李忠仁教授衷中參西針灸臨床辨證思路辨析*

沈 潔 程 潔 李忠仁 夏有兵，2 沈梅紅※

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州221000）

李忠仁，國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家、二級(jí)教授、研究員、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，1967 年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）醫(yī)療系，此后從事了11 年的心、腦血管西醫(yī)臨床工作。1979年進(jìn)入南京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學(xué)）高級(jí)中西醫(yī)結(jié)合研究生班進(jìn)一步深造，畢業(yè)后留校從事針灸教學(xué)、科研、臨床研究等工作，至今已40 余年。在此期間，主編全國(guó)高等中醫(yī)院?！笆濉薄笆晃濉眹?guó)家規(guī)劃教材《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》，開(kāi)展針刺治療中風(fēng)、阿爾茨海默病、眼病等疑難疾病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，受到國(guó)家自然科學(xué)基金重大研究計(jì)劃、國(guó)家級(jí)、多項(xiàng)部省級(jí)項(xiàng)目資助，并多次獲得部省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。導(dǎo)師認(rèn)為針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，應(yīng)從中醫(yī)本身的規(guī)律出發(fā)，尋求循證發(fā)展。因而在長(zhǎng)期的臨床工作中，導(dǎo)師注重中醫(yī)經(jīng)典的傳承，取其精髓，辨證施治；同時(shí)立足臨床，將科研與臨床、教學(xué)互相融合，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用針取穴，往往能力起沉疴。筆者有幸跟師隨學(xué)十余載，戚戚于心，現(xiàn)不揣淺陋，將導(dǎo)師針灸臨床思路及經(jīng)驗(yàn)感悟淺析如下，以供同道參考。

1 科研思路應(yīng)與臨床相融合

1.1 辨病重神 以調(diào)陰陽(yáng) 《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神”，強(qiáng)調(diào)針刺以“神”為本，而《針灸甲乙經(jīng)》又以此開(kāi)篇，說(shuō)明古人認(rèn)為“神”在針灸辨證施治過(guò)程中極為重要。因此，通過(guò)針刺辨神、調(diào)神，不僅有助于臨床辨病辨證，還可以有效調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)，緩解癥狀，提高針灸治療的療效。導(dǎo)師認(rèn)為[1]，針灸的“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之精髓關(guān)鍵在于腦，針灸臨床常見(jiàn)疾病研究中，對(duì)大腦及其核團(tuán)的功能、代謝、形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化是針灸治病機(jī)制研究的重要突破口。在一系列臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)，電針百會(huì)、腎俞穴，抑制海馬組織內(nèi)一氧化氮合酶活性，降低一氧化氮含量，并能促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶的獲得及空間識(shí)別障礙能力的恢復(fù)及提高[2，3]；電針百會(huì)、大椎穴，可以逆轉(zhuǎn)由于腦缺血、缺氧再灌流所造成自由基連鎖反應(yīng)及氧應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)節(jié)松果體褪黑激素，抑制紋狀體缺血性神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，達(dá)到抗氧應(yīng)激和腦神經(jīng)元的保護(hù)作用[4-6]。因而，在實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，導(dǎo)師將其研究成果應(yīng)用于臨床診治辨證，重“神”而調(diào)陰陽(yáng)，其效倍出。

《靈樞·天年》曰：“人之始生……以母為基，以父為楯，失神者死，得神者生也”，神是生命活動(dòng)狀態(tài)的總體反映，對(duì)生命活動(dòng)起著主導(dǎo)作用，因而“神”貫穿于針灸診治全過(guò)程?！鹅`樞·官能》言：“用針之理，必知形氣之所在”。故而在臨床診治前，導(dǎo)師認(rèn)為辨證必先審其“神”，即通過(guò)面容、眼神、肢體動(dòng)作以及舌苔脈象等觀察，判斷疾病的病因病機(jī)以及患者氣血之盛衰。針刺過(guò)程中，導(dǎo)師重視督脈辨證治神之功效，重取督脈經(jīng)穴，調(diào)神益髓、振奮陽(yáng)氣、以平為期。選取頭部百會(huì)、神庭、本神及神門(mén)等穴，以調(diào)其“神”，《千金方》云：“頭者，人之元首，人神所注”。腦為“元神之府”，故針刺頭部腧穴可升陽(yáng)氣以醒神?！督疳樏坊ㄔ?shī)抄》有云：“病者之精神治，則思慮蠲，氣血充，使之信針不移，信醫(yī)不惑，則取效必宏，事半而功倍也”，因此在針刺過(guò)程中，導(dǎo)師往往配合對(duì)患者進(jìn)行疾病分析、心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者意念感受針感，以調(diào)心神。導(dǎo)師認(rèn)為調(diào)心神與調(diào)精神同樣重要，有助于臨床疾病的康復(fù)。

1.2 調(diào)神施法 氣至而效 《靈樞·九針十二原》：“為刺之要，氣至而有效”。在承擔(dān)針刺治療中風(fēng)的相關(guān)臨床及機(jī)制課題研究中，導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)某些單穴及特效穴，采用特殊的針?lè)?，使針感得氣并傳?dǎo)到患處，可以獲得良好療效，促進(jìn)經(jīng)穴效用，以氣至病所而效速。而“得氣”以機(jī)體即刻反應(yīng)為度，不必過(guò)度強(qiáng)調(diào)酸、麻、重、脹等得氣之感。

《靈樞·官針》：“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。合谷刺，又稱(chēng)合刺、雞爪刺，刺于分肉之間，通過(guò)調(diào)節(jié)針刺方向或擴(kuò)大針刺面積，增加針刺感應(yīng)多向傳導(dǎo)，有調(diào)節(jié)分肉之間的經(jīng)氣之功。如《類(lèi)經(jīng)》所言：“邪在肉間，其氣廣大，非合刺不可”。廉泉穴為陰維任脈之會(huì)，位于結(jié)喉上方，舌骨上緣凹陷處，其下有舌下腺體，津液所出猶如清泉，深刺此穴有通利舌竅、收引陰液之功。中風(fēng)舌強(qiáng)不語(yǔ)是由于風(fēng)痰阻絡(luò)而導(dǎo)致津液不收、舌肌失用所致，導(dǎo)師選取廉泉穴可以有效緩解舌肌痹阻、拘緊狀態(tài)，而采用合谷刺法則相輔相成，增強(qiáng)廉泉穴祛風(fēng)痰、和氣血、開(kāi)舌竅之效。海泉穴是十三鬼穴之鬼封，出自《備急千金要方》，意為津液如同海水泉水一般源源不斷，永不干涸。古人常用其治療消渴、呃逆、舌緩、重舌腫脹、高熱神昏等，有清熱醒腦、通竅利舌、生津止渴之功。該穴位于舌系帶正中，舌不僅為心之竅，五臟六腑亦通過(guò)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與舌相連，而其下分布有下頜神經(jīng)的舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和面神經(jīng)鼓索的神經(jīng)纖維，可以將舌部的感覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)至大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)。導(dǎo)師運(yùn)用合谷刺海泉穴，既調(diào)神又開(kāi)竅，同時(shí)調(diào)節(jié)臟腑功能，可用于治療中風(fēng)后遺癥患者手指不用。

此外，對(duì)于中風(fēng)患者針刺的針感得氣方向，導(dǎo)師認(rèn)為，若頭、項(xiàng)、肩胛、上肢疼痛，以及手指攣急、屈伸不利者，取后溪穴，并針向合谷，以使針感至手指。如全手疼痛腫脹、腕屈困難者，取肩髃穴，齊刺法并加溫灸，同時(shí)頸臂、天鼎、扶突穴分別針之，局部皮膚有反應(yīng)，或針感至指端而有效。

2 腧穴選取與西醫(yī)解剖定位相輔相成

2.1 衷中參西 以增療效 導(dǎo)師早年畢業(yè)于上海醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功底深厚，因而創(chuàng)造性地將西醫(yī)神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)與針灸臨床融會(huì)貫通。對(duì)于臨床常用腧穴，融入西醫(yī)解剖，從而賦予腧穴更多的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，相輔相成，相得益彰，以提高臨床療效。

新吾穴，又稱(chēng)蝶腭穴，是李新吾教授發(fā)明治療鼻病的獨(dú)特穴位，進(jìn)針點(diǎn)位于顴髎穴后1 cm 處，針刺要求直達(dá)翼腭窩內(nèi)中的蝶腭神經(jīng)節(jié)。導(dǎo)師臨床研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴、耳聾患者多伴有鼻部疾患，創(chuàng)造性地提出“通鼻竅治耳疾”的新思路，取新吾穴治療耳病。不追求進(jìn)針后完全刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)，而是以患者耐受為度，氣至代替針至以獲顯效。

四白穴，為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，目正視，瞳孔直下，當(dāng)眶下孔凹陷處，主治目赤痛癢、目翳、眼瞼瞤動(dòng)、口眼歪斜等。導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)針刺方向以促氣至病所，可增加療效。干眼癥患者針刺四白穴，針尖朝向目?jī)?nèi)眥淚囊方向，配淚腺穴，氣至效速，患者瞬間眼眶濕潤(rùn)；若針尖向外上方入眶下孔，可有麻電感放射至上唇部，治療三叉神經(jīng)第Ⅱ支痛；若針尖向內(nèi)下方至鼻通穴，配合迎香穴可治療鼻炎。

球后穴，為內(nèi)眼手術(shù)麻醉進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)外奇穴，位于眼輪匝肌中，深部為眼肌。其淺層有面動(dòng)、靜脈，布有面神經(jīng)顴支和眶下神經(jīng)、結(jié)狀神經(jīng)結(jié)和視神經(jīng)，深層有眼神經(jīng)通過(guò)。導(dǎo)師認(rèn)為針刺球后穴可以緩解局部肌肉拘緊，并促進(jìn)眼部神經(jīng)的生長(zhǎng)修復(fù)，用于一切眼疾。

翳風(fēng)穴，為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，手、足少陽(yáng)之會(huì)，位于耳垂后方，乳突前下方凹陷中，其下布有耳大神經(jīng)，深層為面神經(jīng)干從莖乳突穿出處。針刺此穴，可以溫陽(yáng)益氣、疏通三焦經(jīng)氣。同時(shí)，由于翳風(fēng)穴緊鄰面神經(jīng)出顱處，故針刺翳風(fēng)可改善面癱、面神經(jīng)痙攣等癥狀，還可以激發(fā)與面神經(jīng)緊密相鄰的展神經(jīng)恢復(fù)功能，促進(jìn)外直肌收縮以治療復(fù)視。

2.2 辨病求本 巧治眼病 導(dǎo)師在前期對(duì)中風(fēng)以及阿爾茨海默病的科研及臨床抗氧化機(jī)制研究基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)老年性眼病從肝腎辨證論治的針刺抗氧化療法，對(duì)早期白內(nèi)障形成及疑難眼病，有顯著的阻抑和延緩作用[7]，進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了針刺可阻抑各種自由基對(duì)晶體的損傷[8，9]。因此，在實(shí)驗(yàn)研究的支撐下，導(dǎo)師對(duì)針刺治療疑難眼病的興趣日益濃厚，導(dǎo)師認(rèn)為[10]中醫(yī)辨證是認(rèn)識(shí)疾病的根本，眼病的“證”僅僅是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的部分病理體現(xiàn)。

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目”。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，疑難眼病雖然病癥表現(xiàn)于眼，但究其本，仍與五臟六腑的氣血陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，其中肝、脾、腎三臟尤為關(guān)鍵。肝開(kāi)竅于目，足厥陰肝經(jīng)“連目系”，經(jīng)脈所通，主治所及，故而肝經(jīng)原穴太沖在治療眼病中尤為重要。脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源，足太陰脾經(jīng)通過(guò)手少陰經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別加強(qiáng)與眼的聯(lián)系。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)補(bǔ)肝脾腎三經(jīng)氣血，滋陰以明目。腎藏精，為先天之本；肝腎同源，精血互生；足少陰腎經(jīng)從腎上貫肝膈。照海穴，屬足少陰腎經(jīng)，故而可滋腎益精以潤(rùn)目；為八脈交會(huì)穴，與陰蹺脈相通，并主司目開(kāi)合，可調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)。導(dǎo)師的眼病臨床治療經(jīng)驗(yàn)的基本方是[10，11]：睛明、球后、上明、絲竹空、肝俞、腎俞、三陰交、照海、太沖，既有近部取穴，也有遠(yuǎn)道循經(jīng)辨證取穴。

此外，導(dǎo)師在臨床中總結(jié)出一系列疑難眼病效穴：如陽(yáng)白透魚(yú)腰穴治療眼肌麻痹；球后、絲竹空治療外直肌麻痹；攢竹透睛明治療內(nèi)直肌麻痹；攢竹、陽(yáng)白透魚(yú)腰、顴髎治療眼瞼攣縮、活動(dòng)受限；睛明穴調(diào)節(jié)睫狀肌舒縮功能；上明穴對(duì)屈光不正、角膜白斑、視神經(jīng)萎縮療效佳；“上天柱”（天柱穴上1.5 cm）治療甲亢突眼癥；臂臑穴可提高白內(nèi)障早期視覺(jué)功能；養(yǎng)老穴治療老年性視物不清；照海穴善治復(fù)視[10-12]。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，針灸治療急癥逐漸被西藥取代，導(dǎo)師認(rèn)為仍然有很多疑難病種由于缺乏相應(yīng)的特效藥物，針灸治療的優(yōu)勢(shì)由此可以凸顯，而針刺治療疑難病必須做到“繼承不泥古，創(chuàng)新不離宗”，方可有奇效。本人跟師時(shí)日尚短，不能將導(dǎo)師臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)悉數(shù)領(lǐng)悟，導(dǎo)師在臨床之余，常常教導(dǎo)學(xué)生們思考中醫(yī)與西醫(yī)如何真正的融合，而不是簡(jiǎn)單的結(jié)合。從導(dǎo)師的科研及臨床經(jīng)歷看來(lái)，其在治療各種疑難病中，從臨床出發(fā)，開(kāi)展相關(guān)科研項(xiàng)目研究；再次將科研成果融入了臨床，并運(yùn)用西醫(yī)神經(jīng)肌肉解剖、生理病理知識(shí)，去辨識(shí)疾病、巧取效穴，往往臨床可獲奇效。