彈簧圈封堵栓塞冠狀動脈間隔支治療梗阻性肥厚型心肌病患者的圍手術(shù)期護理

盧露 許艷玲 史冬梅

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是一種常染色體顯性遺傳疾病，其以心肌肥厚（壁厚≥15 mm）和左室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG）≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為特征，主要臨床癥狀：勞累后感覺呼吸不暢，胸口疼痛，活動時出現(xiàn)乏力、心悸和暈厥等[1-2]。全球成人的發(fā)病率約為0.02%～0.23%[1]，一些患者可出現(xiàn)栓塞、心力衰竭等，嚴重的將會發(fā)生猝死。HOCM患者常實施藥物治療，但藥物治療效果一般[3]。因此對于有心室阻塞的重癥患者，一般建議實施非藥物治療，包括外科手術(shù)切除和介入治療[4]。但是外科手術(shù)需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，部分患者不易接受；介入治療現(xiàn)主要采用酒精化學消融術(shù)，酒精化學消融可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，例如惡性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯，甚至有的會發(fā)生猝死。目前，彈簧圈封堵術(shù)治療HOCM患者作為一種新型治療手段已被各項研究證明安全有效[5-6]。該手術(shù)是通過使用彈簧圈栓塞部分支配室間隔的血管，降低LVOTG，從而減輕梗阻，改善癥狀。由于國內(nèi)此項技術(shù)開展較少，發(fā)展尚不成熟，故臨床缺乏對相應(yīng)護理配合的系統(tǒng)認識?，F(xiàn)將我院心內(nèi)科開展的20例行彈簧圈封堵治療的HOCM患者

1 臨床資料

1.1一般資料 本組應(yīng)用彈簧圈封堵治療HOCM患者20例，男12例，女8例，年齡40～67歲。病史平均為8.3年，心功能Ⅱ～Ⅲ級。①術(shù)前癥狀：均有心悸、活動后心絞痛，15例出現(xiàn)過暈厥現(xiàn)象，其中9例有2～4次暈厥史。②影像學檢查：二維超聲診斷室間隔厚度在15 mm以上、室間隔/左后壁大于1.3、LVOTG＞50 mmHg、二尖瓣前葉前向運動（SAM征）陽性[5]；雙源CT檢查提示第一間隔支血管較大。接受彈簧圈封堵治療時，11例使用了2枚彈簧圈，9例使用了1枚彈簧圈，其中1例患者由于合并前降支高度狹窄，術(shù)中同時予以植入藥物涂層支架1枚。住院時間為5～8天。術(shù)后隨訪3～6個月患者均未出現(xiàn)暈厥癥狀。5例輕微活動后即有明顯心絞痛的患者，術(shù)后1個月恢復(fù)正常勞動能力。3例長期臥床的患者，術(shù)后3天可下床，基本恢復(fù)正?；顒?。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)前進行消毒鋪巾，手術(shù)部位局麻，以Seldinger法成功穿刺右側(cè)橈動脈，將血管鞘置入，經(jīng)血管鞘將硝酸甘油200 μg、維拉帕米2.5 mg、肝素鈉2 000 U注射入動脈內(nèi)。術(shù)前已進行雙源CT檢查無創(chuàng)評估冠狀動脈血管情況，從而確定栓塞的靶血管。沿指引導(dǎo)管送微導(dǎo)管至第一間隔支，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞彈簧圈，置于第一間隔支近中段并釋放，經(jīng)冠狀動脈造影顯示第一間隔支的遠段血流量明顯減少。術(shù)中未采用雙道測壓技術(shù)對LVOTG進行比較，未預(yù)防性使用臨時起搏器。

2 圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 圍手術(shù)期患者心理壓力較大，尤其是受教育程度較低或首次接受介入手術(shù)的女性患者[7]。HOCM彈簧圈封堵治療在國內(nèi)尚屬新技術(shù)，患者對相關(guān)信息了解不足，在心理上更易出現(xiàn)不良情緒，加重手術(shù)風險、加大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本組20例患者均有一定程度的緊張焦慮心理，4例患者夜間無法入睡。護士主動傾聽和了解患者的訴求，20例患者均對手術(shù)風險、手術(shù)效果存在疑問，部分患者對術(shù)后能否順利回歸家庭、回歸社會存在焦慮。針對患者的具體情況，護理人員耐心細致地向患者進行宣傳和講解，有針對性地對患者心理進行疏導(dǎo)。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的相關(guān)資料及醫(yī)術(shù)上的成就，介紹此項手術(shù)的優(yōu)勢，增強患者對手術(shù)的信心。對于4例夜間無法入睡的患者采取一些放松訓(xùn)練如音樂療法[8]，給患者播放輕緩舒適的輕音樂，以減輕負性心理狀態(tài)，2例仍無法入睡，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜助眠藥物后入睡。本組患者在經(jīng)過積極的心理護理干預(yù)后心理壓力有所減輕。

2.1.2術(shù)前宣教 向患者講解彈簧圈封堵術(shù)的術(shù)前準備、手術(shù)流程、方法等，說明可能會發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，從而使患者更好地配合醫(yī)療護理工作。

2.1.3術(shù)前準備 對患者進行必要的術(shù)前檢查，以了解疾病具體情況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前晚及當天正常飲食，但不飽腹。手術(shù)前1天晚保證患者充足的睡眠。因為術(shù)后患者需臥床休息進行嚴密心電監(jiān)護，故術(shù)前指導(dǎo)患者練習在床上及床邊解大小便的能力。手術(shù)當天，護士協(xié)助患者更換醫(yī)院的病員服，為患者建立留置針，備好手術(shù)藥品及物品。

2.2術(shù)中護理 術(shù)中注意觀察患者的生理、心理狀況，尤其在醫(yī)生使用彈簧圈栓塞冠狀動脈第一間隔支時，要嚴密監(jiān)測生命體征、觀察心電圖變化、關(guān)注患者主訴、預(yù)防性靜脈補液、準備急救用物等。對于患者出現(xiàn)胸悶胸痛等不適癥狀，及時告知醫(yī)生。本組20例患者在彈簧圈封堵即刻心電圖均有前間壁ST段抬高現(xiàn)象，但抬高幅度不大。同時術(shù)中患者略有胸部不適感覺，匯報醫(yī)生后繼續(xù)觀察未予特殊處理。術(shù)中及時了解掌握患者的心理狀況，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，包括良好手術(shù)環(huán)境的營造、語言技術(shù)的應(yīng)用、肢體語言的撫慰等，幫助患者平穩(wěn)安全地完成手術(shù)。

2.3術(shù)后護理

2.3.1嚴密心電監(jiān)護和病情觀察 彈簧圈封堵治療是使用彈簧圈栓塞冠狀動脈第一間隔支，人為的使供應(yīng)該區(qū)域的心肌缺血壞死，導(dǎo)致局灶的心肌梗死，因此患者可能會發(fā)生胸悶胸痛等心肌梗死臨床表現(xiàn)。術(shù)后嚴密心電監(jiān)護24小時，選取P波清楚的Ⅱ?qū)?lián)，根據(jù)患者基礎(chǔ)生命體征及具體情況設(shè)定報警值，每小時監(jiān)測記錄患者生命體征及心律情況，關(guān)注患者主訴，了解患者病情變化。術(shù)后部分患者略有胸部不適感覺，遵醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。2例患者術(shù)后胸痛明顯，遵醫(yī)囑予以靜脈輸入硝酸甘油后癥狀減輕。1例患者出現(xiàn)心率減慢、出冷汗、血壓下降等癥狀，考慮為迷走神經(jīng)反射，予以阿托品、多巴胺、補液等對癥治療后患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后24小時患者癥狀基本消失。

2.3.2體位與活動 彈簧圈封堵術(shù)一般經(jīng)橈動脈或股動脈實施穿刺。術(shù)后根據(jù)具體情況協(xié)助患者采取相應(yīng)的體位及活動方式。經(jīng)橈動脈穿刺患者術(shù)后穿刺側(cè)肢體無體位要求；而經(jīng)股動脈穿刺患者未拔除股動脈鞘管時要求其穿刺側(cè)肢體伸直不要彎曲，拔除鞘管后，對穿刺點按壓20～30分鐘，待穿刺點無活動性出血，用紗布及寬膠帶進行加壓包扎，并按照常規(guī)在穿刺點用1 kg砂袋壓迫4～6小時。制動12小時后患者逐漸開始活動，制動期間指導(dǎo)患者進行踝泵運動及軸線翻身，以加強對下肢深靜脈血栓及壓力性損傷的有效預(yù)防。彈簧圈封堵術(shù)人為導(dǎo)致局灶心肌梗死，因此術(shù)后患者嚴格臥床休息24小時，減少活動，減少心肌耗氧。本組20例患者均經(jīng)橈動脈行介入手術(shù)，術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，加強床上翻身，穿刺側(cè)肢體活動不受限。

2.3.3手術(shù)入路的護理 術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥主要有出血、血腫、橈動脈閉塞等。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的選擇以及對不同患者出血風險的考慮，本組10例使用氣囊式橈動脈壓迫止血器進行壓迫，10例使用STEPTY P型壓迫止血貼進行壓迫。使用氣囊式橈動脈壓迫止血器的患者根據(jù)其手腕粗細程度氣囊充氣12～16 mL，術(shù)后1小時開始使用專用注射器進行放氣減壓，術(shù)后1小時開始減壓安全有效，能夠減輕疼痛及迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率[9]。術(shù)后使用專用注射器每1小時抽吸2 mL氣體進行減壓，一共需要6～8小時。使用STEPTY P型壓迫止血貼的患者術(shù)后經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的護理人員拔除橈動脈鞘管，然后穿刺點常規(guī)加壓5分鐘至不出血，再使用止血貼進行壓迫粘貼，標明止血貼壓迫時間，6小時后如果無出血，撤除止血貼，穿刺部位常規(guī)換藥。為防止穿刺點出血，囑患者腕關(guān)節(jié)制動，穿刺側(cè)肢體勿用力、勿拎重物，對穿刺部位需嚴密關(guān)注，尤其是在氣囊放氣減壓或拔除橈動脈鞘管使用止血貼壓迫粘貼前30分鐘時。為減輕患者腫脹麻木疼痛等不適感，在護士的指導(dǎo)下適當進行穿刺側(cè)肢體功能鍛煉，包括上肢抬高、握拳練習、手指操等，護士定時查看、觸摸穿刺側(cè)肢體皮溫、顏色腫脹及動脈搏動情況并與對側(cè)比較。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位上方血腫，經(jīng)使用彈力繃帶壓迫聯(lián)合硫酸鎂濕敷后血腫消散。

2.3.4飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者可以進食，食物選擇注意清淡、容易消化，避免油膩和易產(chǎn)氣食物。同時強調(diào)少量多次飲水，每次在200 mL以下，多解小便，促進造影劑排泄。

2.3.5心電圖、心肌標志物的動態(tài)觀察 術(shù)后當天每4小時復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后實施24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。術(shù)后4、24和48小時復(fù)查高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTNT），及時評估心肌缺血情況。配合醫(yī)生完善各項檢查，了解各項指標情況，尤其注意心肌酶譜的變化，心肌酶譜的增高易誘發(fā)室性心律失常。術(shù)后即刻予患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖的復(fù)查，提示均有前間壁ST段抬高現(xiàn)象，但抬高幅度均不大。24小時動態(tài)心電圖均無明顯異常情況。術(shù)后4小時hscTNT均有所升高，術(shù)后24小時較術(shù)后4小時略升高，但升高幅度均未超過正常值的10倍。

2.3.6心律失常的護理 彈簧圈遷移至前降支會造成心肌梗死，可能會出現(xiàn)室間隔穿孔、惡性心律失常等并發(fā)癥。術(shù)后心電監(jiān)護時及時識別危險信號，如頻發(fā)室性早搏、室性早搏二聯(lián)律、室性早搏三聯(lián)律及多源性室性早搏等易誘發(fā)心室顫動、心室撲動的情況及時匯報醫(yī)生，準備好各種急救物品及藥品。如果出現(xiàn)緊急狀況，配合醫(yī)生馬上實施搶救。關(guān)注患者電解質(zhì)情況，血鉀水平保持在4.0～5.0 mmol/L為宜，血鉀低者需及時處理。向患者科普相關(guān)知識，避免活動強度過大、便秘、情緒幅度過大等，以免誘發(fā)因素的影響。本組患者均未發(fā)生嚴重心律失常。

彈簧圈封堵術(shù)作為一種治療HOCM患者的新型技術(shù)，與其他治療手段相比簡便易行、效果顯著，具有良好的發(fā)展前景。新的技術(shù)對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。護理人員要充分掌握該項技術(shù)的相關(guān)知識，了解可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，具備扎實的心內(nèi)科理論知識和急救技術(shù)，加強圍手術(shù)期患者護理，術(shù)前與患者充分溝通講解手術(shù)相關(guān)情況，加強心理護理，做好術(shù)前準備，術(shù)中密切配合醫(yī)生，術(shù)后關(guān)注患者癥狀、嚴密監(jiān)測生命體征及心電圖的變化，注意有無手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并且做好隨時急救的準備。