事醫(yī)學教育可以提高他們的臨床經驗和醫(yī)患互動能力，提高醫(yī)療行為的質量[5]。臨床醫(yī)學專業(yè)低年級學生在臨床課程中融入敘事醫(yī)學教學可提高學生的共情與溝通能力[7]。實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師以及青年醫(yī)師通過敘事醫(yī)學模式的訓練均能夠提高相關醫(yī)師的共情能力、醫(yī)患溝通能力，加深其對相關醫(yī)學知識的感性認識，改善患者的負面情緒[8-10]。

6 傳統(tǒng)中醫(yī)學中含有豐富敘事元素和人文精神

中醫(yī)學數(shù)千年的診療實踐及相關著作，無不體現(xiàn)了濃郁的人文色彩，望、聞、問、切四診合參及病案書寫的格式均反映出中醫(yī)學注重傾聽、交流以及全面了解患者疾苦的過程，是醫(yī)患共建的具體體現(xiàn)。例如，《黃帝內經》中對心身疾病的診療三原則概括為：“視五態(tài)論治”“臨病問便”“從容人事”。中醫(yī)治病不僅關注患者有病的部位，同時也關注患者身體整體反應，包括個人體質與情志因素等，更有助于患者的治療和康復[11]。建立在中國傳統(tǒng)哲學文化基礎上的中醫(yī)學，自產生之時便具有濃厚的人文底蘊，比起“人的病”，中醫(yī)學更為關注“病的人”；除了身體層面的疾病，中醫(yī)學更為強調“身心并治”“形神共調”；比起嚴格規(guī)范的病歷書寫，中醫(yī)學更注重個體化與反思性強的醫(yī)案記錄[12]。作為“宣明往范，昭示來學”的特色文獻載體，中醫(yī)醫(yī)案本身便內蘊了著作者的敘事能力[13]，《寓意草》是明末清初醫(yī)家喻昌撰于公元1643 年（明崇禎十六年）的中醫(yī)醫(yī)案著作。全書不分卷，前有醫(yī)論二篇，強調“先議病，后用藥”，并制定了議病格式，其夾敘夾議的新思路實現(xiàn)了“議?。孀C－遣方－治人”的動態(tài)敘事考量?！对⒁獠荨分惺珍浟艘詢瓤齐s病為主的疑難病案60 余則，每案記述患者發(fā)病情況、癥狀體征、病情變化和治療過程，分析病因病機，闡明治法方藥，還以設問的方式，討論其關鍵和疑難所在。喻昌基于整體視角，進行敘事分析：謹守病機，詳述病史；基于醫(yī)者的主體視角，展開敘事反思：以“我”為主，釋放情感；基于患者的客體視角，承擔敘事見證：詳盡“他”事，厘清實際；基于“儒釋”文化的精神視角，表達敘事技巧：文采流芳，情理交融[14]。

7 敘事醫(yī)學引入中醫(yī)臨床教育有助于中醫(yī)傳統(tǒng)的回歸

中醫(yī)學是一門集科學與中國特色文化于一身的學科，在中醫(yī)學診療的過程中涵蓋了傳統(tǒng)的中醫(yī)思維方式、傳統(tǒng)習俗、行為規(guī)范、道德信念、醫(yī)德、醫(yī)風等大量人文知識。中醫(yī)師在診療疾病的過程中要求“上知天文、下知地理、中知人事”，既要有精湛的醫(yī)術，又要有廣博的知識和高尚的醫(yī)德。而當代中醫(yī)臨床教育面臨著現(xiàn)代醫(yī)學所面對的“重技術、輕人文”的尷尬，也面臨著自身豐富的醫(yī)學人文精神和敘述元素沒有得到應有重視的局面。在現(xiàn)代中醫(yī)臨床教育中積極引入敘事醫(yī)學元素，并從傳統(tǒng)中醫(yī)典籍和醫(yī)案當中尋求敘事啟發(fā)，對于提高醫(yī)學生乃至臨床醫(yī)生的醫(yī)學人文素養(yǎng)、回歸傳統(tǒng)醫(yī)學的溫度、改善醫(yī)患關系均具有重要意義。