健翔理筋推拿手法分型診治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察

黃俊銘，林釗，鄭林標，王剛，龍翔宇△

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院），廣東廣州 510095；3.佛山健翔醫(yī)院，廣東佛山 528000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是常見的以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞及關節(jié)周圍骨質增生為特征的關節(jié)退行性疾病，嚴重影響中老年人生活質量。按照發(fā)病部位的不同可以分為髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎（patellofemoral osteoarthritis,PFOA）、脛骨關節(jié)骨性關節(jié)炎（tibiofemoral osteoarthritis,TFOA）及混合型三種亞型，不同分型的KOA治療亦有所側重[1]。KOA目前尚無滿意的治療方法，疾病進展至后期需行關節(jié)置換治療，但囿于置換假體壽命有限、費用高昂等原因，推廣程度不足，因此需要積極尋找KOA的治療方法。中醫(yī)推拿治療KOA有一定優(yōu)勢[2]，但手法局限于痛點治療，缺乏對KOA分型的辨析及針對性治療，遠期療效欠佳。導師龍翔宇教授長年從事手法治療退行性骨關節(jié)病的機理及臨床研究，在推拿手法學上有獨特見解，總結成健翔理筋推拿手法，以“中軸關節(jié)發(fā)力、多關節(jié)協(xié)同用力”為特色，根據(jù)病癥分型辨證治療，在治療骨關節(jié)疾病上取得滿意療效[3]。根據(jù)KOA分型特點，健翔理筋推拿提出分型診療方案，本研究旨在探討健翔理筋推拿分型診療KOA的有效性，拓展臨床診療思路，提供參考方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來自2020年5月～2021年6月廣東省第二中醫(yī)院、佛山健翔醫(yī)院的120名就診患者。簽署相關知情同意書后，按隨機數(shù)表分組法，分為治療組及對照組各60例。由于疫情等原因，治療組脫落剔除10例，對照組脫落剔除12例。進入治療的治療組共50例，男24例，女26例，年齡52～77（61.66±13.31）歲，病 程2～12（5.57±5.90）年，其 中PFOA23例，TFOA16例，混合型11例；對照組共48例，男26例，女22例，年齡55～81（66.42±13.37）歲，病程2～14（4.97±4.79）年，診斷PFOA18例，TFOA16例，混合型14例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），本研究獲得院內倫理委員會批準。

1.2 診斷標準KOA診斷標準參考《中國骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]。同時滿足以下條件即可診斷為PFOA：①癥狀：膝前疼痛，上下樓梯、下蹲等加髕股關節(jié)活動時可誘發(fā)疼痛；②體征：下蹲試驗（+）、髕骨研磨試驗（+）和股四頭肌抗阻試驗（+）；③影像學：X線片示髕股關節(jié)間隙狹窄。同時滿足以下條件即可診斷為TFOA：①癥狀：膝深部疼痛，有時側方及后方亦有疼痛，始動痛，平地行走疼痛；②壓痛點在關節(jié)間隙；③影像學：X線片示脛骨關節(jié)面增生、間隙變窄?；旌闲停荷鲜鰞尚偷陌Y狀同時具備。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡40～85周歲；③近1個月未接受相關治療；④無精神類疾患可配合研究；⑤自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①長期服用激素類藥物控制治療；②伴有嚴重的心肺肝腎系統(tǒng)疾患；③膝部有腫瘤、嚴重骨質疏松等疾病者；④有精神疾患不能配合；⑤拒絕簽署知情同意書者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.5 剔除、脫落與終止標準①研究過程中不能堅持治療；②研究過程中主動退出；③研究過程中出現(xiàn)不耐受或嚴重不良反應。

1.6 方法 對照組選用一般推拿手法治療，治療組選擇健翔理筋推拿手法治療，均為隔天治療1次，10次1療程，共計治療2療程。兩個療程結束后進行療效評定。

1.6.1 對照組 選自十三五規(guī)劃教材《推拿學》膝骨關節(jié)炎治療方案[5]：①取仰臥位，掌揉大腿肌肉約5min，點揉鶴頂、內外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、伏兔、風市等穴位約3min，彈撥筋結點；③手扶小腿屈膝搖法，配合膝關節(jié)的屈伸、旋轉等被動活動數(shù)次。

1.6.2 治療組 參考《健翔理筋推拿臨證精要》膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療方案[6]：（1）髕股關節(jié)型。①仰臥位，膝關節(jié)下墊圓枕。擦法作用于其關節(jié)內外側，重點針對內外側副韌帶附著點，時間內外側各約3min，至局部微微發(fā)熱為度。②拇指指揉髕股關節(jié)間隙、髕前兩側直至局部酸脹感。③雙手小魚際緊貼患者內外髕股關節(jié)間隙，來回施行擦法，至局部發(fā)熱。④拇指彈撥股四頭肌腱、髕腱，拇指彈撥按壓內外側副韌帶附著點。⑤俯臥位。?法、拇指彈撥作用于其腘肌腱、腓腸肌腹及遠近端肌腱，直至局部有酸脹感，時間約5min。⑥搖法配合患者屈伸膝關節(jié)至最大極限處6次保持15s，并以脛骨縱軸為方向適當拔伸。（2）股脛關節(jié)型：①仰臥伸直位。?法作用于其關節(jié)內外側，小腿外側脛前肌、骨長肌等肌群，至局部有酸脹感；②拇指按揉、彈撥交替作用于內外關節(jié)間隙，內外膝眼、內側鵝足附著點、腓骨長肌附著點；③雙手掌相對作用于關節(jié)內外側進行對擦，直至局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱；④俯臥位。用?法、拇指彈撥、按壓膝關節(jié)后側腓腸肌、比目魚肌等肌群，點按局部穴位或痛點。（3）混合型：綜合以上兩型手法操作。

1.7 觀察指標①WOMAC[7]：從疼痛、僵硬及活動能力三個角度對膝關節(jié)的結構功能進行評分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越差；②Lysholm[8]：包含疼痛、失穩(wěn)、絞鎖、腫脹、跛行、爬樓，支撐、下蹲等方面，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好；③ⅤAS[9]：根據(jù)患者對疼痛的主觀感受評分，分數(shù)越高疼痛癥狀越明顯。

1.7.1 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]分為治愈、顯效、有效、無效四種，n=[（治療前WOMAC評 分-治 療 后WOMAC評 分）/治 療 前WOMAC評分]×100%。治愈：疼痛消失，關節(jié)正?；顒?，n≥90%；顯效：疼痛基本消失，關節(jié)活動基本消失，70%≤n＜90%；有效：疼痛感與關節(jié)活動情況有改善，30%≤n＜70%；無效：疼痛無改善，關節(jié)活動受限，n＜30%。有效率=[（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)]×100%。

2 結果

2.1 Lysholm評分、ⅤAS評分治療前，兩組患者的Lysholm評分、ⅤAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Lysholm評分、ⅤAS評分均較治療前改善（P＜0.01），且治療組治療后的Lysholm評分高于對照組、ⅤAS評分低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后Lysholm評分、ⅤAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后Lysholm評分、ⅤAS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

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2.2 WOMAC評分 治療前，兩組患者的WOMAC評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的WOMAC疼痛、僵硬、功能、總分均較治療前降低（P＜0.01），且治療組治療后的WOMAC疼痛、僵硬、功能、總分均低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

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2.3療效治療組總有效率86%，對照組總有效率68.75%，治療組高于對照組（P＜0.01），兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組療效比較（f，Rˉ，P）

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見的中老年退行性骨關節(jié)疾病之一，中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)庫顯示[11]癥狀性KOA患病率為8.1%，隨著人口老齡化進程加快，可以預見KOA發(fā)病率將不斷攀升。KOA的主要癥狀包括膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、發(fā)冷及關節(jié)活動功能受限等，嚴重影響患者生活質量。研究表明，肌肉功能障礙是KOA的重要發(fā)病機制之一，膝關節(jié)周圍肌肉軟組織生物力學性能關系到關節(jié)的力量強弱和關節(jié)穩(wěn)定性[12]。膝關節(jié)骨性結構（髕股關節(jié)、脛股關節(jié)）與周圍肌肉（股四頭肌、股內外側肌群等）、韌帶（髕腱、內外側副韌帶、髕內外側韌帶等）維持膝關節(jié)力學平衡，當膝關節(jié)周圍肌肉因保護性痙攣、廢用性萎縮等原因導致肌群肌力肌張力變化，膝關節(jié)的動力裝置及穩(wěn)定系統(tǒng)失衡，在關節(jié)活動過程中膝關節(jié)軸線改變，關節(jié)穩(wěn)定性下降，髕股關節(jié)面、脛股關節(jié)面出現(xiàn)應力分布異常，磨損關節(jié)軟骨，最終導致膝關節(jié)疼痛的發(fā)生，炎癥因子釋出激惹膝關節(jié)肌群影響肌力肌張力，促使疾病的進一步加重[13]。因此，改善關節(jié)肌肉功能障礙，調整下肢生物力線，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，是KOA治療的關鍵措施。

推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，被廣泛運用于KOA肌肉軟組織的治療中，因其成本低廉、運用方便、無創(chuàng)操作、療效顯著等優(yōu)點，受到廣大患者的青睞。研究表明，推拿可改善膝關節(jié)血液循環(huán)，促進炎癥物質吸收，緩解疼痛；松解局部肌肉和韌帶緊張，增強軟組織順應性，改善關節(jié)活動功能[2]。但目前推拿方案缺乏對KOA分型的辨析及針對性，治療過于籠統(tǒng)，不利于推拿手法的進一步研究；推拿手法局限于痛點治療，松解局部軟組織，刺激局部穴位，忽視了膝關節(jié)整體性，導致長期療效欠佳。因此重視KOA分型特點，優(yōu)化推拿治療方案是重要的研究方向。

健翔理筋推拿是導師龍翔宇教授結合30余年臨床實踐總結出來的一套筋骨并治手法，其特色為“中軸關節(jié)發(fā)力、多關節(jié)協(xié)同用力”“手法用力分步、各關節(jié)分工明確”。結合現(xiàn)代醫(yī)學對退行性骨關節(jié)疾病的辨證分型分期，相同的疾病處于不同的分型分期，治療手法的種類、強度及治療的重點、總量也會相應調整，體現(xiàn)了健翔理筋推拿治療方案的科學性，相較一般推拿的優(yōu)越之處[3]。與傳統(tǒng)的推拿手法不同，健翔理筋推拿強調以脊柱為發(fā)力中心，多關節(jié)協(xié)同用力集中與手部，多關節(jié)形成的合力是健翔理筋推拿手法深透的基礎和療效顯著的保證[14]。龍翔宇教授認為KOA發(fā)病核心是“筋骨失衡”，重在理筋，調整筋骨關系，師古而不泥古，在傳統(tǒng)推拿手法基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學對于KOA的認識，提出了KOA的理筋推拿分型治療。（1）PFOA：PFOA以膝前痛、下蹲或上樓梯誘發(fā)疼痛加重為主要臨床表現(xiàn)，其主要發(fā)病機制為股四頭肌肌力下降，腘繩肌痙攣緊張，伸膝活動股四頭肌需要更大力量克服拮抗??；股內側肌群、髕骨內側支持帶松弛，股外側肌群、髕骨外側支持帶緊張，髕骨所受橫向合力不平衡；髕股關節(jié)不穩(wěn)，在膝關節(jié)屈伸過程中髕股關節(jié)面應力異常導致關節(jié)軟骨、半月板損傷，誘發(fā)PFOA[13,15]。因此針對PFOA分型的手法治療方案為擦法緩解膝關節(jié)前后、內外側肌肉緊張，松解關節(jié)囊黏連及痙攣；指揉、擦髕股關節(jié)間隙改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；拇指按揉松解髕韌帶減少縱向牽拉壓力；彈撥股四頭肌腱、髕腱刺激肌肉感受器，強化對肌肉的控制以增強肌力；彈撥按壓內外側副韌帶附著點以解除緊張，改善髕骨橫向受力；滾法、拇指彈撥腘肌腱、腓腸肌腹及遠近端肌腱以松解腘繩肌痙攣，減少對股四頭肌伸膝的拮抗；最后通過配合患者伸膝屈膝，等張收縮股四頭肌，提升肌力，穩(wěn)定膝關節(jié)[16]。（2）TFOA：TFOA以膝深部疼痛，有時側方及后方亦有疼痛，平地行走疼痛為主要臨床特征。其發(fā)病機制為膝關節(jié)內外側肌群、后側肌群（腓腸肌、比目魚肌等）、小腿外側肌群（脛前肌、腓骨長肌等）痙攣緊張，導致膝關節(jié)出現(xiàn)向內或向外偏移，使膝關節(jié)承受的力不均勻地分布到膝關節(jié)內外兩側，相應的關節(jié)軟骨面在膝關節(jié)反復作屈伸運動時異常磨損，最終導致KOA出現(xiàn)[12,15]。針對TFOA的手法治療方案為：滾法放松關節(jié)內外側肌群、小腿外側肌群，按揉鵝足囊附著、腓骨長肌附著點，滾法、拇指彈撥、按壓膝關節(jié)后側肌群，解除肌肉緊張減少對脛股關節(jié)牽拉位移；拇指按揉、雙手擦關節(jié)內外側，緩解關節(jié)腫脹減輕炎癥。（3）混合型：混合型即既要處理髕股關節(jié)又要處理脛股關節(jié)問題。

在本研究中，健翔理筋推拿手法與一般推拿手法治療KOA均可以改善患者癥狀，Lysholm評分、ⅤAS評分、WOMAC評分均較治療前顯著改善（P＜0.01），而健翔理筋推拿手法改善程度更為顯著（P＜0.01），在關節(jié)疼痛、僵硬、活動能力改善方面亦優(yōu)于一般推拿手法（P＜0.01），健翔理筋推拿手法治療PFOA整體有效率高于一般推拿手法（P＜0.01）。說明健翔理筋推拿手法分型診療KOA療效顯著，優(yōu)于一般推拿手法。可能與健翔理筋推拿針對KOA分型特點，治療手法有所偏倚。PFOA主要是髕骨軸線的問題，以調整髕骨受力為目標，手法重點治療股四頭肌，腘繩肌，內外側副韌帶，髕股關節(jié)間隙；TFOA是脛股關節(jié)周圍損傷的問題，以改善關節(jié)內外側受力為目標，手法重點治療小腿外側脛前肌、骨長肌等肌群，內側鵝足囊、腓骨長肌附著點，后方腓腸肌、比目魚肌等肌群。不僅針對局部痛癥，還對患肌著重治療，促進關節(jié)韌帶及肌肉力量恢復，調整了膝關節(jié)生物力線平衡，穩(wěn)定膝關節(jié)，所以在相同的治療時長、相同的療程內，其療效優(yōu)于一般推拿手法。

綜上所述，健翔理筋推拿分型診療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效肯定，可改善患者疼痛及僵硬癥狀，提高關節(jié)活動能力，本文通過臨床研究觀察健翔理筋推拿分型診療KOA療效，以期更好地發(fā)揮推拿治療KOA優(yōu)勢，為優(yōu)化KOA分型診療提供參考。本文缺少對KOA治療的遠期療效觀察及相關實驗數(shù)據(jù)支撐，將在下一步繼續(xù)深入研究與跟蹤。