基于古代文獻(xiàn)探討第八胸椎棘突平面下腧穴的歸經(jīng)

韓雨淇

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

在2006年發(fā)表的《腧穴名稱與定位》的國家標(biāo)準(zhǔn)中，在關(guān)于背部循行的兩條經(jīng)脈——膀胱經(jīng)與督脈中均未有關(guān)第八胸椎棘突下平面的經(jīng)穴描述，但從第一胸椎棘突下平面到第五腰椎棘突下平面，除第八胸椎棘突下平面外其余椎體棘突下平面皆有經(jīng)穴分布，雖在第八胸椎棘突下平面有胃脘下俞和八椎下這兩個經(jīng)外奇穴的描述，但不歸于十四經(jīng)系統(tǒng)，現(xiàn)基于古代文獻(xiàn)探討這兩穴的歸經(jīng)。

1 古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究對第八胸椎下平面奇穴的看法

在第八胸椎棘突下左右旁開1.5寸處有一叫胃脘下俞的腧穴，其別名有胰俞、胃管下俞、八俞、胃下俞等，其主治有消渴、胰腺炎、胃痛、腹痛、胸脅痛等[1]最早對此處的命名可見于《備急千金要方》“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴各百壯，在背第八椎下橫三間寸炙之”，對其功效認(rèn)識為其可治療消渴、咽喉病?，F(xiàn)代研究表明低頻電針刺激胃脘下俞可保護(hù)2型糖尿病大鼠胰腺形態(tài)，逆胰島纖維化，調(diào)節(jié)胰島素的分泌[2]，還可以降低2型糖尿病大鼠的血清瘦素及甘油三酯含量，且對高、低密度脂蛋白也有調(diào)節(jié)作用從而改善脂代謝紊亂[3]。在第八、九胸椎間凹陷中有一叫八椎下的腧穴，其別名有排氣穴、瘧疾穴，其主治為瘧疾，胃痛，肝區(qū)痛，消化不良，呃逆，肋間神經(jīng)通，腰背痛等，在《針灸孔穴及其療法便覽》對其描述為：“八椎下，奇穴。第八椎下陷中。針三至五分。灸三至五壯。主治瘧疾?！爆F(xiàn)代對其研究較少，但有研究表明在家兔模型上電針刺激八椎下和中樞穴能提高上腹部痛域[4]。

2 探討第八胸椎平面奇穴的歸經(jīng)

在探討奇穴歸經(jīng)之前我們首先要明確經(jīng)穴的含義，以及經(jīng)穴與經(jīng)脈之間的聯(lián)系才能幫助我們將奇穴正確的歸經(jīng)，背部有膀胱經(jīng)和督脈循行而過，若將胃脘下俞及八椎下歸經(jīng)，應(yīng)了解膀胱經(jīng)和督脈的循行路線以及在這兩條經(jīng)脈上經(jīng)穴的特點(diǎn)。

2.1 經(jīng)穴的含義及歸經(jīng)標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)穴是指具有經(jīng)脈歸屬，有具體穴名和穴位，有主治規(guī)律的腧穴，現(xiàn)包含362個在十四經(jīng)上的腧穴，其區(qū)別于經(jīng)外奇穴的重要一點(diǎn)就是有經(jīng)脈歸屬?！懂a(chǎn)經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的脈圖，首次明確將腧穴附于經(jīng)脈上進(jìn)行記載，標(biāo)志著腧穴歸經(jīng)的開始。唐代楊上善將《明堂孔穴針灸治要》193個腧穴歸于十八經(jīng)，其從臟腑的生理病理特點(diǎn)、五行無色五味等相合關(guān)系入手，結(jié)合經(jīng)脈的循行、各腧穴的位置、治病特點(diǎn)等方面進(jìn)行腧穴歸經(jīng)，同時期王冰對《素問·氣府論》進(jìn)行了注釋，雖未明確將腧穴歸經(jīng)，但言腧穴為“×脈所發(fā)”，由于二者資料來源、對腧穴的理解等存在差異，對腧穴的歸經(jīng)有不同的認(rèn)識[5]?！躲~人經(jīng)》結(jié)合古籍、脈氣所發(fā)理論、經(jīng)脈交會理論、經(jīng)脈循行、腧穴臟腑關(guān)系等將354個腧穴歸于十四經(jīng)，開創(chuàng)十四經(jīng)歸經(jīng)模式，一直沿用至今[6]。關(guān)于腧穴的歸經(jīng)到現(xiàn)在為止無明確的腧穴歸經(jīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從《產(chǎn)經(jīng)》開始到現(xiàn)在總共有362個腧穴被認(rèn)為為經(jīng)穴，在此演變過程中各醫(yī)家根據(jù)自己的考量對于腧穴的歸經(jīng)有不同的看法。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴具有特異性，指在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物物理特性、病理反應(yīng)、治療效應(yīng)等方面與非經(jīng)穴點(diǎn)或其他經(jīng)穴相比較有相對特異性。梁繁榮[7-8]教授團(tuán)隊通過開展偏頭痛、急性腦梗死、原發(fā)性痛經(jīng)和功能性消化不良4個病種共2429例的多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴與非經(jīng)穴治療同一疾病、不同經(jīng)脈的經(jīng)穴治療同一疾病、同一經(jīng)脈上的經(jīng)穴治療同一疾病的治療效果均有不同，認(rèn)為經(jīng)穴的效應(yīng)特異性與經(jīng)脈的循行和經(jīng)氣會聚多少（部位）相關(guān)，認(rèn)為同一經(jīng)脈的經(jīng)穴的主治應(yīng)符合所在經(jīng)脈的所屬病候特點(diǎn)的“共性”，也存在由于經(jīng)氣匯聚差異有獨(dú)特治療作用的“個性”。

2.2 古代文獻(xiàn)對膀胱經(jīng)和督脈的循行、所屬病候的描述

2.2.1 足太陽膀胱經(jīng)《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》為現(xiàn)存的最早的經(jīng)絡(luò)學(xué)文獻(xiàn)，《足臂十一脈灸經(jīng)》對膀胱經(jīng)的描述為：“足泰（太）陽溫（脈），出外踝窶（婁）中……其直者貫?zāi)績?nèi)漬（眥），之鼻。其病：病足小指廢……數(shù)(癲)疾。”《陰陽十一脈灸經(jīng)》為：“鉅陽脈，潼外踝婁中……夾（挾）骬（齃），系目內(nèi)廉。是動則病：潼(腫/腫)，頭痛……[足小指痹，為十]二病?！盵9]這兩篇《十一脈灸經(jīng)》描述了膀胱經(jīng)的循行為從足走頭，均為向心性，對于穴位未有提及，對于其主治主要包括膀胱經(jīng)循行部位的疾病及神志病如癲疾，還包括手痛、鼻衄等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》在《靈樞·經(jīng)脈》中描述了膀胱經(jīng)的循行與病候特點(diǎn)：“膀胱足太陽之脈……循京骨，至小趾外側(cè)。是動病沖頭痛，目似脫……小指不用?！痹凇端貑枴飧摗分袑﹄蜓ㄗ髁撕唵蔚拿枋觯骸白闾柮}氣所發(fā)者，七十八穴：兩眉頭各一……委中以下至足小指旁各六俞?！盵10]提出了膀胱經(jīng)腧穴的數(shù)量和大概位置，從上到下依次排列腧穴，但未表明穴位的具體名稱，其主治除了膀胱經(jīng)循行部位的疾病及神志病如癲疾、狂病，還有瘧疾。

《針灸甲乙經(jīng)》對于膀胱經(jīng)病候特點(diǎn)和循行的描述與《黃帝內(nèi)經(jīng)》大概一致，但對于穴位是按照分布劃線排列，將頭、面、項(xiàng)、肩、胸、背、腹、四肢等體表部位劃分為35條線路。[11]“背自第一椎兩旁俠脊各一寸五分下至節(jié)凡四十二穴”；“背自第二椎兩傍俠脊各三寸下行至二十一椎下兩旁俠脊凡二十六穴”兩篇，分別對應(yīng)足太陽膀胱經(jīng)背部脊柱旁開1.5寸和旁開3寸的腧穴，未記載有第四、八、十五、十七椎平面的腧穴。

《千金要方》補(bǔ)充厥陰俞和膏肓穴位置對應(yīng)第四椎，《銅人經(jīng)》將十二經(jīng)穴向心排列，膀胱經(jīng)從至陰穴開始接到承扶，再接第2側(cè)線（附分、秩邊），再接第1側(cè)線主干，最后至頭面部腧穴[12]?！妒慕?jīng)發(fā)揮》也按照經(jīng)絡(luò)循行順序進(jìn)行排列，但從頭部腧穴開始接第一側(cè)線從大杼至?xí)栐僦廖?，再接第二?cè)線的附分至秩邊，然后再接下肢腧穴，沿用至今[13]?！短绞セ莘健费a(bǔ)充了氣海俞和關(guān)元俞的記載[14]。

關(guān)于膀胱經(jīng)穴病候特點(diǎn)有學(xué)者總結(jié)后將其分為三類：①膀胱經(jīng)循行部位的疾患：包括眼睛、頭腦（包括神志）、脊背、腰臀、下肢的病證等。②五臟六腑及相關(guān)器官的病證，如腹瀉、小便不利、各種臟腑器官出血等③全身性的寒、熱、風(fēng)、虛證等[15]。

2.2.2 督脈 關(guān)于督脈的記載最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·骨空論》中對于督脈的描述為“督脈者，起于少腹以下骨中央……入循膂絡(luò)腎……此生病，從少腹上沖心而痛……漸者，上俠頤也?！痹凇端貑枴飧摗分杏涊d“督脈氣所發(fā)者二十八穴……至骶下凡二十一節(jié)，脊椎法也[10]。”記載了督脈有28個腧穴，但未說明腧穴名稱與具體位置，其所屬病候包括沖疝、不孕、小便不利、痔疾、遺尿、咽喉干燥等。

《針灸甲乙經(jīng)》對于督脈的循行與病候的描述延用《素問》與《難經(jīng)》中對督脈的循行病候描述，記載了27個腧穴的名稱與具體位置。

《銅人經(jīng)》對于督脈循行描述為“督脈者，起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦，上巔，循額，至鼻柱。屬陽脈之海也。”描述督脈腧穴有27個“素謬一穴（在鼻柱上端）……長強(qiáng)一穴（在脊骶端）[16]?！彪m腧穴個數(shù)與《甲乙經(jīng)》相同，但在《甲乙經(jīng)》基礎(chǔ)上去掉會陽和風(fēng)門穴各兩個，加上腰陽關(guān)、靈臺、兌端、齦交，之后多數(shù)醫(yī)書以此為標(biāo)準(zhǔn)確定了督脈經(jīng)穴。到《針灸逢源》發(fā)行后，督脈腧穴數(shù)明確為28個，并一直到沿用到2006年，在2006年發(fā)表的《腧穴名稱與定位》中將印堂歸入督脈而成29穴[17]。

關(guān)于督脈經(jīng)穴病候特點(diǎn)有學(xué)者總結(jié)后將其分為兩類：①督脈循行部位的疾患：包括腰臀、背脊、頭腦、鼻、口齒等部位疾患②與陽相關(guān)疾病，如神志病、諸陽熱氣病、陽氣虛病[18]。

2.3 胃脘下俞和八椎下的歸經(jīng) 上述可了解經(jīng)穴的含義及古代學(xué)者腧穴歸經(jīng)的方法和背部兩條經(jīng)脈的演變過程及經(jīng)穴病候特點(diǎn)，接下來探討關(guān)于胃脘下俞和八椎下的歸經(jīng)。關(guān)于奇穴的歸經(jīng)，李洪濤等[19]總結(jié)古代文獻(xiàn)認(rèn)為奇穴的歸經(jīng)應(yīng)該滿足三個條件：①奇穴位于經(jīng)脈循行路線上；②該奇穴的主治符合所在經(jīng)脈的所屬病候；③該奇穴需有確切的療效。周然宓[20]則認(rèn)為當(dāng)奇穴滿足以下條件時可進(jìn)行歸經(jīng)：①奇穴位于經(jīng)脈循行路線上；②針刺該奇穴出現(xiàn)特定的沿某經(jīng)傳導(dǎo)感應(yīng)；③奇穴主治符合某經(jīng)的所屬病癥特點(diǎn)。黃龍祥[21]考察宋以前古籍，除《黃帝明堂經(jīng)》之外的腧穴，只有12個穴被歸入經(jīng)穴，認(rèn)為歸經(jīng)方法一直沒有同一標(biāo)準(zhǔn)。

胃脘下俞位于背部第八胸椎棘突平面下旁開1.5寸處，正好在膀胱經(jīng)循行路線上，已有研究證明其對糖尿病有良好的療效，但如要將胃脘下俞歸于膀胱經(jīng)，其遠(yuǎn)治作用和全身性作用在現(xiàn)有文獻(xiàn)中還未證明其與膀胱經(jīng)的聯(lián)系。對于八椎下，其雖在督脈的循行路線上，但對于其治療作用還未有高質(zhì)量文獻(xiàn)提供證明其對某病的特殊治療及與督脈經(jīng)穴相關(guān)的共性。關(guān)于胃脘下俞，其歸經(jīng)在學(xué)者之間一直都有爭議，在《千金要方》中曾將其歸入膀胱經(jīng)，且1964年上海中醫(yī)學(xué)院出版的《針灸學(xué)·腧穴學(xué)》中也將其歸于膀胱經(jīng)，赫增才[22]結(jié)合古籍對胃脘下俞的描述和現(xiàn)代研究認(rèn)為胃脘下俞有胸8神經(jīng)分布，且對于胰腺疾病有陽性反應(yīng)，并有動物實(shí)驗(yàn)證明，針刺胃脘下俞能有效改善胰腺分泌功能，認(rèn)為胃脘下俞就是胰腺的背俞穴，當(dāng)屬于膀胱經(jīng)。但韓丹等[23]認(rèn)為背俞穴應(yīng)治療相應(yīng)臟腑和該臟腑相關(guān)的五官病和肢體病，而胃脘下俞主治僅限于胰腺本身，無遠(yuǎn)治作用，從藏象理論及俞募配穴法無法解釋，從而未歸入十四經(jīng)。

在2006年發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》中將印堂穴從原來的經(jīng)外奇穴類歸入督脈，其根據(jù)印堂分布于督脈線上，且除局部作用外還可治療符合督脈經(jīng)穴主治的神志病，與素髎穴和神庭穴比較，印堂穴的主治功效具有相對特異性從而將其確定為經(jīng)穴[24]，為奇穴的歸經(jīng)給予一定方向。

3 思考

關(guān)于胃脘下俞未被歸于十四經(jīng)系統(tǒng)，可能與古代對于胰腺的生理病理特點(diǎn)認(rèn)識不夠，從背俞穴與臟腑聯(lián)系上不能解釋有關(guān)，隨著后世醫(yī)家對于胰腺認(rèn)識的提高，結(jié)合現(xiàn)代解剖與實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)現(xiàn)，許多學(xué)者支持將胃脘下俞歸于膀胱經(jīng)，但由于其功效較為局限，不符合膀胱經(jīng)穴的病候特點(diǎn)，一些學(xué)者也持反對意見，而對于八椎下，須進(jìn)行相關(guān)臨床研究其主治再進(jìn)行討論。從經(jīng)穴增減的發(fā)展史看，奇穴歸經(jīng)大都經(jīng)歷過阿是穴-經(jīng)外奇穴-經(jīng)穴的演變，人體經(jīng)穴數(shù)目的多少、腧穴歸經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)都尚無確定的答案，這需要后世學(xué)者的進(jìn)行探討。