劉懷民教授辨治肺癌探討*

李 佳

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

原發(fā)性支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌)作為全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率居高不下，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康[1]。對(duì)肺癌治療方法的探索一直是臨床研究的熱點(diǎn)，且變得越來(lái)越重要。目前，西醫(yī)治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等，但其較為局限的療效及越來(lái)越多的毒副作用和耐藥性使得肺癌治療的發(fā)展面臨窘境[2]。中醫(yī)藥作為中國(guó)傳統(tǒng)的治療手段，在肺癌治療方面的理論和實(shí)踐源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是肺癌綜合治療中一種極為重要的手段，在干預(yù)癌前病變、提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥、改善骨髓抑制、放化療增效減毒和晚期姑息治療等方面發(fā)揮著重要作用[3]。推動(dòng)中醫(yī)藥在肺癌綜合治療中的運(yùn)用能夠延長(zhǎng)患者的生存期，緩解肺癌給患者帶來(lái)的諸多癥狀。劉懷民教授是河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，河南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，師從鄭玉玲院長(zhǎng)、孫燕院士，從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的研究二十余年，在呼吸道、消化道惡性腫瘤的綜合治療上頗有建樹(shù)，尤其對(duì)于肺癌的中醫(yī)藥辨治有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者探討劉懷民教授辨治肺癌的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下，與同仁共勉。

1 病因病機(jī)

肺癌是我國(guó)發(fā)病率及病死率第一的惡性腫瘤。中醫(yī)學(xué)古籍中并未有“肺癌”病名的記載，但是有與肺癌相似癥狀的論述，如咳嗽、咯血、胸痛、氣喘等散見(jiàn)于“肺積”“肺花瘡”“息賁”“肺壅”等疾病中[4-5]。《素問(wèn)·奇病論篇》曰：“病脅下滿氣上逆……病名曰息積，此不妨于食。”《難經(jīng)·論五臟積病》曰：“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！薄峨y經(jīng)·五十六難》對(duì)積聚病的病位、病性和具體癥狀均有記述，對(duì)良、惡性腫瘤的鑒別與預(yù)后也提出了自己的見(jiàn)解。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌的發(fā)病是由正氣虛衰、邪毒入侵引起[6]。劉懷民教授進(jìn)一步指出，肺癌形成的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，其中正氣虧虛是肺癌形成的內(nèi)部因素[7]，亦是肺癌形成的關(guān)鍵因素[8]。先天稟賦不足，素體虛弱，陽(yáng)氣不足，復(fù)感六淫、邪毒，加之飲食、情志失調(diào)，導(dǎo)致肺失宣降、脾虛失運(yùn)，日久氣機(jī)不利,血行瘀滯,痰濁內(nèi)生,毒邪結(jié)聚成瘤?！峨s病源流犀燭》曰:“邪積胸中, 阻塞氣道, 氣不得通, 為痰……為血, 皆邪正相搏, 邪既勝, 正不得制之, 遂結(jié)成形而有塊?！笨偨Y(jié)了肺癌的病機(jī)發(fā)展。肺癌病位在肺，涉及肝、脾、腎三臟，致病的病理因素不離正虛、氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒，病性為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒為主，本虛以正虛為主，包括氣虛、陰虛及陽(yáng)虛[9]。

2 治則治法

劉懷民教授指出，對(duì)于肺癌的治療應(yīng)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合的治療方法[10]，以西醫(yī)對(duì)于肺癌治療的規(guī)范化、個(gè)體化為基礎(chǔ)，將中醫(yī)藥療法貫徹到肺癌治療的各個(gè)階段，從早期進(jìn)行干預(yù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)及特色，西醫(yī)治療與中醫(yī)藥治療有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，方能更好地延長(zhǎng)肺癌患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量。

劉懷民教授認(rèn)為，肺癌病勢(shì)兇險(xiǎn)，病程纏綿，其治療應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)肺癌不同的發(fā)展階段采取不同的治則。劉懷民教授倡導(dǎo)《醫(yī)宗必讀》所述的初、中、末分階段論治三原則[11]。早期肺癌邪毒雖盛，但正氣尚不虛弱,治療以祛邪攻伐為主,盡快遏制癌病的進(jìn)展，使用補(bǔ)藥反而會(huì)使癌毒稽留，養(yǎng)虎遺患；中期肺癌正邪相爭(zhēng)較為劇烈，虛實(shí)夾雜，治療時(shí)應(yīng)攻補(bǔ)兼施，根據(jù)患者邪氣的盛衰與正氣的強(qiáng)弱而有所側(cè)重；晚期肺癌邪毒熾盛，流注全身，累積五臟，治療以扶正為主,兼以祛邪。

綜上所述，肺癌早期以痰瘀互結(jié)、濕濁內(nèi)生為主,治療以健脾利濕、化痰逐瘀為要；中期以氣機(jī)郁滯、血行不暢為主，治療以梳理氣機(jī)、活血化瘀為要；晚期多以氣陰兩虛、癌毒結(jié)聚為主,治療以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺解毒為要；少部分患者晚期呈現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，癌毒熾盛，治療以溫陽(yáng)扶正、滋陰抗癌為要。

3 辨證及用藥

3.1 脾虛痰濕證

劉懷民教授認(rèn)為，肺癌虛證最為常見(jiàn)的表現(xiàn)之一就是脾虛痰濕證。首要原因在于無(wú)論是味苦性寒的抗癌中藥還是西醫(yī)的放療、化療、靶向治療等，均為攻伐之品，易造成脾胃正氣的損傷；另一個(gè)原因在于肺癌病勢(shì)兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展較為迅速，在病情進(jìn)展的過(guò)程中，癌腫大肆掠奪脾胃運(yùn)化的水谷精微及體內(nèi)的氣血津液用以自養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃失于濡養(yǎng)，胃氣衰敗，生化乏源，正氣日漸衰弱。李東垣對(duì)于脾胃功能有精彩的論述，言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼⑽笧楹筇熘荆谖逍袑偻?，土為萬(wàn)物之母，常得沖和之氣以養(yǎng)五臟六腑之氣血。治療脾虛痰濕型肺癌需從顧護(hù)脾胃、扶助正氣入手，使患者自身抗癌有源[12]，且脾土為肺金之母，肺癌后期多為肺氣陰兩虛之證，補(bǔ)益脾土亦符合“未病先防，既病防變”之意，能夠抑制肺癌的侵襲及轉(zhuǎn)移[13]。

劉懷民教授針對(duì)脾虛痰濕型肺癌常以益氣健脾、扶正抗癌為主要治法[14]。方選參苓白術(shù)散加減，藥物組成：黨參15 g，茯苓15 g，炒白扁豆15 g，陳皮15 g，山藥20 g，炙甘草10 g，砂仁(后下)10 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，大棗10 g，炒雞內(nèi)金30 g，黃芪30 g，紅景天30 g，炒苦杏仁12 g，全蝎6 g，蜈蚣4條，蜀羊泉30 g。若患者脾胃功能衰弱較甚，不欲飲食或運(yùn)化乏力，常配以神曲、炒麥芽、谷芽、焦山楂等健脾助運(yùn)。

3.2 痰濁阻肺證

肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，其功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)于氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)具有重要作用。劉懷民教授認(rèn)為，肺癌痰濁阻肺證的形成與肺臟功能的失調(diào)密切相關(guān)。肺為華蓋，又為嬌臟，最易受邪，外邪侵襲肺臟，肺失宣肅，肺氣郁閉，濕濁難以排出；凝津成痰，但此類(lèi)濁痰較易排出。此外，肺癌的痰濁另有特殊之處——痰濁積聚日久，與外來(lái)之邪相互搏結(jié)，釀生癌毒，癌毒侵襲，又可破壞正常的肺部組織，使肺臟功能受損，化生出更多的痰濁，惡性循環(huán)，癌毒與痰濕膠結(jié)，則在肺部形成實(shí)質(zhì)性腫塊之“痰”。

針對(duì)痰濁阻肺型肺癌，劉懷民教授遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”的原則，既選用化痰散結(jié)的藥物，又選用軟堅(jiān)抗癌的藥物[15]?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》載：“脾為生痰之源。”故劉懷民教授在化痰散結(jié)的同時(shí)加入健脾化濕之藥。方選健脾化痰逐瘀方,藥物組成:制膽南星15 g，制半夏15 g，全瓜蔞15 g，浙貝母15 g，炒苦杏仁10 g，炒桃仁10 g，喜樹(shù)果30 g，蜈蚣4條,全蝎6 g，海藻30 g，昆布30 g，皂角刺15 g，貓爪草30 g，黃芪30 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g。若患者出現(xiàn)痰瘀化熱之征象，加金銀花、黃芩、石膏等。

3.3 氣滯血瘀證

肺臟氣機(jī)升降出入功能異常，引起氣機(jī)郁滯、血行不暢，形成氣滯血瘀之證。氣機(jī)郁滯，不通則痛，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)悶痛、鈍痛或脅肋部脹滿疼痛；肺氣郁滯，子病犯母，累積脾胃，脾胃氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致運(yùn)化失常，往往表現(xiàn)為不欲飲食、便秘、腹瀉；血行瘀滯，破血妄行,損傷脈絡(luò),則痰中帶血；與痰濁、癌毒相互膠結(jié)類(lèi)似，瘀血與癌毒同樣可以相互化生、搏結(jié)，導(dǎo)致肺癌腫塊迅速增大。因此，癌邪熾盛、氣機(jī)郁滯、瘀血難行是晚期肺癌固定不移、痛如刀割的首要原因。

劉懷民教授針對(duì)氣滯血瘀型肺癌常采用梳理氣機(jī)法和活血化瘀法治療。方選柴胡疏肝散加減，配以行氣活血、健脾化濕的藥物，藥物組成：醋北柴胡15 g，麩炒枳殼15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，麩炒蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，香附15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，炒紫蘇子12 g，徐長(zhǎng)卿30 g，地骨皮30 g，南方紅豆杉6 g?？┭^重者，加化瘀止血類(lèi)藥物如仙鶴草、茜草、熟三七粉等；脅肋脹痛癥狀較重者，加乳香、沒(méi)藥、延胡索等。

3.4 氣陰兩虛證

肺癌發(fā)展日久，導(dǎo)致正氣虧虛、無(wú)力抗邪，疾病進(jìn)程進(jìn)入中晚期則出現(xiàn)氣虛陰傷、肺痿失用的證候。癌病日久，掠奪水谷精微及周身氣血津液奉養(yǎng)自身，導(dǎo)致臟腑失于濡養(yǎng)，各臟腑功能受損，陰陽(yáng)失調(diào)。陰虛不能制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，灼傷肺葉，肺氣上逆，可見(jiàn)咳嗽痰少、胸悶氣急；陰虛火旺，熱灼陰傷，清肅不行，灼傷肺絡(luò)，可見(jiàn)痰中帶血；陰虛陽(yáng)盛，熱灼陰分，迫津外瀉，可見(jiàn)潮熱盜汗。痰、熱、瘀三者與癌邪相互膠結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，使肺癌結(jié)聚，日久不散[16]。劉懷民教授認(rèn)為，氣陰兩虛證在辨證時(shí)需要分清氣虛、陰虛的輕重程度及它們之間的相互關(guān)系。肺癌為病，每易從陽(yáng)化熱，病勢(shì)兇險(xiǎn)，走注流竄，耗傷氣陰，故采用益氣養(yǎng)陰、苦寒解毒多見(jiàn)其效[17]。在臨床診治過(guò)程中，陰虛燥熱者易致肺癌，因其肺熱壅盛，灼傷陰津，多見(jiàn)陰血虧損之變，陰傷而氣耗，因此，氣陰兩虛型肺癌多以陰虛為主、氣虛為輔，治療時(shí)也應(yīng)以補(bǔ)陰為首、補(bǔ)氣為次。

劉懷民教授在治療氣陰兩虛型肺癌時(shí)常采用益氣養(yǎng)陰、扶正抗癌的治法。方選芪貝補(bǔ)肺顆粒[18]，藥物組成：蘆根30 g，炒桃仁10 g，薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，玄參30 g，北沙參10 g，麥冬10 g，浙貝母15 g，黃芪30 g，魚(yú)腥草30 g，桔梗10 g，炒僵蠶10 g，貓爪草30 g，蜀羊泉30 g，龍葵30 g，炒苦杏仁10 g，全蝎6 g，蜈蚣4條，仙鶴草30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炙甘草10 g。若患者久病及腎，腎陰虧虛癥狀顯著，加鱉甲膠、墨旱蓮、女貞子、枸杞子、玉竹、生地黃等。

3.5 脾腎陽(yáng)虛證

劉懷民教授在多年的肺癌診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，肺癌的虛證除了早中期的脾虛痰濕證和中晚期的氣陰兩虛證外，還有一種不常見(jiàn)的虛證，即晚期的脾腎陽(yáng)虛證[19]。肺癌患者久病傷陽(yáng)，或氣陰兩虛癥狀進(jìn)一步發(fā)展，氣虛癥狀加重，陰損及陽(yáng)，久病及腎，或過(guò)服苦寒之類(lèi)的解毒抗癌藥物，均會(huì)造成陽(yáng)氣虧虛。陽(yáng)氣虧虛，機(jī)體失于溫煦，可見(jiàn)畏寒肢冷；水濕不化，肺中虛寒，上虛不能制下，可見(jiàn)口吐涎沫而不咳、口淡不渴；陽(yáng)虛失于固攝，可見(jiàn)自汗[20]。陽(yáng)虛導(dǎo)致溫煦、推動(dòng)、氣化功能減弱，引起神疲、乏力、氣短等癥狀，此是肺癌患者生活質(zhì)量下降最主要的原因。

劉懷民教授常采用益氣溫陽(yáng)法治療脾腎陽(yáng)虛型肺癌[21]。益氣溫陽(yáng)可以通過(guò)扶助患者的正氣改善其食欲和消化功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)于治療的信心。益氣溫陽(yáng)不但是脾腎陽(yáng)虛型肺癌的首要治法，而且在其他證型的肺癌中亦可作為輔助的治療方法選用，對(duì)提高綜合治療的效果大有裨益。方選陽(yáng)和湯加減，藥物組成：黑順片45～75 g(先煎3 h)[22]，鹿角膠(烊化)6 g，炮姜15 g，炙甘草40 g，熟地黃50 g，麻黃3 g，炒白芥子10 g，肉桂10 g，蜀羊泉30 g，龍葵30 g，桔梗10 g，炒苦杏仁12 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，炒僵蠶30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒紫蘇子12 g，炒萊菔子30 g，全蝎6 g，蜈蚣4條。劉懷民教授在陽(yáng)和湯[23]的基礎(chǔ)上加入大劑量的黑順片回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)，先煎3 h并配以炙甘草40 g減輕其毒副作用，溫陽(yáng)而不傷正。若患者脾腎陽(yáng)氣癥狀較為顯著，可加補(bǔ)氣藥如黨參、白術(shù)、黃芪及補(bǔ)陽(yáng)藥如肉蓯蓉、益智仁、菟絲子。

3.6 小細(xì)胞肺癌及西醫(yī)治療中的臨證加減

相較于非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌病勢(shì)更加兇險(xiǎn)，預(yù)后更差。小細(xì)胞肺癌生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移較快，對(duì)放、化療極其敏感，一旦發(fā)現(xiàn)通常首選放、化療，故中醫(yī)對(duì)小細(xì)胞肺癌的論述及治療報(bào)道相對(duì)較少[24]。劉懷民教授認(rèn)為，小細(xì)胞肺癌的發(fā)病機(jī)制以癌邪熾盛為主，治療時(shí)當(dāng)“直攻其邪”，增加抗腫瘤藥物的運(yùn)用，清熱解毒類(lèi)的藥物藥量要大，可增加蟲(chóng)類(lèi)藥物如蜈蚣、全蝎、燙水蛭、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、壁虎的運(yùn)用。方選小細(xì)胞肺癌方，藥物組成：貓爪草30 g，炒桃仁10 g，炒雞內(nèi)金30 g，白英30 g，夏枯草30 g，浙貝母15 g，玄參30 g，蜜制苦杏仁10 g，桔梗10 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，蘆根30 g，皂角刺15 g，昆布30 g，海藻30 g，蜈蚣4條，全蝎6 g，喜樹(shù)果30 g。

對(duì)于肺癌治療過(guò)程中不同階段出現(xiàn)的不同癥狀，劉懷民教授認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)充分利用中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行辨證論治，對(duì)西醫(yī)治療進(jìn)行增效減毒，改善西醫(yī)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[25]。如：化療之后，患者多出現(xiàn)脾胃虛弱、氣血兩虛的癥狀，可酌情加黨參、蒼術(shù)、陳皮、半夏、薏苡仁、雞內(nèi)金、焦三仙等；放療之后,患者多出現(xiàn)陰傷毒熱的癥狀,可加大沙參、麥冬、墨旱蓮、女貞子的用量，養(yǎng)陰清熱；咳血不止者,可加大仙鶴草、側(cè)柏葉、白茅根的用量；咯泡沫痰多者,可加瓜蔞、浙貝母；肝腎功能異常導(dǎo)致蛋白不足、電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)的面肢浮腫者,可加茯苓、澤瀉、葶藶子、郁金，利水消腫；白細(xì)胞減少者,可加當(dāng)歸、雞血藤、山萸肉、女貞子；血小板減少者,可加阿膠、鹿角膠、白芍、熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血；治療過(guò)程中出現(xiàn)皮疹、瘙癢等皮膚癥狀者，可加新疆紫草、石膏、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮等，涼血消斑。

4 小 結(jié)

筆者在劉懷民教授治療大量肺癌患者的基礎(chǔ)上，結(jié)合劉懷民教授既往關(guān)于肺癌的臨床研究及其學(xué)術(shù)會(huì)議上的報(bào)告，力求全面、真實(shí)、精確地表達(dá)出劉懷民教授治療肺癌的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)。劉懷民教授認(rèn)為，肺癌病勢(shì)兇險(xiǎn),病情復(fù)雜,預(yù)后較差，病因主要以正虛為基礎(chǔ)，感受外邪而發(fā)病，但是小細(xì)胞肺癌以癌毒為首要致病因素；病理因素為氣虛、陰虛、血瘀、痰結(jié)、濕熱、毒聚，以痰、瘀、熱、毒的相互膠結(jié)為主要病理因素，其中血瘀、痰結(jié)既是病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致新的病理因素產(chǎn)生的原因。在肺癌的辨證論治中，劉懷民教授采用初、中、末分階段論治三原則，注重辨病與辨證相結(jié)合，著眼于整體與局部的統(tǒng)一。肺癌早期，癌毒、邪氣熾盛，但此時(shí)體內(nèi)正氣相對(duì)充足,能夠耐受祛邪攻伐類(lèi)藥物的運(yùn)用，治療主要以祛邪為主，輔以扶正；肺癌中期，正邪力量相對(duì)平衡，是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)刻，邪勝則病進(jìn)，正盛則病退，治療時(shí)既要祛邪又要扶正；肺癌晚期，疾病稽留日久，耗氣傷津，陰陽(yáng)俱虛，此時(shí)機(jī)體已不能耐受祛邪攻伐類(lèi)藥物，雖仍有癌邪，但治療亦應(yīng)以扶正為主,輔以祛邪。對(duì)于肺癌診治的辨證分型，劉懷民教授總體上按照虛證、實(shí)證分為兩大類(lèi)，虛證包括脾虛痰濕證、氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證，實(shí)證包括痰濁阻肺證、氣滯血瘀證。在治療藥物的選擇上，補(bǔ)氣健脾類(lèi)藥物如黃芪、蒼術(shù)、黨參，健脾消食類(lèi)藥物如焦三仙、雞內(nèi)金、麩炒薏苡仁，以及化痰止咳平喘藥物如浙貝母、天花粉、杏仁等，可貫徹于肺癌各證型治療的各個(gè)階段。清熱解毒類(lèi)藥物及攻毒散結(jié)的蟲(chóng)類(lèi)藥物應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、健康情況靈活選擇，并非疾病初期就一定要大劑量攻邪、晚期一定不能選用清熱解毒及攻毒散結(jié)的蟲(chóng)類(lèi)藥物。肺癌患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)亦是劉懷民教授臨證關(guān)注的重點(diǎn)。肺癌患者最易出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，以及血液、皮膚方面的不良反應(yīng)，故臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況隨癥加減。劉懷民教授運(yùn)用整體合參、隨癥加減等各種方法，可達(dá)到提高治療效果、延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量的目的。