王珂教授熱毒致病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及對(duì)清熱解毒藥物的臨床應(yīng)用*

竇金娟 郭曉媛 孟育飛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)腦病科，北京 101100）

王珂教授為北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，第四批北京市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第三屆首都國(guó)醫(yī)名師。從事臨床工作60 載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨證時(shí)以寒涼、通下之法為多，善用清熱解毒藥物，認(rèn)為大多數(shù)患者，以熱毒為病因，造成代謝失調(diào)而發(fā)病。王教授尊崇朱丹溪、張子和的學(xué)術(shù)思想，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及清熱解毒藥物配伍特色。筆者有幸?guī)煆耐蹒娼淌?，聆?tīng)教誨，受益頗深，現(xiàn)將其“熱毒致病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及對(duì)清熱解毒藥物的臨床應(yīng)用總結(jié)如下，以供同道參考。

1 王珂教授“ 熱毒致病” 的理論淵源

朱丹溪的“陽(yáng)有余陰不足論”：朱丹溪運(yùn)用“天人相應(yīng)”的理論，通過(guò)分析天地、日月、陰陽(yáng)的狀況，認(rèn)為人的身體在正常情況下，陰常不足而陽(yáng)常有余[1]。飲食不節(jié)、七情損傷、房事過(guò)度均可導(dǎo)致人體陽(yáng)有余陰不足的偏盛偏衰之象加重，從而導(dǎo)致各種內(nèi)傷疾病。

張子和的“邪氣致病論”：張子和認(rèn)為疾病產(chǎn)生的病因總歸于外界不同邪氣的侵襲，強(qiáng)調(diào)邪氣致病。提出了攻邪即是扶正的辨證關(guān)系，認(rèn)為“不補(bǔ)之中，真補(bǔ)存焉”。他認(rèn)為，疾病的產(chǎn)生，主要是邪氣的作用，若先補(bǔ)其正氣則真氣未旺，反而助長(zhǎng)邪氣的作用，更損傷正氣，反而使人體正氣得不到恢復(fù)。正如鯀治理洪水以筑堤之法，由于不疏通河道，反而洪水得不到控制。祛邪之法有似于治洪水疏通河道，反而使邪氣得以祛除，正氣得以康復(fù)[2]。

王珂教授尊崇兩位先賢的學(xué)術(shù)思想并將其結(jié)合發(fā)揮，認(rèn)為不管外邪致病還是內(nèi)傷疾病，多數(shù)有內(nèi)熱毒邪產(chǎn)生，最終均有熱毒致病的因素存在。所謂“毒”，泛指在健康的機(jī)體內(nèi)不存在的物質(zhì)，或原為健康機(jī)體所有但超過(guò)了正常的需求而對(duì)機(jī)體形成危害的物質(zhì)[3]。這種危害的物質(zhì)分為內(nèi)、外2 種。六淫之風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，皆為熱毒的病因，其中暑、燥、火本為熱邪，化毒致病必導(dǎo)致熱毒證，這很容易理解；而風(fēng)、寒、濕是如何導(dǎo)致熱毒證的呢？王教授認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕邪雖為陰邪，但是侵入人體后也會(huì)很快化為熱毒致病。例如臨床上常見(jiàn)的風(fēng)寒感冒，初期就會(huì)很快化為熱毒致病，常用的中成藥“感冒清熱顆?！本褪侵委燂L(fēng)寒感冒的藥物，而其中就含有清熱解毒的苦地丁以及柴胡、薄荷、葛根、蘆根等多味清熱藥物，也說(shuō)明風(fēng)寒侵襲人體后會(huì)很快化為熱毒；濕性黏滯，容易郁而化為熱毒，所以臨床上濕邪重的患者，常伴有濕疹、痤瘡、多汗、大便黏滯不爽、舌苔黃等熱毒之象。飲食勞倦、七情所傷均可導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和而發(fā)病。王教授認(rèn)為，七情致病，其病機(jī)主要是氣機(jī)不暢，郁結(jié)成熱毒而致??；飲食不節(jié)致病，其病機(jī)主要是脾胃受損，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，郁而化為熱毒致?。粍诰胫虏?，病機(jī)主要是耗傷陰血，虛熱內(nèi)生，日久化為熱毒。另外，王老認(rèn)為，臨床上見(jiàn)到的寒證，也多數(shù)由熱毒證日久轉(zhuǎn)虛為寒，如寒濕證、虛寒證等多為熱毒證日久耗傷正氣所致虛寒。

綜上所述，王教授認(rèn)為，臨床上的熱毒證居于首位，尤其急性病以熱毒證多見(jiàn)。西醫(yī)診斷的各種感染性疾病，包括病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、外科癰瘡等，以及各種惡性腫瘤，都屬于“熱毒”致病，均應(yīng)配伍清熱解毒類藥物治療。

2 王珂教授對(duì)清熱解毒藥物的臨床應(yīng)用

因熱毒傷及不同的臟腑和人體不同的部位，所呈現(xiàn)的臨床癥狀不同，各種清熱解毒藥物的歸經(jīng)不同，所以在使用清熱解毒藥物時(shí)，還要根據(jù)不同的病癥選擇不同的藥物；另外，雖均為熱毒致病，但病因病機(jī)不盡相同，合理的配伍尤為關(guān)鍵。王教授常用的清熱解毒藥物有野菊花、蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、土茯苓、魚(yú)腥草、射干、山豆根、敗醬草、白花蛇舌草、白鮮皮、山慈菇、半枝蓮、龍葵、木蝴蝶等。要想用好清熱解毒藥，充分發(fā)揮其臨床療效，還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

2.1 與其他清熱類藥物配伍 清熱解毒藥只是清熱藥中的一種，經(jīng)常與清熱瀉火、清熱燥濕、清熱涼血類藥物配伍使用。王教授認(rèn)為，“毒”的來(lái)源為熱，火熱壅盛而成毒；熱盛化火，火極為毒。清熱解毒藥物具有清熱毒、火毒的作用，根據(jù)熱毒不同的來(lái)源，分別與清熱瀉火藥配伍清火毒，如治療肺部熱毒常用魚(yú)腥草與石膏配伍；與清熱燥濕藥配伍清濕毒，如治療皮膚熱毒常用白鮮皮與苦參配伍；與清熱涼血藥配伍清血毒等，如治療血熱型蕁麻疹常用白鮮皮與牡丹皮、生地黃等配伍。

2.2 根據(jù)具體病癥合理配伍 應(yīng)用清熱解毒藥應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的病癥選擇合理配伍，這才是取得療效的關(guān)鍵，并不是隨便選一些清熱解毒藥堆積在一起即可生效。例如：金銀花，歸肺、胃、大腸經(jīng)，兼治外感風(fēng)熱及溫病初起，表證未解、里熱又盛的病證，如果用其治療腫瘤則可能效果不佳；敗醬草，歸胃、大腸、肝經(jīng)，善治腸癰，清下焦火毒，若用其治療上焦火熱毒邪則效果不佳；魚(yú)腥草，歸肺經(jīng)，善治肺癰，若用于治療婦科炎癥可能效果不佳等。

2.3 與辨證用藥配伍 清熱解毒藥只是處方中的一部分，必須與辨證使用其他藥物相配伍才能收效。辨證用藥仍然是臨床處方的基礎(chǔ)，而清熱解毒藥物是對(duì)辨證用藥的補(bǔ)充，因此處方中不宜重復(fù)使用多種清熱解毒藥物，以免影響整個(gè)處方的療效。若病情需要加大清熱解毒力度時(shí)，可增大藥物劑量。通常每張?zhí)幏街羞x用2～3 味清熱解毒藥物配伍，如王教授最常用的清熱解毒藥串：野菊花、蒲公英、紫花地丁，一般成人用量均為20 g，加大劑量可用至30～60 g。

2.4 清熱解毒藥物適用于外治法 在多年的臨證經(jīng)驗(yàn)中，王教授積累了各種外治經(jīng)驗(yàn)方，如用于漱口、外洗、外敷、中藥浴、滴鼻等各種外用中藥經(jīng)驗(yàn)方，分別用于治療口腔疾病、婦科疾病、男科病、皮膚病、呼吸系統(tǒng)疾病等，這些都離不開(kāi)清熱解毒藥物的使用。其中王教授在1974 年曾用中藥制成滴鼻劑防治流感，對(duì)控制當(dāng)?shù)亓鞲械谋┌l(fā)起到了很好的作用，這種滴鼻劑也獲得了國(guó)家專利。

2.5 合理配伍 可用于治療虛寒性疾病及非感染性疾病 王教授認(rèn)為，熱毒證日久耗傷正氣，可導(dǎo)致虛寒證；或素體虛寒，熱毒局限在某一部位，機(jī)體表現(xiàn)為虛寒之象。這些都可以配伍清熱解毒藥物。例如肝胃不和所致的胃腹脹滿、食欲不振、便溏，加用清熱解毒藥物，有助于調(diào)理腸胃功能。這類患者通過(guò)西醫(yī)胃鏡檢查，通常可發(fā)現(xiàn)慢性胃炎，胃黏膜充血、糜爛等炎癥表現(xiàn)，而這正是中醫(yī)熱毒證的表現(xiàn)，但患者卻表現(xiàn)為便溏、腹脹等虛寒之象，這說(shuō)明患者為整體的虛寒證、局部的熱毒證，所以在整體辨證用藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍清熱解毒藥物，有助于祛邪扶正，若單純扶正，局部熱毒難去，必將反復(fù)致病。

2.6 治療癌癥離不開(kāi)清熱解毒藥物 王教授認(rèn)為，癌癥的發(fā)生原因有二：一是正氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)；二是熱毒蘊(yùn)結(jié)。扶正祛邪是治療癌癥的根本。腎為先天之本，脾為后天之本，故健脾益腎為扶正之本。熱毒為癌癥的主要致病之邪，清熱解毒為祛邪之本。王教授常用的抗癌藥物白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、野菊花、蒲公英、龍葵、貓爪草等均為清熱解毒類藥物?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大部分具有抗癌作用的中草藥具有清熱解毒的功效，也進(jìn)一步驗(yàn)證了熱毒致癌的理論。

3 清熱解毒藥物在中風(fēng)病中的應(yīng)用探析

跟師以來(lái)，筆者深受王珂教授“熱毒致病”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響和啟發(fā)，作為一名腦病科醫(yī)生，經(jīng)常思考熱毒在中風(fēng)病中的病理機(jī)制，以及清熱解毒藥物在中風(fēng)病中的使用。

3.1 中風(fēng)病“熱毒致病”的病因病機(jī)分析 前面提到，所謂“毒”，泛指在健康的機(jī)體內(nèi)不存在的物質(zhì)，或原為健康機(jī)體所有但超過(guò)了正常的需求而對(duì)機(jī)體形成危害的物質(zhì)[3]，分為內(nèi)毒和外毒2 種，而中風(fēng)多由內(nèi)毒所致。內(nèi)毒系因臟腑機(jī)能失調(diào)或氣血運(yùn)行失常致使機(jī)體內(nèi)的生理、病理產(chǎn)物不能及時(shí)有效地排出，留滯體內(nèi)化生而成的[4]。王永炎院士的“毒損腦絡(luò)”理論認(rèn)為，中風(fēng)的主要病機(jī)為痰濁、瘀血醞釀、化生為毒，損傷腦絡(luò)而致病。筆者認(rèn)為在痰濁、瘀血化生為毒的過(guò)程中必產(chǎn)生熱，所以最終為熱毒侵犯腦絡(luò)而致中風(fēng)。中醫(yī)大家任繼學(xué)曾就“毒”在中風(fēng)病中的作用進(jìn)行了論述，認(rèn)為“血瘀痰生、熱結(jié)毒生，腦絡(luò)脈瘀阻，損傷腦之神機(jī)”“內(nèi)風(fēng)統(tǒng)領(lǐng)熱邪火毒、竄擾腦絡(luò)……生痰、毒自內(nèi)生，毒害腦髓，元神受傷……”[5]也認(rèn)為中風(fēng)的主要病機(jī)為熱毒侵犯腦絡(luò)所致。

現(xiàn)有的熱毒致中風(fēng)病的研究多集中在急性期階段，筆者認(rèn)為中風(fēng)病的恢復(fù)期、后遺癥期均有熱毒參與致病。急性期熱毒若不能及時(shí)清除，日久耗傷正氣，可導(dǎo)致正氣虧虛證候，但熱毒未除，逐漸局限隱藏，條件適宜下可再次發(fā)病，這也是導(dǎo)致中風(fēng)病復(fù)發(fā)的主要原因之一。另外，中風(fēng)后期患者行動(dòng)不便、情志不暢，可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而化為熱毒，臨床常見(jiàn)急躁易怒、失眠多夢(mèng)、大便干燥等熱毒證候。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的病理機(jī)制研究 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管疾病的研究越來(lái)越深入，研究人員發(fā)現(xiàn)，腦缺血和腦出血，均存在毒性氧自由基、一氧化氮、興奮性氨基酸、腫瘤壞死因子、白介素等物質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生，釋放轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì)，造成腦組織細(xì)胞不可逆損傷的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡[6]。而這些毒性物質(zhì)可以理解為中醫(yī)病機(jī)中的熱毒，如果能及時(shí)清除這些毒性物質(zhì)，就能減少腦細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。西藥中的依達(dá)拉奉作為腦保護(hù)劑，主要通過(guò)清除自由基而起效，但是對(duì)于其他的病理產(chǎn)物尚未有明確作用。另外，腦梗死的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化斑塊，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊實(shí)際是血管內(nèi)皮損傷之后的炎癥反應(yīng)所致，符合中醫(yī)的熱毒特點(diǎn)，提示熱毒在中風(fēng)發(fā)病前就已經(jīng)潛藏在體內(nèi)了，這也提示我們對(duì)于中風(fēng)病的預(yù)防可以適當(dāng)配伍清熱解毒藥物。

3.3 清熱解毒藥物在中風(fēng)病中的使用 目前已經(jīng)證實(shí)，很多使用清熱解毒藥物配伍的中成藥及注射劑在中風(fēng)病的治療中發(fā)揮了重要作用，臨床療效確切。如安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、牛黃清心丸等，已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)病的治療。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃連解毒湯有使缺血部位腦血流量明顯增加的效果。清熱解毒方藥可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)、抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生等。由此可見(jiàn)，清熱解毒方藥對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用[7]。

通過(guò)以上分析可以看出，清熱解毒藥物可以應(yīng)用于中風(fēng)病的任何階段，但是不能盲目使用，必須結(jié)合辨證配伍，否則可能損傷正氣，加重病情。另外還要注意清熱解毒藥物的選擇，中風(fēng)病涉及的臟腑主要為肝，所以選擇歸肝經(jīng)的清熱解毒藥物，如牛黃、土茯苓、秦皮、野菊花、蒲公英、紫花地丁等可能效果更佳。