老年糖尿病患者的血糖控制與治療

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第十次全國(guó)人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)60歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘?8.7%（2.604億），其中約30%的老年人為糖尿病患者（95%以上是2型糖尿?。?。糖尿病防治已是健康中國(guó)（2019 -2030年）的重點(diǎn)行動(dòng)之一。

隨著國(guó)民壽命的延長(zhǎng)，老年期會(huì)涉及每個(gè)人的20～30個(gè)生命年。按現(xiàn)有資料估計(jì)，糖尿病和糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR）影響我國(guó)1.0～4.5億老年人的晚年生活。高齡老人也是多種慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在2020年新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情中，高齡、合并糖尿病且控制不良患者的病死率顯著增加，若缺少科學(xué)的防病治病行為，糖尿病所致危害不僅減少生存年，還會(huì)因失明、殘疾、智能障礙等使相當(dāng)一部分老年患者的生活質(zhì)量大大下降。

長(zhǎng)期血糖控制不良是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的直接原因，老年糖尿病患者應(yīng)盡可能將血糖控制在可接受范圍之內(nèi)。針對(duì)病史、病程、身體狀況、預(yù)期壽命、自我管理能力等情況不同，老年糖尿病患者適用的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。

良好控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白HbAlc≤7.0%，對(duì)應(yīng)的空腹血糖在4.4～7.0mmol/L和餐后兩小時(shí)血糖<10.0mmol/L。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強(qiáng)、醫(yī)療條件較好的患者，或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素治療期間能規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。目的是良好控制血糖以爭(zhēng)取長(zhǎng)期獲益。對(duì)于發(fā)現(xiàn)早、治療早、自我監(jiān)控管理早的老年糖尿病患者，有條件可以把血糖控制在正常人的理想水平，也就是空腹血糖在6.1mmol/L以下，餐后兩小時(shí)血糖在7.8mmol/L以下，以減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

一般控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白HbAlc在7.00-10～8.0%，對(duì)應(yīng)的空腹血糖<7.5mmol/L和餐后兩小時(shí)血糖<11.1mmol/L。這是作為良好控制標(biāo)準(zhǔn)和勉強(qiáng)可接受控制標(biāo)準(zhǔn)的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者。

勉強(qiáng)可接受控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白HbAlc 8.0%～8.5%，對(duì)應(yīng)的空腹血糖≤8.5mmol/L和餐后兩小時(shí)血糖<13.9mmol/L。適用于病程長(zhǎng)、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、從嚴(yán)格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側(cè)重于避免嚴(yán)重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。

也就是說(shuō)，初發(fā)糖尿病患者一定要完全達(dá)標(biāo)，血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，老年人在不出現(xiàn)低血糖的情況下，越低越好，但是如果說(shuō)糖尿病病史很長(zhǎng)，胰島素敏感且缺乏，或者1型糖尿病的患者，就要放寬控制標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檠遣▌?dòng)太大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也高。

老年糖尿病患者選擇降糖藥物，除了要依據(jù)血糖水平、評(píng)估胰島功能，還要綜合考慮心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)體重的影響、副作用和醫(yī)保承受能力等，選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式。

二甲雙胍是老年糖友的首選用藥，它沒有年齡限制，除嚴(yán)重腎功能不全的糖友外，都可以應(yīng)用，而且可長(zhǎng)期應(yīng)用。

老年糖友合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心力衰竭時(shí)，可在二甲雙胍基礎(chǔ)上，根據(jù)情況優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。

SGLT-2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等，GLP-1受體激動(dòng)劑包括艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等。它們?cè)诮档脱堑耐瑫r(shí)，可以減輕體重，對(duì)心腎有額外保護(hù)作用。

根據(jù)糖化血紅蛋白（HbAlc）水平，確定單藥、聯(lián)合用藥還是開始胰島素治療。

老年糖尿病患者一定要早期篩查和治療視網(wǎng)膜病變，一旦發(fā)病可引發(fā)不可逆的損害。此外，心腦血管、肝腎功能、下肢血管和神經(jīng)的病變，也都要盡可能早發(fā)現(xiàn)、早治療。

老年糖尿病患者約三分之一合并腎損傷，因此，老年糖尿病患者要定期進(jìn)行糖尿病腎病的篩查（UACR、血清肌酐、尿素檢測(cè)），異常者需進(jìn)一步判斷腎損傷原因并確定腎功能分期。若早期發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高，在嚴(yán)格控制血糖、血壓的情況下，腎功能是可以逆轉(zhuǎn)的。

除了早診早治，飲食治療、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、限制鹽攝入、控制體重等生活方式的改變，對(duì)血糖控制也有重要作用。