臌脹分類治法探析

鄧治軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院內(nèi)科，廣東 佛山 528300）

臌脹，又稱“鼓脹”，是指腹部脹大如鼓的一類病證，中晚期以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為主要特征，是中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難證之一，歷代醫(yī)家對此多有闡釋和發(fā)揮。翻閱近年來的有關(guān)文獻，現(xiàn)代一些醫(yī)家認為，臌脹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的肝腹水，甚至與肝腹水等同。筆者認為這種觀點是很狹隘的，對辨證論治是十分有害的。基于此，筆者根據(jù)歷史文獻及親身的臨床經(jīng)驗，對臌脹這類病證進行重新梳理探析，以期擴大臨床辨證論治之思路，對臌脹患者進行及時有效的防治。

1 臌脹分類的歷史沿革

關(guān)于臌脹，歷代文獻論述頗多，在此筆者僅擇其有代表性的文獻進行梳理，以期探尋臌脹病的分類脈絡(luò)。

臌脹病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·腹中論》記載：“黃帝問曰：有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何?。酷畬υ唬好麨楣拿洝盵1]?！鹅`樞·水脹》記載：“黃帝曰：鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”[2]。該篇還提出了水脹、膚脹的病名，并與臌脹相比較。《素問·脹論》還根據(jù)五臟六腑名將脹分為心脹、肺脹、脾脹、肝脹、腎脹、胃脹、大腸脹、小腸脹、膀胱脹、三焦脹、膽脹。可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》只是將臌脹作為一個獨立的病名，與其他脹病并列，并未對其進行具體的分類。

東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》中未見臌脹病名，但在其《金匱要略·水氣病脈證并治》中有關(guān)于臌脹病癥狀的論述，如：“石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”[3]，指出石水、肝水、脾水、腎水的共同癥狀為腹大脹滿，可歸納為臌脹的一類。

隋代巢元方所著《諸病源候論》在其水腫病諸候篇中介紹了“水癥候”和“水蠱候”2 種病證。指出：“水癥者，由經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)，大小腸不利所為也。其病腹內(nèi)有結(jié)塊堅強，在兩脅間臌臌脹滿，遍身腫”[4]?！八M由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀”[4]。這里的“癥”和“蠱”實質(zhì)上是脹病的一類，都有腹水腹脹滿的特征。

唐代孫思邈在其《備急千金要方》中不僅提出了水脹和蠱脹的病名，并且還對二者進行了區(qū)分。如其《消渴淋閉方·水腫》說：“又有蠱脹，但腹?jié)M不腫，水脹四肢面目俱腫”[5]，指出蠱脹只是腹?jié)M，四肢面目不腫。但其《解毒并雜治方·蠱毒第四》又說：“蠱注四肢浮腫……腹大如水狀”[5]，似乎蠱脹與蠱注是2 種不同的病證，但可以肯定二者都有腫脹的特征。

宋代的楊士瀛在《仁齋直指方論·脹滿》中對臌脹有明確的分類，即臌脹大體上可見谷脹、水脹、氣脹、血脹4 個分類。該篇說：“失饑傷飽，暮則陰長陽消，谷氣難化，故不能食，是為谷脹……脾土受濕，不能制水，水漬于腸胃而溢于體膚，漉漉有聲，是為水脹……七情郁結(jié)，氣道壅遏，上不得降，下不得升，身腫大而四肢瘦削，是為氣脹……煩躁漱水，迷忘驚狂，痛悶嘔惡，小便多，大便黑，是為血脹”[6]。其中的水腫和氣脹更符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》臌脹之病證，其谷脹和血脹相當(dāng)于傷食和瘀血之類腹部脹滿不適。

元代名醫(yī)朱丹溪對臌脹亦有論述，但對該病沒有分類，并且其在《格致余論·臌脹論》指出蠱脹即臌脹，說“以其外雖堅滿，中空無物，有似于鼓，其病膠固，難以治療，又名曰蠱，若蟲侵蝕，有蠱之義”[7]。這實際上是后世醫(yī)家所說的蟲臌。書中還記載一位陳氏患者，“年四十余，性嗜酒，大便時見血，于春間患脹，色黑而腹大，其形如鬼”[7]。明顯屬于血臌的范疇。丹溪側(cè)重于對該病病因的探討，認為這種臌脹多為酒食不潔，損傷脾胃所致。

明清時期，醫(yī)家對臌脹的分類研究有很大的發(fā)展，認知日趨成熟和完善。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中對鼓脹和蠱脹作了區(qū)分，認為“鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也；蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也”[8]。清代醫(yī)家吳尚先在其著作《理瀹駢文》中對臌脹有明確的分類，指出“臌脹，單腹大，外堅中空如鼓也，有寒脹、熱脹、谷脹、水脹、氣脹、血脹、蠱脹之分”[9]。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中根據(jù)自己的臨床所見，從癥狀上對臌脹進行了分類，他認為臌脹大致有3 類，即氣臌、水臌、血臌。氣臌“按之舉手即起”“必覺肝胃氣滯，是明證”；水臌“按之皆不起”“重按移時，舉手則有微痕”；血臌“系瘀血積成，較水臌尤為難治”[10]。

從上述臌脹分類的歷史沿革可以看出，首先是有《黃帝內(nèi)經(jīng)》臌脹病名的提出，然后是各時代的醫(yī)家根據(jù)臨床所見，多從癥狀的角度對臌脹進行粗略的分類，其分類有并列、有從屬，或二者交叉，盡管有些雜亂，但對后世醫(yī)家的科學(xué)分類有著很大的啟迪。

2 臌脹分類及病機分析

筆者認為，以病因結(jié)合癥狀為依據(jù)，對臌脹進行分類比較科學(xué)，也利于臨床因類施治。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，臌脹大致可以分為氣臌、水臌、血臌、蟲臌4 個大的類別。

2.1 氣臌 對這類臌脹前賢論述不多，因患者無疼痛，脹滿也不是很明顯，故古今臨床上都未引起足夠的重視。筆者臨床上見過多例，常見癥狀為上脘胃腹部脹滿，有明顯的凸凸感，按之隨手而起，無疼痛不適，或時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，B 超顯示肝膽部位有很多氣體。肝質(zhì)稍硬，脾大血小板減少，患者多有慢性肝炎史或慢性膽囊炎史。

本類臌脹的病機為脾氣虧虛。所謂氣虛中滿，太陰虛則臌脹也。脾氣不健，肝木乘之，清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，久滯中州之地，乃成氣臌。

2.2 血臌 血臌是氣臌的進一步發(fā)展，癥見腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦黯，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張，大便色黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫黯或邊有瘀斑，舌下靜脈怒張，脈沉弦或細澀。B 超顯示有肝脾腫大，腹水不明顯。

肝主疏泄，司藏血，不僅能調(diào)暢氣機，也能促進津液的輸布和血液的運行，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”。即初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，氣血互結(jié)形成血臌。臌脹日久，傷陰耗血，氣虛血滯，又致瘀血停著，瘀阻血絡(luò)，形成惡性循環(huán)，以致臌脹日甚。

2.3 水臌 一般是肝硬化的中晚期，因為癥狀十分明顯，患者痛苦不堪，所以求診者多。臨床表現(xiàn)一般是腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，腹壁靜脈顯露，小便少，大便溏，甚者胸悶、氣短、呼吸困難、雙下肢水腫等，同時伴有脾大、食管胃底靜脈曲張等門脈高壓表現(xiàn)，黃疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功能指標(biāo)異常。

本類病機大多為肝脾腎三臟功能虛衰。肝失疏泄，以致脾失健運，津液不能吸收布散，進而停聚于腹；肝腎同源，肝疏泄不及，以致腎失封藏，肝陰不足，腎精虧虛；同時，脾病日久，脾陽不足，久則損及腎陽，腎的升清降濁功能失司，以致水濕不化，則脹滿更甚。

上述3 類臌脹既可單獨為病，也可氣滯、血瘀、水停互結(jié)于腹中綜合見癥。這種錯綜復(fù)雜的類型往往是肝脾腎三臟同時受病，由肝失疏泄、脾失健運、腎氣不化所致。

2.4 蟲臌 癥見脅腹脹大，可觸及痞塊，飲食減少，精神倦怠，肌肉瘦削，腹水腫脹，但水量不多，小便短少，大便稀溏，面色蒼白或萎黃；或腹皮脹急，反能飲食，面見白斑黑點，或喜食一物，腹中有塊，大便偶見長蟲。脈弱，舌淡苔白。

這類膨脹大部分是由寄生蟲，尤其是血吸蟲而引起。解放初期在血吸蟲疫水區(qū)較為常見，由于當(dāng)時政府對血吸蟲的普查、免費治療措施得當(dāng)，該病曾幾乎滅絕。近些年由于思想上的麻痹疏忽，該病又有抬頭之勢。主要是血吸蟲內(nèi)聚肝臟，損傷肝血，阻滯肝脈，致使肝脾腫大，腹脅脹滿；積塊內(nèi)阻，運化無力，水液平衡失調(diào)，形成腹水腫脹；蟲積日久，損傷氣血，故見面白、無力等虛弱之象。脈舌征也為蟲積內(nèi)傷，肝血不行所引起。

3 臌脹分類論治法則及重點藥方

中醫(yī)學(xué)往往將每類疾病分為許多證型，對臌脹的證型分類也是如此，研究的比較充分，筆者在此不再贅述。因為證型的分類標(biāo)準(zhǔn)至今沒有統(tǒng)一，人見仁智，也無法統(tǒng)一。但對每類臌脹的治則是可以達成共識的，我們可以在大的法則下，根據(jù)臨床癥狀相機行事，所以本部分只研究治則。

3.1 氣臌治則——疏肝理脾 調(diào)暢氣機 《素問》有言：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”[1]。《難經(jīng)》更強調(diào)“氣者，人之根本也”[11]；《丹溪心法》也說“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[12]。氣機升降出入的協(xié)調(diào)平衡是保證生命正常進行的重要環(huán)節(jié)，臌脹患者初期往往是氣郁導(dǎo)致氣滯，正如前所述，氣臌的病機為脾氣虧虛，肝木乘脾，導(dǎo)致氣滯中州。故在治法上要以疏肝理脾，調(diào)暢氣機為主，如果氣機調(diào)暢，待中州大氣一轉(zhuǎn)，則諸癥得減。

臨床選藥多用調(diào)理氣機的方藥，一般以柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等基礎(chǔ)方加減。重點藥物有柴胡、白芍、綠萼梅、厚樸、枳實、桔梗、佛手、玫瑰花等。筆者最喜用厚樸、枳實、桔梗三味藥。厚樸性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)。善燥濕消痰，下氣除滿。尤其是能行脾胃之氣，既能除無形的濕滿，又能除有形之實滿。《本草匯言》載：“厚樸寬中化滯，平胃氣之藥也，凡氣滯于中，郁而不散……用厚樸可以下氣也”。桔梗主歸肺經(jīng)，以開宣肺氣為主，有“方中載藥之舟楫”之功。枳實微寒，苦泄通降，破氣化痰，治胸腹脹滿，導(dǎo)滯消痞，通幽力強。枳實與桔梗一升一降，其壅滯之氣得利。

3.2 血臌治則——行氣活血 軟堅散結(jié) 氣血是人體生命活動的最基本物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[2]。《難經(jīng)》有云：“氣主煦之，血主濡之”[11]。血臌患者須行氣與活血并用，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，“運血者，即是氣”[13]。行氣即是疏肝氣，運脾胃之氣，發(fā)揮氣的推動作用，使隧道壅塞消除，氣血運行暢通，脈絡(luò)瘀阻癥狀得以改善，臌脹之病自可向愈。

3.3 水臌治則——培補肝腎 溫陽利水 本類臌脹是最為難治的一類。如前所述，該類患者一般已病到晚期，肝脾腎三臟皆損，常見證型為肝腎陰虛，脾腎陽衰。水濕為陰邪，易損傷陽氣，而陽虛日久，又導(dǎo)致陰無以滋生，肝腎陰虧，真水不足，陰虛陽衰互為轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)，腹水反復(fù)泛濫，故治療極為麻煩。治療當(dāng)以培補肝腎，溫陽利水為本，一味攻逐水邪實為下策。因攻水每可奏一時之效，但腹水消而復(fù)起，乃至攻而無效，無藥可施。筆者采用培補肝腎，溫陽利水法，盡管療效較慢，但腹水消退后鞏固較好，病情穩(wěn)定，患者生活質(zhì)量大為提高。

培補肝腎在選方上常用六味地黃丸加減。方中既有熟地黃、山萸肉滋養(yǎng)肝腎，又有茯苓、澤瀉淡滲利尿，利水不傷陰，養(yǎng)陰不礙濕。溫陽主要是溫脾腎之陽，常用桂附理中湯合己椒藶黃丸化裁，通過鼓舞脾腎之陽氣而利水。重點藥物有制附子、肉桂、人參、白術(shù)、防己、椒目、葶藶子等。但附子、肉桂等大辛大熱之品不可過用久用，宜用養(yǎng)肝腎之陰的藥物佐制。白術(shù)劑量可大到30 g 左右，量小難以發(fā)揮效用。

只有在腹水較盛，小便極少，患者難以忍受時，才迫不得已使用攻水法，方用十棗湯，衰其大半而止，不可太過，以免傷其正氣。待水勢衰，仍以培補溫陽之法為主。

3.4 蟲臌治則——驅(qū)蟲通絡(luò) 理氣行水 如前所述，蟲臌主要是由于蟲阻肝脈，內(nèi)傷肝脾，氣血瘀滯，以致水濕內(nèi)停而成臌脹。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水也”[2]。故治療宜針對病因，標(biāo)本兼治，以驅(qū)蟲與通絡(luò)為重，佐以理氣行水。蟲滅絡(luò)通，其臌自消。

4 結(jié)語

分類分型、因人施治是中醫(yī)的治療特色和優(yōu)勢，對臌脹的分類研究，不僅有助于對該病本質(zhì)的理解，而且還會為確定治法、選擇方藥打開思路。根據(jù)筆者的臨床體會，凡能準(zhǔn)確分類分型施治的臌脹，均能獲得較為滿意的療效，一味的套用西醫(yī)的肝腹水，或籠統(tǒng)的歸為臌脹的治療，其效果大多不確定、不穩(wěn)定。故對臌脹的分類分型論治研究必須重視，本文的研究還不全面，有待于同仁進一步深入。