神經(jīng)重癥康復(fù)方向研究生的培養(yǎng)探討

葉琳琳 解煥鑫 曹磊 宋為群

伴隨著綜合國力的提高，我國目前的臨床醫(yī)療水平和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力不斷提升，患者的死亡率明顯降低，生存率顯著提高。伴隨出現(xiàn)的問題是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者在搶救生命之后普遍存在各種功能障礙，這些焦點(diǎn)問題得到了國際學(xué)者的廣泛關(guān)注，JAMA 等國際知名期刊發(fā)文證實(shí)了早期康復(fù)重癥的必要性和重要性[1]。目前國內(nèi)在重癥康復(fù)方面，由于醫(yī)療條件和早期重癥康復(fù)觀念匱乏等原因，早期重癥康復(fù)介入不足，具有很大的發(fā)展空間[2-3]。國務(wù)院頒發(fā)“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確指出進(jìn)行早期康復(fù)治療的重要意義，突出健康發(fā)展理念，走中國特色健康發(fā)展道路。我科積極響應(yīng)國家的戰(zhàn)略決策，并結(jié)合我院神經(jīng)內(nèi)外科的平臺優(yōu)勢，在神經(jīng)重癥康復(fù)方面積極探索，早期介入，最大限度地改善了患者的肢體功能和心里障礙，獲取了不錯的治療效果和寶貴的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。2018 版《神經(jīng)重癥中國專家共識》指出神經(jīng)重癥康復(fù)是一個超早期介入的綜合康復(fù)治療體系。目的是在穩(wěn)定患者狀態(tài)的同時，早期進(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到快速康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，最大限度的保留各項(xiàng)身體功能，提高患者的幸福感[4]。

目前康復(fù)醫(yī)學(xué)人才缺口較大，而且康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相比，具有明顯的專業(yè)特色和教育特點(diǎn)，在推進(jìn)健康中國的時代下，在日新月異的醫(yī)學(xué)快速發(fā)現(xiàn)新形勢下，怎樣培養(yǎng)合格的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生，如何能夠更好的完成神經(jīng)重癥康復(fù)臨床學(xué)習(xí)任務(wù)，更好地適應(yīng)未來的發(fā)展趨勢，這就需要我們在培養(yǎng)模式及方法上進(jìn)行創(chuàng)新，結(jié)合學(xué)科自身特點(diǎn)和我科專業(yè)特色，既不能脫離臨床醫(yī)學(xué)的教育規(guī)律，還要建立具有專業(yè)特色的康復(fù)醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)體系，我們不斷改善教育方式，探索新的教育手段。

1 臨床專業(yè)技術(shù)能力的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)，首先是夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，包括基礎(chǔ)理論，基礎(chǔ)知識，基礎(chǔ)技能，這些都必須經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練。這是醫(yī)學(xué)生的首要任務(wù)。在此基礎(chǔ)上，我們經(jīng)過多年不斷地教育探索和改革，并借鑒國外先進(jìn)的培養(yǎng)模型，探索符合我國國情的教育模式，“住培”能夠保障臨床醫(yī)師均質(zhì)化，“專碩”能夠提高專業(yè)技能，“專碩”與“住培”并軌培養(yǎng)模式是未來的發(fā)展趨勢，能夠有效提高學(xué)生的臨床能力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。

雙軌合一后的培養(yǎng)模式明確要求“專碩”在3 年的培養(yǎng)期間完成至少33 個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)任務(wù)，神經(jīng)重癥康復(fù)方向的專業(yè)學(xué)位研究生在此階段除了需要掌握住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)具備的臨床技能之外，還應(yīng)該突出神經(jīng)重癥康復(fù)的特色學(xué)習(xí)，需要完成神經(jīng)重癥康復(fù)方向的一些基礎(chǔ)技術(shù)培訓(xùn)，保證畢業(yè)時已經(jīng)掌握一定的神經(jīng)重癥康復(fù)專科的技術(shù)，能夠?qū)ι窠?jīng)重癥康復(fù)患者進(jìn)行功能評估，并制定初步的康復(fù)計(jì)劃。然而，由于康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國尚處于起步階段，重癥康復(fù)的理念也是逐漸被大家所接受，所以目前很多醫(yī)學(xué)院校關(guān)于神經(jīng)重癥康復(fù)方向?qū)I(yè)研究生培養(yǎng)計(jì)劃中并沒有對專科技術(shù)水平做特殊要求，也沒有相應(yīng)的培養(yǎng)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)學(xué)院校需要制訂專門針對神經(jīng)重癥康復(fù)方向?qū)I(yè)型碩士的培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容、培訓(xùn)技術(shù)操作規(guī)范和計(jì)劃，以及考核體系。

1.1 制訂?？萍夹g(shù)培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容

神經(jīng)重癥康復(fù)是一門交叉學(xué)科，包括神經(jīng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科等多學(xué)科領(lǐng)域的專業(yè)。我們在制定培養(yǎng)計(jì)劃的過程中，需要明確專業(yè)型碩士在攻讀學(xué)位期間需要掌握的專業(yè)技術(shù)內(nèi)容。例如，神經(jīng)重癥康復(fù)方向的專業(yè)型碩士研究生應(yīng)該掌握腰椎穿刺術(shù)、無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣、意識障礙的評估等?？萍夹g(shù)，保證獲得學(xué)位后能夠獨(dú)立開展一定的神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床工作[6-7]。

1.2 制訂?？萍夹g(shù)培訓(xùn)規(guī)范、計(jì)劃以及考核體系

康復(fù)醫(yī)學(xué)系可根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)在完成基本培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，制訂相關(guān)專業(yè)的臨床培訓(xùn)規(guī)范。神經(jīng)重癥康復(fù)的研究生首要培養(yǎng)的是康復(fù)意識，在患者狀態(tài)穩(wěn)定48 h 后即可開展康復(fù)工作，在治療原發(fā)病的同時開展康復(fù)工作，最大限度恢復(fù)或保留患者的肢體功能。明確神經(jīng)重癥康復(fù)方向的技術(shù)培訓(xùn)規(guī)范，包括具備培訓(xùn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，如適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥的觀察、處理；康復(fù)的加入時機(jī)，各種疾病不同階段康復(fù)的方法、程度、次數(shù)等。同時需要包括培訓(xùn)時間和次數(shù)，科學(xué)配置課程結(jié)構(gòu)，保證教學(xué)質(zhì)量。聯(lián)合醫(yī)院或?qū)W校的教育部門，制定完善的考核體系，針對不同亞專業(yè)方向的研究生，構(gòu)建精細(xì)化的的考核指標(biāo)，包括亞專業(yè)命題，遴選培訓(xùn)考官，臨床技能考核，康復(fù)意識及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)考核。將該考核作為畢業(yè)的必要條件[8-9]。

2 獨(dú)立思考與臨床思維能力培養(yǎng)

作為醫(yī)學(xué)研究生，每一位醫(yī)學(xué)生研究生在未來的工作中，都要獨(dú)立面對各種臨床突發(fā)情況，作為合格的醫(yī)療工作者，不僅僅需要扎實(shí)的臨床知識，還需要有獨(dú)立思考和良好的臨床思維能力，這是臨床工作的關(guān)鍵一環(huán)。人體是一個復(fù)雜的、有機(jī)的整體，在神經(jīng)重癥康復(fù)的過程中，需要涉及多器官、多臟器的綜合分析與治療。需要有廣泛且扎實(shí)的理論基礎(chǔ)作為支撐，同時還需要擁有敏銳的判斷力和綜合分析能力，掌握好康復(fù)介入的時機(jī)，患者詳細(xì)的功能評估，精準(zhǔn)的預(yù)后判斷，以及不同階段的治療方法和策略。需要強(qiáng)大的邏輯思維能力，將各系統(tǒng)的癥狀、體征、輔助檢查、患者及家屬的訴求統(tǒng)一聯(lián)合考量，找到最優(yōu)的治療方案[10]。這項(xiàng)培訓(xùn)，需要時間和經(jīng)驗(yàn)的積累，老師起到穿針引線的作用，需要研究生積極的配合。每周都會進(jìn)行一個病例匯報，然后每位同學(xué)闡述自己的治療目標(biāo)及方法，通過討論、質(zhì)疑、文獻(xiàn)查閱等方式，讓每一位同學(xué)參與其中，通過合理的判斷，得到合理的治療方式，并由老師進(jìn)行總結(jié)。營造民主、愉快的氣氛，這樣學(xué)生通過自身的努力參與其中，能夠快速提高自己的臨床思維和獨(dú)立思考能力，也能夠在討論中激發(fā)靈感，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。提升學(xué)生的自信心，全身投入到學(xué)習(xí)中去[11]。

3 臨床科研能力培養(yǎng)

在新的時代下，醫(yī)學(xué)研究生生不僅僅要注重臨床技術(shù)水平，還應(yīng)該注重臨床科研能力的培養(yǎng)，因?yàn)榕R床科研能夠是醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。臨床診療能力和臨床科研能力兩者相輔相成，不能割裂開來，在培養(yǎng)過程中，應(yīng)將研究生的臨床技能教學(xué)，臨床思維能力和臨床科研能力作為一個整體，有機(jī)結(jié)合起來，提升研究生的綜合能力[12]。

3.1 樹立正確的醫(yī)學(xué)科研意識

在日常的學(xué)習(xí)生活中加強(qiáng)科研意識的培訓(xùn)，消除心理上臨床醫(yī)療和科學(xué)研究的鴻溝，打消只有進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室才是科研實(shí)驗(yàn)的桎梏，讓專業(yè)研究生認(rèn)識到臨床科研的重要意義，認(rèn)識到無論怎樣的科學(xué)研究，其最終目的都是為解決臨床問題。因此，在臨床工作中，要帶著問題去學(xué)習(xí)，明確疾病的發(fā)生發(fā)展過程，掌握現(xiàn)有治療手段的優(yōu)劣勢，從而發(fā)現(xiàn)臨床問題，從科學(xué)問題出發(fā)，大膽假設(shè)，小心求證，找到可能的影響因素或是治療手段，從而設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，探求疾病的本質(zhì)和規(guī)律。例如在意識障礙的患者其預(yù)后效果尚缺乏有效的評估手段和決策信息，我們的研究生在發(fā)現(xiàn)了這個臨床問題后，通過查閱文獻(xiàn)，小組討論，最終設(shè)計(jì)了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，并最終證實(shí)電生理手段在意識障礙患者預(yù)后起到重要作用，并且能夠?yàn)獒t(yī)生提供可以參考的決策信息[13]。

3.2 合理安排科研時間

目前專業(yè)型研究生需要完成臨床實(shí)踐，同時也需要完成科研任務(wù)，時間寶貴且緊迫，為有效提高時間利用率，我們將臨床實(shí)踐與臨床科研培養(yǎng)同時進(jìn)行。利用課余時間，我們督促并指導(dǎo)研究生掌握臨床研究的基本技能，如文獻(xiàn)檢索與管理，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，相關(guān)作圖軟件的操作，以及文章撰寫的方法。在信息時代，這些基本技能在網(wǎng)絡(luò)上可以輕松獲取，同時教授研究生網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，例如查詢下載網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療公共數(shù)據(jù)庫，電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，整理分析。每周指導(dǎo)研究生進(jìn)行科研學(xué)習(xí)，組織科研的討論，提出學(xué)習(xí)中的問題，并由老師和其他同學(xué)討論解答，群策群力，推薦相關(guān)視頻，軟件及公眾號，養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)，主動思考的科研習(xí)慣，提高科研效率和綜合能力[14]。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，教育也要與時俱進(jìn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺，有效利用課余時間，定時分享學(xué)習(xí)科研技術(shù)，在網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行答疑解惑，讓同學(xué)能夠快速有效的解決科研學(xué)習(xí)中遇到的問題。同時，學(xué)生們可以在科研討論群進(jìn)行學(xué)術(shù)探討，在網(wǎng)絡(luò)論壇、科研軟件中與知名學(xué)者、教授請教。教師利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進(jìn)行科研教學(xué)，不受時間和地點(diǎn)的限制，方便靈活。在科研教學(xué)中，我們采取以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），以學(xué)生為中心，加強(qiáng)的參與度。以經(jīng)典文獻(xiàn)為案例，在疾病方面從表型、病因、危險因素、特異性標(biāo)志物、影像學(xué)資料、干預(yù)措施、治療手段等方面逐一設(shè)問。在結(jié)構(gòu)方面從摘要、簡介、方法、結(jié)果、討論等部分進(jìn)行系統(tǒng)梳理。從學(xué)術(shù)方面，從入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、統(tǒng)計(jì)方法、科學(xué)假設(shè)、科學(xué)問題、研究內(nèi)容等方面引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入剖析。讓學(xué)生深入思考、充分參與到討論中去，發(fā)表自己的觀點(diǎn)與見解，學(xué)生們討論后選擇學(xué)生代表進(jìn)行匯報，由老師進(jìn)行總結(jié)，課程不占用大塊的時間，每周根據(jù)討論內(nèi)容進(jìn)行2～3次，每次20～30 min，每篇文獻(xiàn)討論結(jié)束后老師進(jìn)行總結(jié)和歸納，在繁重的臨床學(xué)習(xí)之余，利用碎片時間，提升學(xué)生的科研水平。臨床和科研是密不可分的，二者是相輔相成的關(guān)系，在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，利用科研去解決臨床問題，培養(yǎng)學(xué)生辯證思維能力，提升臨床和科研的綜合能力[15-16]。

4 培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老齡化迅速發(fā)展，人們的認(rèn)知水平增高，醫(yī)療需求也相應(yīng)增加，而醫(yī)生更多注重醫(yī)療診斷與治療，醫(yī)患矛盾日益增加。因此，在新的時代下，提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是十分必要的。高效的醫(yī)患溝通能夠減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高診療質(zhì)量和效率。首先，我們在日常的診療活動中，培養(yǎng)研究生的“以患者為中心”的意識，在保護(hù)患者隱私的同時，能夠真誠的與患者及家屬交流，學(xué)會換位思考，積極溝通。第二，提升臨床共情能力的系統(tǒng)培訓(xùn)。我們請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師對研究生進(jìn)行輔導(dǎo)和情景演示，教授溝通的經(jīng)驗(yàn)，講述臨床中經(jīng)常遇到的情況，并且采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行患者及家屬談話場景模擬，根據(jù)病情和不同類型家屬的詢問模型，模擬典型的溝通場景，每個學(xué)生都進(jìn)行多種類型的真人模擬訓(xùn)練。第三，提高研究生的表達(dá)能力。用通俗、簡潔，親切的語言，告知患者及家屬患者的基本情況，康復(fù)措施，預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，能夠讓患者及家屬充分了解診療的情況，結(jié)合神經(jīng)重癥康復(fù)的特點(diǎn)，使患者及家屬了解康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，了解不同階段康復(fù)的治療手段以及康復(fù)的目標(biāo)，注重患者長期康復(fù)過程中的心里疏導(dǎo)，營造積極的訓(xùn)練氛圍，提升患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的信心。第四，在交流過程中注意自身的儀表和精神風(fēng)貌，并輔助恰當(dāng)?shù)闹w語言，提升溝通的信任度并展現(xiàn)出良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，獲得患者及家屬的康復(fù)配合[17]。

綜上，神經(jīng)重癥康復(fù)的研究生培養(yǎng)是一個繁雜的過程，需要醫(yī)學(xué)教師在此過程中付出更多的辛勞，不斷總結(jié)和探索，需要學(xué)生的刻苦學(xué)習(xí)，在探索的過程中，需要不斷地加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，優(yōu)化教學(xué)結(jié)構(gòu)，深化教學(xué)理念，與時俱進(jìn)，結(jié)合現(xiàn)代化教學(xué)手段，不斷豐富教學(xué)內(nèi)容，提升教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)符合新時代特點(diǎn)的研究生，為健康中國不斷奮斗。