李曉睿 宋 瑜 高尚璞 馮國強 程塞淵
(上海中醫(yī)藥大學龍華臨床醫(yī)學院,上海 200032)
2015 年,教育部決定,自當年起將七年制臨床醫(yī)學專業(yè)招生調(diào)整為臨床醫(yī)學專業(yè)(5+3 一體化),即5 年本科階段合格者直接進入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機銜接的3 年臨床醫(yī)學(含中醫(yī)、口腔醫(yī)學)碩士專業(yè)學位研究生教育階段,實施醫(yī)學人才一體化培養(yǎng)。近年來,中醫(yī)皮膚科教研室在上海中醫(yī)藥大學及龍華臨床醫(yī)學院教學部門的統(tǒng)一部署下,以一體化中醫(yī)學人才培養(yǎng)目標為導向,創(chuàng)新培養(yǎng)模式,優(yōu)化培養(yǎng)方案,努力挖掘新型培養(yǎng)方式下中醫(yī)皮膚科臨床教學新理念,不斷提高一體化醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量。
一體化人才培養(yǎng)的目標是,加強醫(yī)教協(xié)同,適應我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需要,培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì),掌握堅實的醫(yī)學基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能,具備較強的臨床思維和實踐能力以及一定的臨床科學研究和臨床教學能力,能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的常見多發(fā)病的預防和診治工作的高水平、高素質(zhì)臨床醫(yī)師。在傳統(tǒng)的七年制中醫(yī)學教學模式中,學生要依次經(jīng)歷本科生教育、專業(yè)學位研究生教育以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后才能步入工作崗位。而5+3 一體化培養(yǎng)方式是將學生每一階段的學習進行合理融合和銜接,在8 年時間內(nèi)順利完成上述全部教學任務,并實現(xiàn)學生醫(yī)德醫(yī)風與業(yè)務能力兼?zhèn)?、中醫(yī)技能與西醫(yī)技能兼?zhèn)洹⑴R床思維與科研思維兼?zhèn)涞呐囵B(yǎng)效果。
按照傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床教學理念,部分中醫(yī)院校仍沿用著從課堂教學到臨床見習再到臨床實習的慣用模式,而這種教學模式在具體實施過程中不免存在一定的不足之處[1]。第一,授課內(nèi)容相對固化。一般情況下,授課教師都是按照教材以及教學大綱進行理論授課。而在臨床工作中,由于疾病的復雜性與多樣性,很多診療過程并不能完全與書本內(nèi)容相互吻合,這往往會使學生感到理論與實踐之間的脫節(jié)。第二,授課方式不夠豐富。傳統(tǒng)的中醫(yī)課堂授課方式相對單一,通常是教師先講理論,學生再進行實踐。而學生在理論學習的過程中常常會感到枯燥,而且是被動接受式的,缺乏對疾病的感性認識,也不利于創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。第三,學生實踐參與不足。傳統(tǒng)中醫(yī)教學模式中,教師課堂理論教學占有明顯的主導地位,學生自我學習、集體討論、臨床實踐的機會相對不足,這會對學生自學能力和臨床技能的培養(yǎng)造成一定程度的影響。第四,思政教育仍需加強。思政教育是引導醫(yī)學專業(yè)學生將預防疾病、解除病痛和維護廣大群眾健康作為職業(yè)己任,樹立“人民健康至上”醫(yī)學價值取向的重要舉措。而學生的思政教育更要基于臨床實踐,如果學生缺乏與患者直接交流和溝通的機會,他們就很難體會到疾病給患者造成的痛苦,也很難體會到自己從事救死扶傷事業(yè)的神圣與光榮。因此,在5+3一體化中醫(yī)學人才培養(yǎng)工作中,要適當對傳統(tǒng)的中醫(yī)教學模式進行改革,探索出一條理論實踐相融、品德才能兼?zhèn)洹⒎仙鐣枰默F(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)之路。
中醫(yī)皮膚科是一門集直觀性、實踐性、整體性、專業(yè)性于一體的臨床學科,病種繁多,臨床表現(xiàn)復雜多樣。在平時教學過程中,我們要求學生對不同患者形態(tài)各異的皮損有準確的感性認識和理性認識,同時也要對患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的癥狀及體征能夠進行綜合歸納和分析。因此,對于5+3 一體化培養(yǎng)方式的學生,在較短的時間內(nèi)采用傳統(tǒng)的課堂教學方法很難取得良好的教學效果,而此時多元化教學法的應用就顯得尤為重要。
2.1 比較式教學法 比較式教學是在課堂教學過程中通過對不同事物進行比較,分析其相似性與差異性,從而幫助學生對不同事物進行有效的鑒別,同時也有助于學生形成舉一反三、觸類旁通的能力[2]。中醫(yī)皮膚科的很多疾病皮損形態(tài)極其相似,學生容易混淆,比如白疕與風熱瘡、熱瘡與蛇串瘡、濕瘡與漆瘡等,這就需要授課教師對2 種疾病的主要鑒別點進行很好的歸納和總結(jié),結(jié)合發(fā)病部位、皮損特點、好發(fā)人群、病因病機、臨床預后等進行對比和分析,讓學生能夠在感性認識基礎(chǔ)上產(chǎn)生理性認識。另外,很多皮膚病雖然病名不同,但是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,卻形成了相同的病機,出現(xiàn)相似的中醫(yī)兼證,因此可以應用同一種中醫(yī)治則來治療,比如白駁風與黧黑斑在臨床上的皮損表現(xiàn)截然相反,但對于某些病程較長的患者都可以出現(xiàn)頭暈耳鳴、失眠健忘、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細弱的肝腎不足表現(xiàn),因此二者都可以應用滋肝補腎的方法進行治療,這也符合中醫(yī)傳統(tǒng)的“異病同治”原則。
2.2 案例式教學法 案例式教學是一種開放式的、互動式的、學生樂于接受的教學模式,在教師的指導下,結(jié)合教學目標,組織學生對典型案例進行分析,從而提升學生在臨床工作中解決問題的能力[3]。由于中醫(yī)皮膚科是以形態(tài)學為主要特征的臨床學科,其教學案例在形式上會更加依賴圖片、視頻等信息化素材,其中醫(yī)辨證思維也是提倡局部辨證與全身辨證的統(tǒng)一。目前,在多數(shù)中醫(yī)院校的教學體系中,中醫(yī)皮膚科屬于中醫(yī)外科學教學范疇,其包含的課時數(shù)相對較少。因此,我們在案例的選擇上要有針對性,應以臨床多發(fā)的、難愈的、中醫(yī)藥治療效果較好的疾病為主,比如濕瘡、白疕、粉刺、蛇串瘡、癮疹、紅蝴蝶瘡等等。在案例的組織上應采用中西醫(yī)并重的策略,將適當?shù)默F(xiàn)代醫(yī)學的檢測手段納入其中,這樣有助于學生對疾病的鑒別和診斷。另外,在案例的結(jié)構(gòu)上我們通常會采用提出問題—分析問題—解決問題的基本模式,其中分析問題部分主要考察學生基礎(chǔ)知識掌握情況和臨床思辨能力,需要精心加工和設(shè)計。
2.3 啟發(fā)式教學法 啟發(fā)式教學是采用適當?shù)慕虒W手段充分調(diào)動學生學習的主動性,引導學生積極思考,使學生融會貫通地掌握知識,并在這個過程中培養(yǎng)學生的獨立思考能力和想象能力的教學方法[4]。5+3 一體化培養(yǎng)方式的學生由于前期對皮膚疾病接觸較少,頭腦中尚未形成相對完善的皮膚疾病診療框架,因此需要授課教師在教學過程中給予充分合理的提示和啟發(fā)。比如皮損形態(tài)表現(xiàn)為“皰疹”的皮膚疾病包括哪些,這些皰疹在大小、數(shù)量、分布和伴隨癥狀上又有何不同,這會使學生對所學過的所有表現(xiàn)為“皰疹”的皮膚疾病系統(tǒng)回顧,并對疾病之間的鑒別診斷進行復習。又如帶狀皰疹中醫(yī)為什么稱為“蛇串瘡”,紅斑狼瘡中醫(yī)為什么稱為“紅蝴蝶瘡”,這使學生在掌握病名的同時,也對疾病皮損形態(tài)的特點產(chǎn)生了更加形象的感性認識。啟發(fā)式教學的特點比較突出,它既可單獨實施又可與比較式教學、案例式教學等多種教學方法聯(lián)合應用,能較大程度地提高學生學習的自主性,是臨床教學方法中的理想選擇。
2.4 探究式教學法 探究式教學是以授課內(nèi)容為探究對象,為學生提供自由表達、質(zhì)疑、討論問題的機會,讓學生通過個人、集體等多種形式解難釋疑,將所學知識應用于解決實際問題的一種教學形式[5]。對于5+3 一體化培養(yǎng)方式的學生,教學模式應逐步從被動式學習向主動式學習轉(zhuǎn)變,要積極調(diào)動學生的參與意識,并使學生在課堂教學中逐步占據(jù)主導地位。探究形式可采用問題驅(qū)動式、小組互動式、模擬案例式等。教師在探究問題的選擇上可圍繞教學大綱靈活掌握,既可從學生熟悉的社會現(xiàn)象入手,也可圍繞疾病特點進行闡述。如在講授“白疕”這節(jié)課時,可以對下列問題進行探究:白疕為何被俗稱為“牛皮癬”,城市小廣告也常被稱為城市“牛皮癬”,它與白疕有哪些相似之處,這些貼近生活客觀存在的問題會激發(fā)學生的學習興趣,會使學生帶著問題進入相關(guān)章節(jié)的學習,讓他們在存疑、思考、討論、分析、總結(jié)的過程中獲得知識。同時,授課教師在教學中要進行良好的把控,既要保證課堂生動活潑,又不能使探究內(nèi)容離題太遠。
在5+3 一體化中醫(yī)皮膚科課堂教學過程中,為提高教學效果,授課教師通常會采取形式多樣的教學方法,而很多教學方法的順利實施又需要以學生對所學內(nèi)容有基本的了解為前提。如果學生不能做好課前預習,就不能在課堂上對授課教師所傳授的教學內(nèi)容產(chǎn)生良性回饋。因此,對于大多數(shù)學生而言,課堂教學前的預習就顯得十分重要。授課前,教師可通過網(wǎng)絡(luò)學習平臺與學生充分互動,將預習內(nèi)容、疾病照片、典型病例、課程難點等與學生進行分享。學生結(jié)合教師上傳的學習資源對授課內(nèi)容進行預習后提出問題,并在課堂上與授課教師及同學開展討論,從而建立以問題為基礎(chǔ)的教學法(Problem-based learning,PBL)和以病案為基礎(chǔ)的教學法(Case-based learning,CBL)的課堂教學模式。網(wǎng)絡(luò)互動聯(lián)合PBL 及CBL 教學法在以形態(tài)學為基礎(chǔ)的皮膚疾病教學過程中可取得較好的教學效果[6],但這不僅需要授課教師在課前進行精心的課程設(shè)計,同時也需要學生對所學的內(nèi)容有所準備。
中醫(yī)皮膚科臨床見習是學生在常規(guī)課堂教學之外進一步了解學科疾病種類、皮損特征、特色操作、診療常規(guī)的寶貴學習機會。臨床見習過程中,學生與患者面對面接觸,可以對課堂教學內(nèi)容重新回顧、比對和探究,對教學重點有更加深刻的理解和認識,也可以深深地感受到醫(yī)務人員對患者的精心救治與人文關(guān)懷,使學生充分進入未來的執(zhí)業(yè)角色,增強其內(nèi)心使命感和責任感。中醫(yī)皮膚科臨床見習內(nèi)容較為豐富,可分組開展教學查房、門診抄方、病例討論、手術(shù)觀摩等;可讓學生們參與一些科室特色檢查與操作,如真菌鏡檢、斑貼試驗、穴位注射、中藥熏蒸、中藥面膜、火針滾針等;感興趣的學生也可參觀紫外光治療、光動力治療、CO2激光治療、光子嫩膚治療等現(xiàn)代皮膚科常用治療手段。臨床見習還可包括專題講座,由科內(nèi)從事相關(guān)皮膚亞專業(yè)的教師介紹如皮膚美容、皮膚日常護理、護膚品的種類與選擇、皮膚腫物的診斷與治療等內(nèi)容,這對學生開拓視野、增強對本專業(yè)的學習興趣和熱情具有很大幫助。
2016 年12 月,習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上發(fā)表重要講話,闡述了有關(guān)高等教育事業(yè)發(fā)展和高校思想政治工作的一系列重大問題。會議強調(diào)“要堅持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié),把思想政治工作貫穿教育教學全過程,實現(xiàn)全程育人、全方位育人,努力開創(chuàng)我國高等教育事業(yè)發(fā)展新局面”[7]。中醫(yī)學歷史悠久,博大精深,其核心價值觀主要體現(xiàn)在以人為本、醫(yī)乃仁術(shù)、天人合一、調(diào)和致中、大醫(yī)精誠等方面,可用“仁、和、精、誠”4 個字來概括,具有寶貴的醫(yī)德教育功能[8]。在5+3 一體化培養(yǎng)方式下接受現(xiàn)代中醫(yī)教育的學生不僅僅應該具備較高的理論水平與實踐技能,更應具備全心全意為患者服務的崇高品質(zhì)以及不斷弘揚中醫(yī)藥文化的堅定信心。因此,如何將思政教育科學地貫穿于中醫(yī)專業(yè)教育的每一個環(huán)節(jié),讓學生在系統(tǒng)地掌握專業(yè)技能的同時不斷汲取中醫(yī)傳統(tǒng)文化價值觀的精髓,也成為目前每一位中醫(yī)院校高校教師所面臨的一項亟需解決的重要課題。
在進行5+3 一體化中醫(yī)皮膚科教學時,授課教師將思政元素揉入其中,如在課件中添加部分學科流派傳承內(nèi)容,介紹本流派著名醫(yī)師在從醫(yī)道路中的經(jīng)典案例、動人佳話以及心得感悟,讓學生對本專業(yè)的發(fā)展歷程以及診療特色具有一定了解。在臨床見習過程中,帶教老師會創(chuàng)造學生與患者之間接觸的機會,讓學生掌握如何在保護患者隱私的情況下進行病史采集、體格檢查等,也會讓學生充分感受皮膚疾病對患者身體和心理造成的巨大傷害,從而增強其努力學習專業(yè)知識為患者解除病痛的信心。在病例討論環(huán)節(jié),帶教老師結(jié)合政治學、經(jīng)濟學、心理學、社會學有關(guān)內(nèi)容與學生開展交流,討論的內(nèi)容不僅僅局限在疾病救治的本身,也包括與疾病相關(guān)的一些新聞熱點和社會現(xiàn)象等。比如粉刺這個疾病影響的不僅僅是外觀容貌,它對青少年的心理發(fā)育也會造成嚴重影響;性傳播疾病不僅僅會危害患者的健康,也會影響家庭的穩(wěn)定和社會的和諧。當然,思政教育如何才能與專業(yè)教育更加科學地貫穿與融合,還需要廣大授課教師不斷地思考以及與學生廣泛地溝通。
5+3 一體化培養(yǎng)是今后中醫(yī)專業(yè)高等人才教育的主要方向。接受5+3 一體化培養(yǎng)方式教育的中醫(yī)院校學生會成為國家未來中醫(yī)藥診療行業(yè)的棟梁之材,不僅僅需要具備扎實的中醫(yī)理論功底和臨床實踐經(jīng)驗,還需要具備正確的人生觀、價值觀和高尚的思想道德修養(yǎng)。而對于5+3 一體化培養(yǎng)方式下的臨床教學也應突破以往相對單一的、保守的、沉悶的教學模式,給學生提供更多的自學、討論、操作、表達和感受機會,讓學生能夠真正成為理論教學和實踐教學的主體,從知識的被動接受向知識的主動攝取轉(zhuǎn)變。授課教師教學方法的選擇和應用需要以多樣化、合理化、高效化為原則,其評判標準是要使學生在有限的學習時間內(nèi)對教學內(nèi)容能有更加深刻的理解和認識,并通過臨床實踐將理論知識真正轉(zhuǎn)化為業(yè)務技能。學生的思政教育也是一項關(guān)系到未來中醫(yī)專業(yè)人才綜合素質(zhì)的偉大系統(tǒng)工程,需要各中醫(yī)藥院校教學管理部門以及高校教師的緊抓不懈與長期重視。