中醫(yī)骨傷手法教學(xué)探索

韋 理 周學(xué)龍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院,廣西 南寧 530001)

中醫(yī)骨傷科學(xué)具有悠久的歷史，現(xiàn)有教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》主要包括傷科學(xué)(正骨學(xué))、筋傷學(xué)、骨病學(xué)和內(nèi)傷學(xué)等內(nèi)容。中醫(yī)骨傷手法是衡量學(xué)生學(xué)習(xí)效果的重要組成部分，所以中醫(yī)骨傷手法實訓(xùn)教學(xué)已經(jīng)成為不可或缺的教學(xué)內(nèi)容。如何將理論教學(xué)、實訓(xùn)教學(xué)和臨床見習(xí)有效結(jié)合，提高學(xué)生理論水平和臨床技能，是筆者教學(xué)研究的主要方向之一。2020年初，恰逢新冠疫情肆虐，在無法進行線下理論教學(xué)的情況下，將教學(xué)計劃調(diào)整為微課學(xué)習(xí)、線上理論課、線下實訓(xùn)、線下見習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教材和教具

在教學(xué)大綱規(guī)定范圍內(nèi)，整合教學(xué)資源，制定教學(xué)計劃。教材及教具包括現(xiàn)有課本、課件、微課視頻。

微課視頻是根據(jù)大綱要求，全程多角度錄制教師的每個手法操作示范視頻，并附手法步驟、要點和注意事項解說。骨傷手法微課視頻主要涵蓋傷科學(xué)(骨折和脫位)、筋傷學(xué)和骨病學(xué)。

2 課程安排

2.1 教材內(nèi)容自學(xué)和微課學(xué)習(xí) (1)教材學(xué)習(xí)，要求學(xué)生精讀教材，掌握各種疾病的發(fā)病機制、診斷要點、手法步驟和要點，熟悉手法適應(yīng)證、禁忌證以及功能鍛煉方法；(2)反復(fù)觀看骨傷手法微課視頻；(3)記錄疑難問題。

微課經(jīng)過教師的精心設(shè)計，將每個手法操作以簡短的視頻展示給學(xué)生，使學(xué)生便于反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，成為學(xué)生自主學(xué)習(xí)骨傷手法的重要手段，達到良好的教學(xué)效果。歷年手法教學(xué)中，雖然學(xué)生也能觀摩手法錄像，但都是在線下實時進行，很難循環(huán)觀看，同時缺少思考時間，無法及時提出疑難問題，導(dǎo)致師生互動性不強。在教學(xué)過程中加入微課以后，由于學(xué)生們對骨傷手法已經(jīng)有較深入的理解，為之后的線上教學(xué)互動和線下實訓(xùn)打下良好的基礎(chǔ)?？梢娢⒄n是骨傷手法技能學(xué)習(xí)的一個重要補充，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。對于教師而言，微課是從學(xué)生的角度去制作，而不是從教師的角度去制作，體現(xiàn)了以學(xué)生為本的教學(xué)理念[1]。

2.2 線上理論教學(xué) 每次線上理論教學(xué)均分教師串講、答疑、討論和總結(jié)4部分。答疑部分是很多學(xué)生期待的時段，尤其是提出疑問的學(xué)生，需要教師給出答案。串講和部分知識點的答疑是同時進行的，教師串講的主要內(nèi)容是手法操作要領(lǐng)和注意事項，著重對不同年齡、性別、體質(zhì)、病程等差異性個體在實施手法時的力量、速度、時間等方面進行分述，同時將學(xué)生共有的疑難知識點進行解答，所以在串講過程中基本能解決大部分學(xué)生的疑難問題。個別疑問的答疑則放到討論階段進行。

討論部分是線上教學(xué)的重要環(huán)節(jié)之一，占課時的3/5，主要分為學(xué)生疑問討論、基礎(chǔ)手法機制討論、病例討論。其中大部分學(xué)生疑問討論內(nèi)容穿插于后二者之間。

疑難問題討論：經(jīng)過教材的自學(xué)、微課學(xué)習(xí)以及教師的串講，學(xué)生對學(xué)習(xí)的內(nèi)容較為熟悉，所以將一些疑問進行討論，線上課堂的氣氛立刻就活躍起來。在此階段教師對解答思路僅需要稍加引導(dǎo)即可。例如腰椎間盤突出癥與腰椎滑脫癥的鑒別診斷和治療，教師只需要求學(xué)生們從發(fā)病機制、診斷要點、手法選擇等方面依次討論，并在重要知識點加以引導(dǎo)。

基礎(chǔ)手法討論：骨傷手法具有正骨整脊、平衡陰陽、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、宣通散結(jié)、緩急解痙、滑利關(guān)節(jié)等作用，但各種手法的具體作用各有不同，所以我們針對各種手法單獨運用和聯(lián)合運用的具體機制進行討論。此外對手法適應(yīng)證、禁忌證和手法后的調(diào)攝也進行分別討論。討論過程中，學(xué)生發(fā)言分為主動發(fā)言和教師隨機點名發(fā)言2個階段，這種發(fā)言安排提高了學(xué)生參與的積極性和主動性。

病例討論：列舉常見脊柱筋傷病例，從病例年齡、性別、職業(yè)、行為特征、病程、臨床表現(xiàn)特異性、影像學(xué)檢查、既往史、個人史等方面進行分析討論，明確選用手法類型、實施手法時的注意事項和手法后調(diào)攝等。病例討論流程為：(1)病例討論內(nèi)容提前發(fā)給學(xué)生，學(xué)生按要求查閱各種資料，準備發(fā)言內(nèi)容；(2)學(xué)生以組為單位(每組10人)提前進行線上討論；(3)討論時由教師隨機指定小組內(nèi)1位學(xué)生發(fā)言，其余學(xué)生可以補充；(4)教師最后評分，納入平時成績。

在線上教學(xué)過程中，教師扮演好“指導(dǎo)老師”或“主持人”的角色，而不是教師當“主播”、學(xué)生當“觀眾”模式。教師除了在教學(xué)前小段時間串講以外，余下的時間主要起著引導(dǎo)和控場的作用。在教師指導(dǎo)下，以連麥、答疑、評論等形式，提高學(xué)生的專注度和參與度。

線上教學(xué)最后階段，教師簡短總結(jié)，并布置作業(yè)。所有作業(yè)均為線上完成，計入平時成績。

2.3 線下實訓(xùn) 骨傷手法實訓(xùn)教學(xué)是學(xué)生理論教學(xué)到臨床實踐的橋梁，屬于臨床技能培訓(xùn)，是今后學(xué)生順利進入實習(xí)階段的保證。在理論教學(xué)階段，學(xué)生已經(jīng)掌握各種手法步驟、要點等內(nèi)容，在應(yīng)用階段，還需要不斷反復(fù)的練習(xí)。

實訓(xùn)教學(xué)中，緊密結(jié)合教學(xué)大綱，我們將骨傷手法分為2大單元，一是基礎(chǔ)手法練習(xí)，二是案例手法的綜合運用。基礎(chǔ)手法練習(xí)過程中，采用言傳身教的方式，首先是教師有步驟地講解和示范，然后學(xué)生以4人為1個小組，反復(fù)練習(xí)直至熟練掌握各種手法，最后以教師逐人考核合格為止，整個課程均為師生互動的過程。案例手法的綜合運用課程中，教師選用臨床常見骨傷科病例，對手法選擇進行分析講解，同樣采用言傳身教的方式示范，注重手法的連貫性。例如針對腰椎間盤突出癥病例，采用理筋、整骨和對癥三聯(lián)手法治療，首先以推、拿、拉和點按法進行理筋放松，以模擬腰痛評分、腰椎活動度等為手法療效標準，在達到評分要求后再進行整骨手法練習(xí)；整骨手法以符合手法角度、力量等考量條件為準；最后對癥手法實施過程中，要求學(xué)生準確點按腰椎間盤突出癥對癥穴位，以下肢有麻脹感為宜。

骨傷手法操作講究早、穩(wěn)、準、巧，需要不斷實操練習(xí)，在練習(xí)過程中不斷進步，這樣才能達到治療目的，也只有這樣才能加強學(xué)生對中醫(yī)骨傷科疾病的理解，達到強化課堂教學(xué)效果的目的。在手法的學(xué)習(xí)上，學(xué)生需要從理論認識、手法步驟到技巧的熟練運用，這是一個循序漸進的過程，而且手法實施對象只是模型或者正常個體，并非真正臨床病例，因此在中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)中，使學(xué)生在較短的時間內(nèi)完全掌握骨傷手法也是不現(xiàn)實的[2]。實訓(xùn)的目的是讓學(xué)生加強對各種骨傷手法的熟悉運用，掌握手法的機制、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項，為今后臨床實踐提供技能基礎(chǔ)。

2.4 臨床見習(xí) 臨床見習(xí)是中醫(yī)骨傷手法教學(xué)不可或缺的部分。由于臨床門診病例和住院病例的隨機性，導(dǎo)致骨傷手法的臨床見習(xí)也是隨機的，無法完整見習(xí)所有的骨傷手法，但是臨床實戰(zhàn)的氛圍極具帶入感，學(xué)生對見習(xí)過程中帶教老師對患者實施的骨傷手法印象尤為深刻。通過臨床見習(xí)，鞏固了中醫(yī)骨傷科學(xué)的基礎(chǔ)理論與中醫(yī)骨傷手法技能，初步了解常見疾病的診療常規(guī)，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際、獨立思考、分析病例與解決問題的能力，而且在一定程度上使學(xué)生適應(yīng)轉(zhuǎn)化為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的角色過渡。

3 小結(jié)

中醫(yī)骨傷科學(xué)是防治骨關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科，其中骨傷手法是該學(xué)科的重要組成部分，早在晉朝的葛洪所著《肘后救卒方》就記載了手法整復(fù)及夾板固定等中醫(yī)骨傷手法技能。中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科[3]，關(guān)于廣西中醫(yī)藥大學(xué)的骨傷手法教學(xué)，早年以理論教學(xué)、臨床見習(xí)為主，因此學(xué)生進入實習(xí)階段后，往往表現(xiàn)出臨床技能不熟練，中醫(yī)骨傷手法操作不熟練的缺陷?；诖祟愗撁娣答佉庖姡瑸榧訌妼W(xué)生的臨床技能，在教學(xué)中增加骨傷手法實訓(xùn)課，取得較好的效果。2020年由于新冠疫情暴發(fā)，遂采用微課學(xué)習(xí)、線上理論教學(xué)、線下實訓(xùn)、臨床見習(xí)相結(jié)合的教學(xué)模式，取得很好的教學(xué)效果。經(jīng)過總結(jié)，認為此教學(xué)模式主要優(yōu)勢有：(1)加深學(xué)生對理論內(nèi)容的理解，擴大知識面；(2)提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；(3)提高學(xué)生的骨傷手法技能。由于理論教學(xué)在線上進行，為吸引學(xué)生的課堂注意力，提高互動性和參與度顯得尤為重要，而微課的介入和課堂討論的合理設(shè)置成為其重要的保證，課后學(xué)生們意猶未盡的感覺是課程成功的最重要的評判。