《傷寒論》中針灸臨證學(xué)術(shù)思想探討*

馬巧琳 胡 斌 王 培 祁帥黨

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南 鄭州 450000）

《傷寒論》共398 條，有30 條記載針灸治療疾病相關(guān)內(nèi)容，其中包含針灸防治疾病的各個方面，從溫針、燒針、灸法的適當(dāng)運用、誤用轉(zhuǎn)歸及辨經(jīng)辨證取穴，到針灸藥結(jié)合、疾病預(yù)后及禁忌等，蘊含豐富的仲景針灸學(xué)術(shù)思想，非常值得探索鉤沉。

《傷寒論》并非只著眼于理法方藥，從《傷寒論》30 條相關(guān)論述中總結(jié)得出：（1）仲景陽證多針，陰證多灸。條文中針刺法多以太陽、陽明二經(jīng)為主，主要應(yīng)用于三陽證；灸法以少陰、厥陰為主，主要應(yīng)用于三陰經(jīng)；（2）仲景在針灸療法上，不僅使用常規(guī)針刺、艾灸，還發(fā)揮運用溫針、火針以及針灸藥結(jié)合等方法以治療臨床各種疾?。唬?）仲景明確提出的選穴處方之中，期門穴選用頗多，體現(xiàn)整體觀念、辨證論治的中醫(yī)臨床思維；（4）溫針、火針、灸法等溫?zé)岑煼ㄔ陉栕C中禁用；（5）注重脈診的應(yīng)用，以脈診判斷灸法的選用與否；（6）施用針灸之后，通過患者的機能恢復(fù)情況判斷疾病順逆。

1 診斷

張仲景重視脈診，以脈診定治療方案、指導(dǎo)針灸在疾病中的應(yīng)用，警示針灸禁忌、以脈診確定病變部位及判斷預(yù)后，尤其在灸法的應(yīng)用上[1]。

根據(jù)《傷寒論》第325 條、第349 條，脈微澀陰陽兩虛者及脈促虛寒厥證當(dāng)用灸法；而第115 條、第116 條、第221 條，指明脈浮表熱盛者、脈微數(shù)陰虛有熱者、脈浮緊內(nèi)熱盛者均不可采用灸法。第108 條“腹?jié)M、譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也”，劉渡舟認(rèn)為即弦緊脈象也。第109 條、第343 條及第362 條，論述脈微陰盛陽虛及厥證危候，若經(jīng)針灸治療，手足仍厥逆者為死證[2]。

2 治療

《傷寒論》針灸相關(guān)記載，從選穴（對證選穴、辨經(jīng)選穴、本經(jīng)取穴、局部取穴、重視期門穴的應(yīng)用）、選擇合適的治療方法（刺法、灸法、針灸藥并用）等針灸防治疾病的各個方面，體現(xiàn)仲景重視調(diào)整臟腑功能、中醫(yī)辨證思想的應(yīng)用。

2.1 選穴“用藥如用兵，選穴如擺陣”，從腧穴理論角度分析《傷寒論》針灸相關(guān)條文，仲景尤為重視刺期門，在期門一穴的選擇上，簡而意深，體現(xiàn)了對證選穴、辨經(jīng)選穴、本經(jīng)取穴、局部取穴的選穴原則。

2.1.1 刺期門 針灸有關(guān)論述中針刺期門穴出現(xiàn)了5 次。刺期門作為仲景保留下來的、出現(xiàn)頻率較高的治療方法，受到后世學(xué)者的深刻關(guān)注。

2.1.1.1 肝盛而刺之 《傷寒論》第108 條：“傷寒，腹?jié)M、譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”。描述肝木乘脾土之證。根據(jù)《難經(jīng)》：“陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽”。臟腑病證常取募穴，故治療上瀉肝以刺肝募之期門穴。文中第109 條：“傷寒，發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿；自汗出，小便利，其病欲解；此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”。文中“肝乘肺也”，肝木旺而侮肺金，治療上亦取期門以瀉肝，而諸癥皆除。文中第142 條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間，肺俞，肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門”。太陽少陽并病，誤用發(fā)汗后，引動肝風(fēng)而引發(fā)譫語，故亦以瀉肝為原則而刺期門穴，肝火清則譫語止。

2.1.1.2 熱入血室而刺之 文中第143 條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱，惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而瀉之”。婦人中風(fēng)，見有表證，適值經(jīng)期，血室空虛，在表之邪趁虛而入。表證除而血室之熱仍在，血室即肝臟，肝藏血、布胸脅，肝經(jīng)有熱故譫語、胸脅下滿，隨其實而刺期門穴。又有文中第216 條：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈”。陽明熱盛并下血，熱迫津出而血脈空虛，汗出無源，故但頭汗，刺期門穴是以清血分之熱，血分熱得解，故而病愈。

疾病雖各有不同，但均屬于肝實熱證，仲景辨證施治，針對病機，取刺期門穴，是異病同治之理也。

2.2 治法

2.2.1 刺法 仲景條文中明確提到針灸部位者較少，通過分析條文，其辨證準(zhǔn)確，取穴少而精妙，治法精當(dāng)完備，效法臨床，取效甚捷。

文中第24 條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池，風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”。桂枝湯主治太陽中風(fēng)，癥狀較輕，今服之卻反煩不解，是以病重藥輕，不能祛邪，且傷于風(fēng)者，上先受之，而以頸項為最，故局部取穴，先刺風(fēng)池風(fēng)府。風(fēng)池穴為手足少陽、陽維、陽蹺之會，風(fēng)府穴位于督脈，刺二穴可瀉太陽，祛風(fēng)解表散邪以助藥力[3]。

文中第142 條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門”。太陽、少陽并病，只顧解表而發(fā)汗，或必引發(fā)變證，兼顧兩經(jīng)以刺大椎、肺俞、肝俞穴宣肺解表、和解少陽，是為正解。另有文中第171 條：“太陽與少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”。心下痞、頸項強、眩表現(xiàn)類同均為太陽、少陽并病，治法相同。其中一曰“慎不可發(fā)汗”，二曰“慎勿下之”，均警示表里同病，不可發(fā)汗而只顧解表，瀉下而獨攻里。仲景之言，諄諄告誡，審慎思之。

仲景推崇針刺可療于單證，更適用于表里兼雜，在截斷病情發(fā)展、疾病日久、用藥難辨之時，根據(jù)病機，使用針刺，可補藥物之所短，針?biāo)幒嫌?，相輔相成。文中第8 條：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。太陽不解欲傳經(jīng)，針足陽明，截斷病情的發(fā)展，其中蘊含“治未病”之意。穴位未明，后世多主張足三里穴[4]，是以其能補中益氣，盡早刺之以扶正祛邪。文中第231條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”。脈弦浮，仍見太陽證，或為太陽中風(fēng)，傳經(jīng)入里，短氣腹?jié)M、脅痛、嗜睡、身目發(fā)黃等表現(xiàn)為少陽陽明之證，此為太陽、陽明、少陽兼證，表里錯雜，湯藥恐不能及，故刺之。這體現(xiàn)仲景不僅在單證時使用針刺療法，在表里癥狀錯雜，難以精準(zhǔn)用藥時，更是推崇首先使用針刺，后續(xù)治法依病勢而施。

仲景不單單用針刺治療陽經(jīng)之病，文中第308 條：“少陰病，下利便膿血者，可刺”。這推崇在“少陰病，下利便膿血”時使用針刺療法。結(jié)合文中第306、307條，均以溫中補脾、澀腸止瀉的桃花湯主之，今復(fù)言刺之，大致因桃花湯服之不止者，熱瘀于陰分也，刺本經(jīng)之穴，以瀉其熱。熱去則膿血自止矣[5]。

2.2.2 灸法 灸，灼也。與現(xiàn)代經(jīng)過改良的灸法多有不同，古代灸法一般采用直接灸的方式，具有較強溫?zé)嶂?，多?yīng)用于寒證、虛證、陰證等，對于一些熱證、實證，用之則易產(chǎn)生變證?！鹅`樞》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜”。灸法在防病治病方面具有重要的價值。

文中第292 條：“少陰病，吐、利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者（至，一作足），灸少陰七壯”。在六經(jīng)辨證之中，少陰病屬于危重階段[6]，病情發(fā)展快，“吐、利，手足不逆冷，反發(fā)熱者”是虛陽外越，或是陽氣漸復(fù)，尚需依患者其他病證來辨，“脈不至者”為陰寒內(nèi)盛，陽氣不復(fù)，故以灸法回陽救逆。

又文中第304 條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”。言304 條必及305條，二者所述證候相差較大而主方一致，后世多以為二者病機相同，均以陽虛水寒、脾虛濕盛釋之。其中304條“當(dāng)灸之”值得深思。先簡以灸之，試探治療，觀察病情，既病防變，且寒則熱之，灸法驅(qū)寒溫通，可助藥力更好地發(fā)揮作用[7]。臨床可以考慮選用任督二脈穴位、背俞穴、少陰經(jīng)穴位。

再有文中第325 條：“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之《脈經(jīng)》云，灸厥陰，可五十壯）”。陽虛血少，既有陽虛氣陷，又有陰盛氣逆。當(dāng)溫其上，但灸何處，也未言明。后世多主張灸百會穴，胡希恕先生則堅決反對灸百會，他認(rèn)為應(yīng)當(dāng)灸足三里來溫胃化津，2 種觀點可兼而用之，更貼合臨床實際[8]。了解各家對條文病證的不同理解和取穴，旨在開闊思路，辨明經(jīng)旨，發(fā)揮傷寒理論。

仲景條文中，只言經(jīng)脈，不明經(jīng)穴，僅提出“灸之、可灸、刺之”等基本治法者22 條?？梢钥闯鲋倬爸匾暠孀C辨經(jīng)，也即后世“寧失其穴，勿失其經(jīng)”之說。又如文中第349 條：“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之（促，一作縱）”，是以“脈促，手足厥逆”為陽郁不能外達，雖未明穴位，只言灸治，旨在強調(diào)灸法宣通散寒之功效，臨床應(yīng)知常達變，隨證治之。

2.2.3 燒針 溫針亦稱為燒針，在《傷寒論》里有不少關(guān)于溫針的記載，此法屬于火療法，是針刺與艾灸的結(jié)合，多用以治療寒證、陰證，若誤用于陽證、熱證必引發(fā)變證。

文中第16 條：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也”。太陽病有傷寒、中風(fēng)，若發(fā)汗不解，則吐、下溫針統(tǒng)統(tǒng)俱施，必然導(dǎo)致誤診誤治，理應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。又如文中第267 條：“若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之”。溫針療法在當(dāng)時是盛行的[9]，只要使用得當(dāng)，也確有良好效果，表現(xiàn)仲景強調(diào)辨證施治的重要性。

又如文中第221 條，陽明病出現(xiàn)咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出等，為經(jīng)腑同病。脈浮緊、發(fā)熱汗出有類似太陽病癥狀，原因在于經(jīng)腑俱熱，后文如更施以溫針，則必犯“虛虛實實”之弊，使陰液耗損，陰不涵陽而怵惕煩躁[10]。

燒針溫?zé)峋植浚?qū)散寒邪，若施針后防護不當(dāng)，則會引寒邪入里，如文中第117 條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。汗失過多傷心陽，燒針后防護不當(dāng)，邪氣趁虛而入[11]，發(fā)為奔豚，治療上應(yīng)溫補之，以灸藥同施，溫心陽、平?jīng)_降逆。后接第118 條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”前文火法、下法誤治之后，燒針出現(xiàn)心陰損耗煩躁之證，施以桂枝甘草龍骨牡蠣湯以重鎮(zhèn)安神、潛陽斂陰。因燒針引發(fā)的心系變證數(shù)條，表證亦忌用溫針[12]，如文中第119 條：“太陽傷寒者，加溫針必驚也”。指出太陽表證應(yīng)發(fā)汗而誤用溫針以散寒溫里，必然動心氣而引發(fā)奔豚、驚悸等。

臨證多復(fù)雜難辨，若治療不達效果，必視情況而隨證治之。如文中第29 條：“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”。“脈浮、自汗出、微惡寒”為太陽中風(fēng)證，但“小便數(shù)、心煩、腳攣急”為陰液虧虛的表現(xiàn)，單與桂枝湯里證不解，使陰液更加耗損，發(fā)汗又加燒針，則使汗出過多而傷陽，以回陽救逆之四逆湯主之。又如文中第153 條：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱、惡寒；因復(fù)下之，心下痞。表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復(fù)加燒針，因胸?zé)⒚嫔帱S、膚者，難治；今色微黃；手足溫者，易愈。”此乃虛證誤用溫針而導(dǎo)致的變證。

辨證準(zhǔn)確是論治有效的前提，仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是中醫(yī)辨證論治思想的精髓，組方用藥、施針使灸均應(yīng)恪守病機，對證以治。

2.2.4 針灸藥并用 針灸和藥作為中醫(yī)治療疾病的手段，各有所長，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其各自特點，靈活運用于各種疾病，避免“善用藥者廢于針，擅用針者荒于藥”的弊端。

文中第117 條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。燒針發(fā)汗，則損陰血而動心氣，針處被寒氣聚而成核，心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發(fā)為奔豚。先灸后藥，以處理針后受寒而引發(fā)的奔豚氣，灸之以散寒，加用桂枝加桂湯以平?jīng)_降逆泄奔豚，灸藥并施，增強了溫經(jīng)散寒的功效。

3 重視針灸禁忌

后世總結(jié)《傷寒論》針灸宜忌相關(guān)內(nèi)容，提出了“三陽宜針、三陰宜灸”，同時在灸法理論中，張仲景《傷寒論》條文也針對陽盛陰虛明確提出忌用火灸等。

如文中第115 條：“脈浮，熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥、吐血”。脈浮熱甚，為表邪未解，有實熱之象，灸治，是以陽熱之法之于陽證，本應(yīng)疏邪解表而反火熱上攻，必不能痊愈而郁閉更甚，出現(xiàn)咽燥、吐血。又有文中第116 條：“微數(shù)之脈，慎不可灸”。微數(shù)之脈屬陰虛火旺，本就陰津漸耗，理應(yīng)滋陰降火，灸之必煎灼陰血，使陰血愈虛。

4 重視針灸施治預(yù)后

把針灸治療的效果作為判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及發(fā)展變化的重要依據(jù)，說明仲景非常重視和相信針灸療法[6]。

溫灸可通陽回厥[13]，以治療因陽氣衰微、陰氣內(nèi)盛而導(dǎo)致的脈微、手足逆冷的病證，如文中第343 條：“傷寒六七日，脈微、手足厥冷、煩躁，灸厥陰。厥不還者死”。通過觀察患者施灸之后厥逆癥狀恢復(fù)與否來判斷疾病的順逆。亦如文中第362 條：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者死；少陰負(fù)趺陽者為順也”。通過觀察患者艾灸之后體溫、脈搏強弱、是否出現(xiàn)新的癥狀來判斷疾病轉(zhuǎn)歸的順逆。

5 討論

《傷寒論》中30 條針灸應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容有著內(nèi)涵豐富的中醫(yī)基本思想，無論是組方用藥還是施針使灸均應(yīng)在辨證準(zhǔn)確的前提下采取措施，擇善而用或結(jié)合運用。仲景提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的中醫(yī)辨證論治思想且重視脈診在針刺方面的應(yīng)用等內(nèi)容，為針灸在臨床應(yīng)用上提供了指導(dǎo)依據(jù)。