唐興榮從有證求之、無證求之論治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗

史永興，邢爽潔，左萬里，指導(dǎo)：唐興榮

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410006；2.江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000；3.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，邊界清晰或不清晰的病灶。肺結(jié)節(jié)多是慢性炎癥肉芽腫、腺瘤樣增生或肺腫瘤等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般無內(nèi)科治療方法，肺結(jié)節(jié)以長期復(fù)查胸部CT隨訪為主，發(fā)現(xiàn)其增長和變化盡早手術(shù)切除[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是螺旋CT 的廣泛應(yīng)用，大部分無癥狀人群在體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。文獻(xiàn)顯示，東亞人群肺結(jié)節(jié)發(fā)病率約為35.5%，其中肺癌比例僅為0.54%[2]，良性肺結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)。由于肺結(jié)節(jié)多無癥狀表現(xiàn)，良性居多，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法，為中醫(yī)探索有效治療肺結(jié)節(jié)提供了現(xiàn)實需要。

肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)的頑痰積聚，可歸于“肺積”“痰核”等范疇?！峨y經(jīng)?論五臟積病》始稱“肺之積，名曰息賁”。其中“息賁”指肺積，形容呼吸急促、氣逆上奔的癥狀，但臨床肺結(jié)節(jié)患者少見此癥，而“痰核”指的是濕痰凝聚而成的結(jié)塊，更為符合本病特征，正是頑痰凝聚成實為核。唐興榮教授師從國醫(yī)大師熊繼柏教授，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對于肺結(jié)節(jié)的診治有獨特體會。筆者有幸跟從唐教授學(xué)習(xí)，茲結(jié)合醫(yī)案，介紹其治療經(jīng)驗如下。

1 有證求之、無證求之的理論內(nèi)涵

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，對于有明顯癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，辨證論治有確切療效。但臨床肺結(jié)節(jié)患者大多早期無癥狀，疾病處在隱性階段，屬中醫(yī)的隱疾、潛病、未病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以定期隨訪處理，中醫(yī)面對此類患者也常常無證可辨。唐教授結(jié)合臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查異常，患者雖然無典型不適癥狀，但其舌脈可能已顯示病態(tài)，提示其體內(nèi)環(huán)境已出現(xiàn)紊亂，臟腑陰陽已有失調(diào)之征，此時干預(yù)可以在“亞健康”狀態(tài)截斷病程，阻止疾病惡化。如不盡早干預(yù)，易錯過惡性疾病的黃金治療期。此時應(yīng)“無證求之”，即從患者體質(zhì)、一般情況、舌脈及微觀辨證等方面，全面搜集信息，整體考量疾病所處階段及病機(jī)特點。姜良鐸教授提出無癥狀疾病可從狀態(tài)論治，即全面、動態(tài)、綜合辨證，把握患者目前的綜合狀態(tài)及核心病機(jī)，進(jìn)一步指導(dǎo)處方用藥[3]。有證求之結(jié)合無證求之，不僅可以調(diào)理體質(zhì)，對于良性疾病穩(wěn)定疾病狀態(tài)，進(jìn)而可以動態(tài)長期觀察及干預(yù)疾病，也可以及時阻斷惡性疾病的進(jìn)展。微觀辨證不僅彌補(bǔ)了宏觀辨證對無癥狀疾病診治的不足，且結(jié)合現(xiàn)代輔助檢查，可以較早明確病變性質(zhì)、范圍、程度等[4]，動態(tài)監(jiān)測疾病的進(jìn)展，更好地指導(dǎo)中醫(yī)無證論治，在疾病早期有效截斷病程，體現(xiàn)中醫(yī)治未病的特色，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

2 有證求之、無證求之的辨治特色

《素問?生氣通天論篇》云：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽?！薄端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》有“治病必求于本”，陰陽辨證是中醫(yī)辨治的總綱。唐教授認(rèn)為，有證求之、無證求之，即立根于陰陽兩方面，全面搜集患者的疾病信息，動態(tài)綜合診治，尤其針對無癥狀患者的辨治有“無中生有”之妙。根據(jù)體質(zhì)及一般情況、舌脈、微觀辨證等，可將無癥狀及有癥狀肺結(jié)節(jié)患者大體分為陰陽兩類。

2.1 體質(zhì)及一般情況

依據(jù)體質(zhì)及一般情況辨病即依據(jù)偏頗體質(zhì)辨病。偏頗體質(zhì)可以反映人體內(nèi)部氣血陰陽的平衡狀態(tài)，有助于整體論治穩(wěn)定狀態(tài)偏失、無癥可辨的疾病[5]。

結(jié)合肺結(jié)節(jié)多發(fā)患者體質(zhì)進(jìn)行分析，偏向陽者，多表現(xiàn)為陽熱之征，有熱毒質(zhì)：患者多體格壯實，食欲較好，易出現(xiàn)痤瘡、口腔潰瘍，多伴有口臭、便秘等；有濕熱質(zhì)：患者多體型肥胖，嗜好酒肉肥膩，易大便黏膩、口干口黏；有氣郁質(zhì)：患者多情緒憂郁，體型偏瘦，胃口較差，容易胸悶、腹脹、乏力等；有陰虛質(zhì)：陰虛則熱，患者多偏瘦，一般多有口干、盜汗、煩躁、失眠、頑固性便秘等。偏向陰者，多表現(xiàn)為陰寒之征，有陽虛質(zhì)：多見于中老年人，體型中等或略胖，一般有明顯怕冷、易外感、易腹瀉等特點；有氣虛質(zhì)：亦多見于中老年人，以乏力、多汗、易外感為主；有寒濕質(zhì)：多為體力勞動者，一般有腰腿關(guān)節(jié)疼痛、怕冷、腹瀉等；有瘀血質(zhì)：以中老年人為多，多伴有長期肢體疼痛或麻木悶脹、面部大量色斑沉著，既往伴有冠心病、糖尿病等心腦血管疾病。

肺結(jié)節(jié)多發(fā)患者總體以偏陰體質(zhì)較為多見，且以陽虛質(zhì)患者惡性結(jié)節(jié)檢出率高，病情纏綿。如陸玉娟等[6]研究180 例肺結(jié)節(jié)患者發(fā)現(xiàn)，其中陽虛質(zhì)患者惡性結(jié)節(jié)檢出率最高，達(dá)29%。偏頗體質(zhì)的辨識有利于肺結(jié)節(jié)患者的早期診斷及干預(yù)。但由于陰陽互根互用，相互轉(zhuǎn)化，陰陽體質(zhì)的劃分并不絕對，臨床治療時應(yīng)以辨證為主。

2.2 舌脈

曹洪欣教授認(rèn)為，治療肺結(jié)節(jié)疾病在無證可辨時，要注意舌脈的變化，才能抓住病機(jī)[7]。唐教授在臨床中也十分注重舌診與脈診，并指出在臨床中可將其分為陰陽兩類。偏于陰：如出現(xiàn)舌淡提示脾虛氣虛，舌黯提示瘀血阻滯，舌苔白膩提示寒濕凝滯，齒痕舌為脾虛水泛征兆，舌體偏大為水盛陽微，舌體瘦小為氣血不足；脈沉主腎陽不足，脈細(xì)為氣血不榮。偏于陽：如舌紅、苔黃膩提示濕熱蘊(yùn)結(jié)；脈弦主水飲停滯或氣機(jī)郁滯，脈滑為痰食搏結(jié)?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，偏于陰者，陽氣受損，邪易稽留。唐教授結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為，無癥狀肺結(jié)節(jié)患者以舌淡黯、苔白膩、脈沉居多。

2.3 微觀辨證

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的日新月異，新的檢查技術(shù)令臨床思維隨之發(fā)生改變，由模糊到精準(zhǔn)，由宏觀到微觀，使許多尚在雛形的疾病被及早發(fā)現(xiàn)及治療，尤其在輔助中醫(yī)診療方面，可以彌補(bǔ)“司外揣內(nèi)”的不足，準(zhǔn)確達(dá)到“見微知著”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)也是中醫(yī)辨治不可缺少的重要手段[8]。根據(jù)肺部CT提示結(jié)節(jié)灶的密度、大小及形態(tài)等分析病因病機(jī)，以此辨識患者氣血陰陽失調(diào)程度。病邪性質(zhì)及凝結(jié)積聚程度不同，結(jié)節(jié)性質(zhì)亦不同。痰熱蘊(yùn)結(jié)或痰濕阻滯等以痰濕為主，多表現(xiàn)為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，病情輕淺；實性結(jié)節(jié)多由痰瘀互結(jié)且瘀血嚴(yán)重所致，但一般痰多于瘀，病情相對較重。若見高密度實性成分增多則提示結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增高[9]，反映痰瘀阻結(jié)的范圍增大、程度加重。結(jié)節(jié)大小及性質(zhì)變化可以反映病邪凝結(jié)輕重情況，結(jié)節(jié)增大或變實可認(rèn)為邪氣凝滯愈深，濕、痰、瘀等邪稽留愈重愈久、病情愈纏綿，且結(jié)節(jié)可能化毒惡變?yōu)榘?。如林圣樂[10]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)惡性浸潤范圍增大，中醫(yī)的痰瘀證候表現(xiàn)也更加突出，二者具有一定的關(guān)聯(lián)性。若肺部CT 見結(jié)節(jié)分葉、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牽拉等惡性征象，則提示肺癌風(fēng)險增高，需要高度警惕，結(jié)節(jié)多已凝積化毒成癌[11]。治療時以微觀辨證為據(jù)，痰熱者應(yīng)清熱化痰，痰濕者應(yīng)燥濕化痰，熱毒者應(yīng)清熱解毒化痰，氣郁者應(yīng)通郁化痰，瘀結(jié)者應(yīng)化瘀破結(jié)，陰虛者應(yīng)滋陰化痰，陽虛者應(yīng)溫陽散結(jié)化痰，氣虛者應(yīng)益氣健脾化痰。

2.4 辨證論治及證型分析

辨證論治主要針對“有證者”。從陰陽角度分析，屬于陽證以陽、熱居多：痰熱蘊(yùn)結(jié)證臨床特征是肺結(jié)節(jié)多為單獨的毛玻璃樣或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，早期治療效果較好，多伴咳嗽，痰黃黏稠，舌紅，脈滑數(shù)，可選用千金葦莖湯加減；瘀熱互結(jié)證肺結(jié)節(jié)多為單獨的毛玻璃樣或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，多有咳嗽氣急，大便秘結(jié)，舌黯，脈數(shù)，可選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。屬于陰證以陰、寒為多：痰濁阻滯證肺結(jié)節(jié)多為散在的實性或部分實性結(jié)節(jié)，進(jìn)展較慢，多咳嗽痰多，色白清稀，舌苔白膩，脈偏滑，可選用陳夏四君子湯合五子定喘湯加減；痰瘀互結(jié)證者，痰為濕聚，瘀因血結(jié)，二者俱為陰邪，常膠結(jié)為患，肺結(jié)節(jié)多為散在的實性或部分實性結(jié)節(jié)，進(jìn)展較快，咳嗽反復(fù)，病程長，痰黏，舌黯，苔白膩，脈弦澀，可選用苓甘五味姜辛湯合桃紅四物湯加減；肺脾氣虛證臨床特征為肺結(jié)節(jié)多為散在的毛玻璃樣或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，進(jìn)展較慢，咳嗽氣喘，痰偏少，言語無力，舌淡，脈弱，可選用陳夏四君子湯加減。

2.5 用藥特色

唐教授治療肺結(jié)節(jié)病常在基礎(chǔ)方上加用特色專藥，效果明顯，特詳述之。但專藥為辨證論治基礎(chǔ)方的輔佐，不可以其為君，喧賓奪主。且除絲瓜絡(luò)外，皆為燥烈之品，易傷及脾胃氣血，不可過量久用。

2.5.1 制白附子-細(xì)辛 白附子辛溫燥烈，性銳力專，擅治痰核瘰疬，有攻城拔寨之功；細(xì)辛辛溫，可通行十二經(jīng)之陽氣。二者共為溫陽散濁之主帥。因藥性峻猛，若病輕體弱者，二者不可重用，且白附子有毒，須用炮制品，宜從小劑量4～8 g 用起，不可長期大劑量使用。

2.5.2 化橘紅-芥子 《本草綱目》記載“橘紅佳品，利氣、化痰、止咳功倍于它藥……其功效愈陳愈良”。化橘紅為嶺南道地藥材，有“南方人參”之稱，為化州柚未成熟果實，其性未熟則峻猛剛燥，周身布滿茸毛，如人體之皮毛，正合入肺脾兩經(jīng)，辛溫芳香，化痰如神。芥子溫肺豁痰，專散痰結(jié)腫核。二者伍用，共逐頑痰。

2.5.3 絲瓜絡(luò)-浙貝母 絲瓜絡(luò)色白入肺，體輕入上焦，脈絡(luò)交互，同類相從，可暢通肺絡(luò)，且藥力平和；浙貝母色白亦入肺經(jīng)，軟堅散結(jié)，善治瘤癰積聚。二者合用，以通絡(luò)散結(jié)為長。

2.5.4 五靈脂-地龍 肺結(jié)節(jié)病頑固隱匿，草木之品稍顯不足，必以血肉有情之品以動治靜，催動頑積。五靈脂乃寒號蟲所遺，腥臭異常，功擅以濁引濁，兼以化瘀；地龍靈動走竄，善導(dǎo)濁通瘀，性味咸寒可防群藥燥烈之弊，二者共主利濁化瘀。

2.5.5 鱉甲-土鱉蟲 鱉甲乃有情之品，入血分，功專軟堅除癥，《雷公炮制藥性解》認(rèn)為鱉甲“主骨蒸勞熱，積聚癥瘕”。土鱉蟲又名?蟲，《金匱要略》大黃?蟲丸以?蟲除“干血勞”，性走竄，活血力強(qiáng)，亦入血分，破血逐瘀。二者伍用，散結(jié)破血。

2.5.6 三棱-莪術(shù) 二者均可活血調(diào)氣，三棱重在活血破血，莪術(shù)重在行氣化瘀。張錫純認(rèn)為，適當(dāng)劑量的三棱、莪術(shù)不僅無傷氣血之弊，而且“有瘀者可徐消，即無瘀者亦可借其流通之力，以行補(bǔ)藥之滯，而補(bǔ)藥之力愈大也”[12]。扶正益氣時佐少量三棱、莪術(shù)消導(dǎo)中焦之氣，暢中行滯，化瘀而不殞正。

3 驗案舉隅

患者，女，56 歲，2019年9月11日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1 周。1 周前于江門市中心醫(yī)院體檢，胸部CT 示：1.左上肺陳舊性肺結(jié)核灶；2.多發(fā)性肺結(jié)節(jié)（硬結(jié)灶，最大約0.8 cm）。刻下：形體偏瘦，精神一般，無咳嗽咳痰、心慌胸悶等不適，胃納可，睡眠較差，大便偏稀，小便可，訴喜食瓜果冷飲，常年以魚腥草煲湯，舌淡苔白稍膩，脈沉細(xì)滑。既往高血壓病史10 余年，平素血壓控制可，否認(rèn)冠心病、糖尿病等病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺積。辨證：脾虛痰凝證。治則治法：健脾益氣，化痰散結(jié)。方用陳夏四君子湯加減：陳皮10 g，姜半夏10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草5 g，香附9 g，干姜9 g，浙貝母10 g，芥子12 g，莪術(shù)9 g，絲瓜絡(luò)15 g，土鱉蟲8 g。7 劑，日1 劑，分早晚2 次溫服。

2019年9月18 日二診：患者訴清晨痰多，色白黏稠，偶有咽干不適，舌淡，苔白膩，脈沉滑。前方加制白附子9 g、細(xì)辛5 g、麥冬10 g，14 劑，日1 劑，分早晚2 次溫服。

2019年10月8 日三診：患者訴無明顯咳嗽咳痰，睡眠略差，舌淡苔薄白膩，脈沉。上方制白附子、芥子減為6 g，去細(xì)辛，加炒酸棗仁10 g，14劑，日1 劑，分早晚2 次溫服。上方加減續(xù)服近3個月，其中，2019年12月11日于江門市中心醫(yī)院復(fù)查胸部CT，示前片肺結(jié)節(jié)未見顯示。隨訪1 個月，無特殊不適。

按：《靈樞?邪氣藏府病形》云“形寒寒飲則傷肺”，此患者初診并無典型癥狀，但形體偏瘦、大便稀及舌象脈象均提示其素體脾氣不足，脾虛則易生痰濁。舌膩脈滑、多發(fā)肺結(jié)節(jié)均提示痰濁阻滯，緣其素喜冷食，火不暖土而釀生痰飲，久則凝聚肺脈為結(jié)。故以陳夏四君子湯益氣健脾，除生痰之源。其結(jié)節(jié)為硬結(jié)灶，性質(zhì)偏實，考慮病久痰瘀互結(jié)可能，加用浙貝母、絲瓜絡(luò)、土鱉蟲、莪術(shù)等化痰行瘀，散結(jié)治標(biāo)，防其惡變。二診見痰量增多，乃是邪有出路，加制白附子、細(xì)辛以增強(qiáng)散結(jié)化濁之功；咽干為辛溫之品久服有燥烈之嫌，佐麥冬滋咽利喉。三診咳痰不顯，睡眠欠佳，減辛溫之品，加炒酸棗仁養(yǎng)血助眠。續(xù)服3 個月，最終結(jié)節(jié)消失。因此，針對無癥狀患者，以“無證求之”全面綜合診療，可獲良效。

4 小結(jié)

目前肺結(jié)節(jié)的診斷主要依靠胸部CT 檢查，患者多無癥狀表現(xiàn)，多以CT 定期檢查隨訪觀察。中醫(yī)治療既可以促進(jìn)炎性、纖維增生性等良性結(jié)節(jié)的吸收，又可在一定程度上抑制惡性結(jié)節(jié)的進(jìn)展，截斷病程[13]。但目前中醫(yī)針對肺結(jié)節(jié)論述較少，臨床常無證可辨，亦無確切統(tǒng)一的病名、病機(jī)、證候分類及治則?！坝凶C求之，無證求之”是中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)的延伸，不僅為診治肺結(jié)節(jié)提供了新思路，也為解決臨床無癥狀疾病提供一定借鑒。但在辨治肺結(jié)節(jié)時，一定要詳細(xì)詢問患者病史，參考影像學(xué)診斷，排除高危惡性疾病，長期隨訪，以免貽誤病情。